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目的:分析局部进展期食管-胃结合部腺癌(Adenocarcinoma of Esophagogastric Junction,AEG)经新辅助放化疗(neoadjuvant chemoradiotherapy,nCRT)或新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy,nCT)后的病理反应、生存情况及安全性,探索两种新辅助治疗模式的疗效差异。方法:纳入自2011年1月至2017年1月,于河北医科大学第四医院进行的前瞻性、非随机新辅助治疗研究的AEG患者156例。其中男性133例(85.3%),女性23例(17.3%),男女比例约为5.8:1;中位年龄62岁(26~79岁),平均年龄61.5岁;SiewertII型86例,III型70例;单纯腺癌119例,其他类型腺癌37例;治疗前cTNM分期II期33例,III期123例。行n CRT者66例,n CT者90例。n CT组患者行XELOX方案(卡培他滨1000mg/m~2,口服,2/日d1~14;奥沙利铂130mg/m~2,静点,d1,每21天)化疗,n CRT组采用放疗同步XELOX方案化疗,放疗采用受累野照射,照射剂量为45Gy/25次。新辅助治疗结束后6~8周,查无手术禁忌者进行手术,术式为经腹入路行食管下段及近端/全胃切除+D2淋巴结清扫术。根治术后6~8周继续行原方案化疗6周期。采用倾向性评分匹配法在nCRT组和n CT组之间进行1:1配对。匹配后男性109例(89.3%),女性13例(10.7%),男女比例约为8.4:1;中位年龄63岁(26~79岁),平均年龄62.1岁;SiewertII型76例、III型46例;单纯腺癌92例,其他类型腺癌30例;依据治疗前临床分期可分为II期35例,III期87例。比较匹配后两组患者的近期疗效、病理特征、预后及安全性等。结果:1.匹配前均衡性检验显示组间病例特征分布构成比不均衡。基线资料不均衡的因素有性别、Siewert分型、病理类型、临床T分期和临床N分期。采用倾向性评分匹配法匹配出122例患者,每组各61例,组间构成比均衡。2.近期疗效:新辅助治疗后影像学疗效评价,nCRT组中疾病稳定(SD)13例(21.3%),部分缓解(PR)48例(78.7%)。n CT组中疾病稳定(SD)17例(27.9%),部分缓解(PR)34例(55.7%),疾病进展(PD)10例(16.4%)。n CRT组疾病控制率、客观有效率分别为100%、78.7%,nCT组疾病控制率、客观有效率分别为83.6%、55.7%,nCRT组中疾病控制率、客观有效率显著高于nCT组,存在显著统计学差异(?~2=10.839,P=0.001;?~2=7.290,P=0.007)。3.病理特征1)R0切除率:nCRT组和nCT组R0切除率分别为91.8%和86.9%(?~2=0.775,P=0.379),组间统计学差异不显著。2)肿瘤退缩分级(TRG):nCRT组TRG 0级、1级、2级、3级分别为10例(16.7%)、19例(31.1%)、27例(45.0%)、5例(8.3%),nCT组TRG 0级、1级、2级、3级分别为1例(1.6%)、4例(6.6%)、26例(42.6%)、30例(49.2%)。TRG 0级患者在n CRT组中比率显著升高(?~2=8.093,P=0.004)。3)病理完全缓解(p CR):pCR定义为术后病理证实瘤床无癌细胞且无淋巴结转移(ypT0N0)。nCRT组达p CR者11例(18.0%),n CT组达pCR者1例(1.6%),nCRT组PCR率显著高于nCT组,统计学差异显著(?~2=9.242,P=0.002)。4)淋巴结转移总体情况:nCRT组有27例发生淋巴结转移,淋巴结转移率为44.3%(27/61)。手术共清扫淋巴结1574枚,平均清扫淋巴结26枚(4~59枚),53例(86.9%)患者清扫淋巴结数目≥15枚,其中76枚淋巴结发生转移,淋巴结转移度为4.8%(76/1574)。nCT组有36例发生淋巴结转移,淋巴结转移率为59.0%(36/61)。手术共清扫淋巴结2100枚,平均清扫淋巴结34枚(8~78枚),56例(91.8%)患者清扫淋巴结数目≥15枚,其中293枚淋巴结发生转移,淋巴结转移度为14.0%(293/2100)。两组比较nCRT组淋巴结转移度显著低于nCT组(?~2=82.895,P=0.000);两组间淋巴结转移率未见统计学差异(?~2=2.659,P=0.103)。5)脉管瘤栓:nCRT组脉管瘤栓发生率为8.2%(5/61),nCT组脉管瘤栓发生率为14.8%(9/61),两组比较无显著统计学差异(?~2=1.291,P=0.256)。6)神经受侵:nCRT组神经受侵发生率为11.5%(7/61),nCT组则为19.7%(12/61),两组比较统计学差异不显著(?~2=1.559,P=0.212)。7)术后降期:对比术前治疗前分期与术后分期,nCRT组中T分期降期比例为44.3%(27/61),显著高于nCT组的21.3%(13/61),(?~2=7.290,P=0.007);n CRT组中N分期降期比例为50.8%(31/61),nCT组为36.1%(22/61),N分期降期比例有下降趋势(?~2=2.702,P=0.100)。4.预后分析截止至末次随访时间,全组患者68例生存,41例肿瘤相关性死亡,7例治疗相关性死亡,6例失访。1)远处转移和局部复发情况:nCRT组远处转移发生率为26.2%(16/61),nCT组则为16.4%(10/61),两组未见明显差异(?~2=1.760,P=0.185)。nCRT组局部区域复发率为14.8%(9/61),显著低于nCT组的34.4%(?~2=6.365,P=0.012)。2)无病生存期(disease-free survival,DFS):nCRT组平均DFS为42.0±3.4个月(95%CI:35.30~48.67),1、3年无病生存率分别为82.9%、55.1%。n CT组平均DFS为49.7±4.3个月(95%CI:41.11~58.24),1、3年无病生存率分别为83.5%、58.6%,未见显著统计学差异(?~2=0.014,P=0.905)。单因素分析显示脉管瘤栓、术后有无淋巴结转移是DFS的影响因素。术后病理证实存在脉管瘤栓的患者1、3年无病生存率分别为72.3%、53.3%,显著低于未发生组的84.9%、61.9%(?~2=4.427,P=0.035);术后淋巴结转移阳性者1、3年无病生存率分别为80.5%、44.3%,显著低于淋巴结转移阴性组的87.8%、70.9%(?~2=9.540,P=0.002)。多因素分析显示术后有无淋巴结转移是DFS的独立影响因素(Wald=8.923,P=0.003)。3)总生存(overall survival,OS):nCRT组平均OS为52.5±3.8个月(95%CI:45.85~63.02),1、3年生存率分别为89.4%、63.8%。nCT组平均OS为54.4±4.3个月(95%CI:45.85~63.02),1、3年生存率分别为86.9%、60.1%。组间统计学差异不显著(?~2=0.237,P=0.627)。单因素分析显示术后有无淋巴结转移是OS的影响因素。术后淋巴结转移阳性者的1、3年生存率分别为85.2%、49.9%,显著低于淋巴结转移阴性的89.5%、64.3%(?~2=6.989,P=0.008)。多因素分析显示术后有无淋巴结转移是OS的独立影响因素(Wald=6.573,P=0.010)。4)亚组生存分析:将全组患者按性别(男/女)、年龄(≤60岁/>60岁)、病理类型(单纯腺癌/其他类型)、淋巴结转移状况(N0/N+)、T分期(T3/T4)等基线资料分组,在各亚组中进行OS和DFS的预后分析。未筛选出对两种治疗方式获益的亚组人群。5.安全性分析1)非血液学毒性反应中以消化道反应最为常见。在nCRT组和nCT组发生率分别为73.7%(45/61)和60.7%(37/61),统计学差异不显著(?~2=2.380,P=0.123)。nCRT组急性放射性食管炎或胃炎发生率为31.1%(19/61),1、2、3级反应分别为13例(21.3%)、4例(6.6%)、2例(3.2%),未见4~5级毒副反应发生;放射性肺炎发生率为9.8%(6/61),其中1级4例(6.6%),2级2例(3.2%),未见3级及以上放射性肺炎。2)血液学毒性反应:nCRT组较n CT组的1~2级白细胞计数下降发生率显著增高(49.2%vs.24.6%,?~2=7.922,P=0.005);≥3级反应的发生率组间差异无显著统计学意义(?~2=0.342,P=0.559)。3)围手术期死亡率及住院时间:nCRT组有2例患者出现围手术期死亡,1例死于呼吸衰竭,1例死于多器官功能障碍综合征(呼吸、肾脏),围手术期死亡率为3.3%;nCT组有1例患者死于感染性休克合并MODS(呼吸、循环、肾脏),围手术期死亡率为1.6%,两组围手术期死亡率统计学差异不显著(?~2=0.342,P=0.559)。nCRT组中位住院天数为16(11~37),nCT组中位住院天数16(12~40),统计学差异不显著(P=0.215)。结论:SiewertⅡ、Ⅲ型局部进展期食管-胃结合部腺癌经新辅助放化疗和新辅助化疗后R0切除率均较高;与新辅助化疗相比,新辅助放化疗更易实现肿瘤降期、提高pCR率,并降低淋巴结转移度和局部复发率,但未显著延长患者总生存和无病生存。新辅助放化疗采用累及野照射患者有较好的耐受性,围手术期死亡率无显著增加,住院时间无明显延长。术后有无淋巴结转移是无病生存和总生存的独立影响因素。