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研究背景与目的:
在支气管水平将两侧肺通气径路分隔开的麻醉技术谓之肺隔离。双腔支气管导管(double-lumen endobronchial tube,DLT)是肺隔离技术的首选器具。用DLT行肺隔离能为胸科手术提供良好的手术视野,确保健肺有效通气和免受患肺分泌物污染。DLT管端位置正确与否直接影响肺隔离过程的安全性和有效性。已有研究显示,患者平卧位时可用动态气道峰压和肺顺应性的监测结果,建立评估DLT管端位置的量化标准。但体位改变可引起DLT管端错位,用平卧位时判断DLT管端位置的量化标准判断改变体位后DLT管端位置,有可能出现DLT管端错位的漏判或误判。
本研究用Datex-Capnomac Ultima-SV型多功能气体监测仪观测左侧卧位时DLT管端位置与吸气峰压及肺顺应性变化的关系,探讨左侧卧位时用吸气峰压和肺顺应性的变化评估左DLT管端位置的量化标准。
资料与方法:
选择拟行右侧胸科手术中青年患者102例,ASA Ⅱ级。心功能Ⅰ级,无气道高反应病史,术前FVC、FEV1、MVV测定值均大于预计值65％。
根据麻醉前测量的胸部X-线后前位平片中锁骨胸骨端水平气管内径值,预先选定Mallinckrodt左DLT。静脉注射丙泊酚、舒芬太尼和罗库溴铵行麻醉诱导,明视下插入预先选定型号的左Mallinckrodt DLT。OLYMPUS纤维支气管镜(FOB)确认DLT管端正确到位后,连接麻醉机行机械间歇正压通气,呼吸频率15次/min,调整潮气量(VT),保持PETCO2 35～40 mmHg;吸入氧气-6％地氟醚维持麻醉。芬兰Datex-Capnomac Ultima-SV型多功能气体监测仪连续监测吸气峰压(Ppeak)、平台压、肺顺应性(Cdyn)、压力-容量环(P-V环)、流速-容量环(F-V环)、潮气量(VT)、分钟通气量(MV)和呼气末二氧化碳分压(PETCO2)。用PM9000型多功能监测仪监测Ⅱ导联心电图、无创血压、脉搏氧饱和度(SpO2)、呼气末氧浓度(ETO2)和地氟醚浓度(ETDes)。用VBM套囊压力计监控DLT气管和支气管套囊压。用丹麦TOF-GUARD肌松监测仪以连续4次刺激(TOF)方式监测拇收肌诱发颤搐反应的T1和TOFr值。按患者体位和通气方式将观测过程分成三个阶段：第一阶段,平卧位管端正位双肺通气15min;第二阶段,左侧卧位行左单肺通气15min后,用FOB检查管端位置,若管端发生过深移位则进行第三阶段观测,否则结束观测；第三阶段,FOB直视下调整DLT管端至正确位置后继续左单肺通气15min。观测期间维持吸入麻醉浓度和通气参数不变；追加罗库溴铵,保持TOF的T1≤3％。套囊压力计监控DLT气管和支气管套囊压力变化,调整套囊注气量,保持气管和支气管套囊压分别为25 cm H2O和20 cm H2O。每阶段观察结束时,记录MAP、HR、SpO2、PETCO2、ETDes、Ppeak、Cdyn、VT、MV和套囊压力监测值,抽取动脉血行血气分析。记录三个观测阶段的DLT插管深度。
用FOB确认DLT管端位置正确的指标：①从DLT支气管管腔窥视,导管端口距左支气管隆突≥1cm,左上、下肺叶支气管开口清晰；②从DLT气管管腔窥视,管口接近右主支气管开口,气管隆突清晰,充气的支气管套囊在左主支气管内。
FOB确认DLT管端位置发生过深移位的指标：从DLT支气管管腔窥视导管端口距左支气管隆突<1cm,或导管端口进入左下肺叶支气管内。
统计学处理：计量资料的统计量用均数士标准差(-x±s)表示。计量资料用t检验和F检验、计数资料用X2检验比较组内和组间差异的显著性,p<0.05为差异有统计学意义。以管端错位者左侧卧位单肺通气时的Ppeak≥平卧位双侧肺通气Ppeak的1.5或1.6倍,Ppeak达到22、24、26、28 cmH2O,Cdyn≤平卧位双侧肺通气的50％作为判定管端错位的截止值(cutoff value),检查所获资料的真阳性结果(TP,即:DLT错位,Ppeak值在截止值之上、Cdyn值在截止值之下);假阳性结果(FP,即:DLT正位,Ppeak值在截止值之上、Cdyn值在截止值之下);真阴性结果(TN,即:DLT正位,Ppeak值在截止值之下、Cdyn值在截止值之上);假阴性结果(FN,即:DLT错位,Ppeak值在截止值之下、Cdyn值在截止值之上)。分析其特异性,即:TN/(TN+FP);敏感性,即:TP/(TP+FN);预计值阳性率,即:TP/(TP+FP)：预计值阴性率,即:TN/(TN+FN);诊断准确性,即:TP+TN/(TP+TN+FP+FN)。
结果:
1、根据第二阶段左侧卧位行左单肺通气15min后FOB检查DLT管端位置的结果,将患者分为管端正位组(82例)和管端错位组(20例),左侧卧位导致DLT管端过深错位的发生率为19.6％。
2、管端正位组与管端错位组的性别比例(男/女：63/19和13/7)、平均年龄(40±14岁和43±13岁)、平均身高(167±9cm和167±11cm)、平均体重(59±11kg和58±10kg)及平均气管测量内径(16.7±2.2mm和16.5±2.5mm)比较均无统计学差异(p>0.05)。
3、所有观测对象观测期间TOF的T1≤3％。
4、管端正位组与管端错位组在第1阶段和第2阶段观测过程中,MAP、HR、ETO2、ETDes、pHa、PaCO2、HCO3-和气管套囊注气量均无明显改变(p>0.05)。
5、管端错位组第2阶段SpO2均值比第1阶段稍低(p<0.05),但只有2例SpO2低于95％(90％和92％);Ppeak的升幅(72.5％↑)是管端正位组(45.8％↑)的1.58倍；MV降幅(10.8％↓)是管端正位组(4.7％↓)的2.3倍；Cdyn降幅(53.5％↓)是管端正位组(36.4％↓)的1.47倍；PETCO2降幅(14.9％↓)是管端正位组(4.0％↓)的3.7倍；PaO2降幅(56.1％↓)是管端正位组(37.5％↓)的1.5倍。管端错位组第2阶段末用FOB观测DLT的管端均已接近左下肺叶支气管开口,插管深度平均增加1.6cm,维持支气管套囊压20cmH2O的注气量比第1阶段减少42.9％。在FOB直视下调整TOF管端位置后再单侧肺通气15min(第3阶段)时,与管端错位组第1阶段比较,Ppeak升幅47.0％,MV、Cdyn、PETCO2和PaO2的降幅分别为3.1％、37.2％、2.4％和40.4％,均已接近管端正位组第2阶段各项监测指标的变化幅度。
6、以管端错位组左侧卧位时单肺通气的Ppeak≥平卧位双侧肺通气Ppeak的1.6倍,Ppeak达到24 cmH2O以及Cdyn≤平卧位双侧肺通气的50％作为判定左侧卧位时DLT管端错位的截止值,特异性为94.1％,预测阳性率为90.0％。
结论:
1、与SpO2的下降幅度和过程比较,吸气峰压的升高和肺顺应性的下降能更敏感的提示左DLT管端过深移位。
2、左侧卧位单肺通气的气道峰压超过平卧位双肺通气时的1.6倍,绝对值超过24cmH2O,肺顺应性≤平卧位双侧肺通气的50％,应高度怀疑左DLT管端发生过深移位。
3、连续监测气道峰压、肺顺应性值和P-V环的变化,能及早发现管端位置异常,及时调整,避免导致气道压力增加、通气不足和低氧血症等不良反应。