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研究背景和目的:手术切除是目前肝细胞肝癌(Hepatocellular carcinoma,HCC)的首选治疗方式,然而术后复发率极高。因此,切除术后复发性HCC的治疗在病程中作用重大,但针对复发患者治疗方法的选择尚无明确标准。二次切除手术被认为是最价值的治疗手段,但适应症较窄,且手术难度较首次手术增加。近年来,经皮射频消融(Radiofrequency ablation,RFA)逐渐被用于治疗术后复发性HCC,并获得了较好的长期疗效。本研究通过对比二次切除手术和经皮RFA治疗复发性HCC的安全性及长期生存率,评估两种治疗方式的疗效,进而指导临床中复发患者治疗方式的选择。材料与方法:2010年01月至2011年12月上海东方肝胆外科医院收治HCC患者共23178例,筛选后416例患者纳入本研究。首次复发接受二次切除手术的267例设为二次手术组,接受经皮RFA治疗的149例设为RFA组。回顾性采集复发患者接受治疗前的临床资料,接受二次切除手术和经皮RFA的治疗资料和术后病理资料,治疗后再复发及治疗情况,术后随访生存数据等。根据患者接受治疗前的临床资料进行倾向性评分1:1配对均衡两组的术前临床基线,比较配对前后切除术后复发性HCC患者接受二次切除手术和经皮RFA治疗后的并发症、复发率、局部肿瘤进展率、无瘤生存率、总体生存率,综合比较两种治疗方法的疗效,并分析预后相关影响因素。结果:全组416例患者;其中二次手术组267例,男性240例,女性27例;平均年龄为52.4±10.9(23~79)岁;复发肿瘤平均数量为1.3±0.6(1~5)枚;平均最大直径3.3±1.7(1.0~12.0)cm;复发距首次手术平均间隔时间44.7±40.7(1.0~247.0)月。RFA组149例,男性128例,女性21例;平均年龄为53.7±11.1(24~81)岁;复发肿瘤平均数量为1.3±0.7(1~4)枚;平均最大直径2.4±1.0(1.0~7.2)cm;复发距首次手术平均间隔时间30.3±30.5(2.0~228.0)月。倾向性评分配对前,二次手术组严重并发症发生率为9.4%(25/267);RFA组严重并发症发生率为4.0%(6/149),RFA组术后严重并发症率较二次手术组低(χ2=3.949,P=0.047)。二次手术组267例患者术后切缘病理检查皆达到R0切除,完整切除率为100%(328/328);5例患者术后2周内出现肝衰死亡,技术成功率98.1%(262/267)。RFA组中141例患者的188枚肿瘤首次RFA治疗后达到完全消融,首次完全消融率·为95.4%(188/197);局部残余的8例患者的9枚肿瘤经补充二次rfa后达到完全消融,技术成功率100%(149/149),比较差异无统计学意义(χ2=2.824,p=0.093)。截至随访结束,二次手术组术后局部肿瘤进展率为8.2%(22/267);rfa组术后局部肿瘤进展率为14.8%(22/149),rfa组术后局部肿瘤进展率较二次手术组高(χ2=4.305,p=0.038)。二次手术组和rfa组术后1、3、5年总体生存率分别为92.9%、69.3%、58.6%和96.0%、74.5%、61.6%,比较差异无统计学意义(χ2=0.792,p=0.374)。二次手术组和rfa组术后1、3、5年无瘤生存率分别为73.7%、51.9%、37.5%和71.1%、44.3%、33.6%,比较差异无统计学意义(χ2=1.788,p=0.181)。亚组分析中,对于术后早期复发患者,二次手术组和rfa组术后1、3、5年总体生存率分别为80.0%、35.0%、27.5%和91.5%、66.0%、50.9%,rfa组术后总体生存率较二次手术组高(χ2=5.292,p=0.021)。二次手术组和rfa组术后1、3、5年无瘤生存率分别为47.4%、34.2%、18.4%和66.0%、44.7%、34.0%,比较差异无统计学意义(χ2=1.799,p=0.180)。对于初次术后晚期复发患者,二次手术组和rfa组术后1、3、5年总体生存率分别为95.2%、75.3%、64.2%和98.0%、78.4%、66.4%,比较差异无统计学意义(χ2=0.545,p=0.460)。二次手术组和rfa组术后1、3、5年无瘤生存率分别为78.1%、54.9%、41.0%和73.5%、44.1%、33.5%,比较差异无统计学意义(χ2=3.246,p=0.072)。以rfa的术前临床资料为基线,对二次手术组进行倾向性评分1:1配对,共配成125对。二次手术组术后严重并发症发生率10.4%(13/125),rfa组术后严重并发症发生率3.2%(4/125),rfa组术后严重并发症率较二次手术组低(χ2=5.112,p=0.024)。二次手术组125例患者术后切缘病理检查皆为r0切除,完整切除率为100%(139/139);3例患者术后2周内出现肝衰死亡,技术成功率97.6%(122/125)。rfa组中121例患者的160枚肿瘤首次rfa治疗后达到完全消融,首次完全消融率为96.3%(160/166),局部残余的4例患者的6枚肿瘤经补充二次rfa后达到完全消融,技术成功率100%(125/125)。两组技术成功率比较差异无统计学意义(χ2=3.306,p=0.081)。二次手术组术后局部肿瘤进展率6.4%(8/125);rfa组术后局部肿瘤进展率14.4%(18/125),rfa组术后局部肿瘤进展率较二次手术组高(χ2=4.293,p=0.038)。二次手术组和rfa组术后1、3、5年总体生存率分别为96.0%、73.6%、64.6%和96.0%、73.6%、61.5%,比较差异无统计学意义(χ2=0.056,p=0.813);二次手术组和RFA组术后1、3、5年无瘤生存率分别为78.9%、57.7%、42.4%和72.0%、44.0%、32.8%,二次手术组术后无瘤生存率较RFA组高(χ2=4.529,P=0.033)。亚组分析中,对于术后早期复发患者,二次手术组和RFA组术后1、3、5年总体生存率分别为85.7%、42.9%、35.7%和92.9%、66.7%、52.2%,RFA组术后总体生存率较二次手术组高(χ2=1.046,P=0.043)。二次手术组和RFA组术后1、3、5年无瘤生存率分别为55.6%、40.7%、25.9%和66.7%、45.2%、35.7%,比较差异无统计学意义(χ2=0.404,P=0.525)。对于初次术后晚期复发患者,二次手术组和RFA组术后1、3、5年总体生存率分别为99.0%、82.5%、73.1%和97.6%、77.1%、66.1%,比较差异无统计学意义(χ2=0.498,P=0.460)。二次手术组和RFA组术后1、3、5年无瘤生存率分别为85.4%、62.5%、47.3%和74.7%、43.4%、31.3%,二次手术组术后无瘤生存率较RFA组高(χ2=7.675,P=0.006)。结论:二次切除手术和RFA均为术后复发性HCC有效的治疗方式。相比二次切除手术,经皮RFA治疗术后复发性HCC的安全性更高,总体生存时间相当,但术后局部复发率高,无瘤生存时间短。对于术后早期复发性HCC,RFA治疗后的总体生存时间较二次手术长,无瘤生存时间相当,RFA可行时可作为首选治疗。对于较大的复发性HCC,二次手术仍应作为首选治疗。