研究背景：鼻咽癌(nasophryngealcarcionma，NPC)是南方常见的恶性肿瘤之一，发病率男性30/10万以上，女性约15/10万，尤以广东省高发。鼻咽癌患者症状出现至死亡的自然生存期平均约18月，放疗后5年平均存活率为50％。对鼻咽癌的治疗以放疗为主，目前普遍认为，肿瘤未控、复发和转移的一个重要原因在于肿瘤及其转移灶内普遍存在对放射性抵抗的乏氧细胞，其等效致死量是富氧细胞的2～3倍。因此，较准确了解鼻咽癌乏氧细胞的特性、乏氧细胞对放疗的抵抗，预测鼻咽癌的放疗效果，评估预后是鼻咽癌治疗中的热点之一。 乏氧细胞的分子生物学特性与氧合细胞有显著不同：乏氧细胞大多处于G0静止期或增殖周期延长，其还原能力、耐药性、抗放射性的增强，一些乏氧细胞对凋亡诱导剂的抵抗也较氧合细胞增加。不仅使肿瘤对放化疗的抗拒性增强，而且使肿瘤更具侵袭性，发生远处转移，在非手术治疗后易复发。乏氧程度越高，肿瘤的恶性程度越高，疗效及预后就差。 鼻咽癌乏氧细胞对化疗药物的耐受和射线抵抗特性是其降低治疗效果重要因素。目前临床上尝试各种新型化疗药物，但大多疗效不理想；分割多次放疗利用肿瘤乏氧－再氧合减少乏氧对放疗抵抗，远期疗效难以确定；乏氧基因疗法尚处于探索阶段。因此，在治疗前，有必要准确评价鼻咽癌患者的个体乏氧情况，制定个体化、最优化的治疗方法，提高近期控制率和近、远期生存率。 目前，临床上对于肿瘤乏氧的检测主要有氧电极直接测定、组织形态学分析、DNA断裂带分析和乏氧标志物的测定。作为“金标准”，氧电极直接测定需要多道多点测定，不能区分坏死和乏氧细胞，并有增加癌细胞转移的风险，对于解剖结构复杂的鼻咽癌，放疗前不适合做此检查。乏氧标志物测定中，核医学的乏氧显像能直观显示肿瘤整体的乏氧情况，将坏死区与乏氧区分开，提供肿瘤不同分区的乏氧情况，有利于制定不同区域的放射剂量。99mTc-HL91乏氧显像在头颈部的图像质量佳，适合鼻咽癌放疗前检查。 目前，对鼻咽癌放疗后影响肿瘤消退因素主要集中在生长类型、T分期、N分期、颅骨破坏数目和原发灶剂量等方面，而较少考虑到生物学方面的影响因素，使得对预后的分析欠完整，准确性降低。99mTc-HL91乏氧显像作为一种SPECT显像剂，临床操作简单，具有无创、可重复、显像质量好优点，能够提供其它常规影像方法不能提供的肿瘤生物学特征的资料，有助于提高预后评价的准确性。并且，放疗前充分了解个体鼻咽癌乏氧情况，有利于早期干预，提高生存率。 研究目的：本研究观察鼻咽癌99mTc-HL91显像的特点，探讨鼻咽癌原发灶及转移淋巴结乏氧程度与放、化疗敏感性的关系；探讨鼻咽癌乏氧程度与局部控制率和远期预后的关系；观察鼻咽癌原发灶及转移淋巴结99mTc-HL91摄取情况；提供99mTc-HL91显像的资料，为临床进一步治疗提供帮助。 材料与方法： 1.病人资料收集2002年12月至2006年1月我院及部分外院经临床确诊的Ⅱ-Ⅳa期鼻咽癌患者34例。所有病例均经病理组织检查或其它影像学检查初次确诊为鼻咽癌，乏氧显像均在开始放疗计划一周内进行。其中男性25例，女性9例，年龄24～69岁，平均48岁。 2.显像剂及剂量显像剂为新鲜配置的99mTc标记的HL91(99mTc-HL91)，剂量为555～740MBq，体积均小于1ml。 3.显像仪器美国GE公司的MillenniumVGwithHawkeye双探头可变角SPECT配备低能通用型准直器。 4.显像方法病人仰卧位检查床上，肘静脉“弹丸”注射显像剂后立即在头颈部行核素断层显像，保持体位不动，15min后进行相同条件的第二次采集，并+CT断层扫描，240min后相同体位行第三次断层采集图像，必要时+CT扫描。 5.影像处理及分析方法将不同时相的核医学图像用OSEM法分别进行重建，产生横断面、冠状面、矢状面三维图像，最后进行SPECT和CT的图像同机融合。 目测分析：由两名有经验医生阅片，进行盲法判定。不一致的进行集体阅片判定。将NPC乏氧情况分为4组：阴性，可疑，阳性，强阳性。 半定量分析：计算鼻咽部位与大脑、颈部肌肉、对侧镜影的放射性计数的比值。若有淋巴结的显像，亦相同处理。 6.随访密切观察病人放疗中的变化，记录放疗剂量为一半时原发灶及淋巴结缩小的程度及放疗结束后两者的情况。3个月后定期随访。 7.统计分析统计分析：采用SPSS11.5软件进行统计分析，显著水平设计为0.05。 结果： 1.鼻咽癌原发灶化疗效果与乏氧显像程度无相关性总体初步化疗效果与T/Mu和T/Ce的相关系数分别为-0.394和-0.510，P值分别是0.145和0.052，无统计学意义。PR组和MR组进行比较，两组均数与组别值呈线形关系，T/Mu和T/Ce的均数MR组高于PR组，呈负相关。 2.放疗中期鼻咽癌原发灶退缩的速度与乏氧程度呈负相关由临床医生根据放疗中期病人鼻咽镜或磁共振(MR)检查结果，用目测的方法将鼻咽癌原发灶退缩情况大致分为三个等级：Ⅰ级：体积无明显变化，＜10％；Ⅱ级：体积轻度减小，范围10～50％左右；Ⅲ级：体积明显减小，≥50％以上。Ⅰ级4个(9.1％)，Ⅱ级9个(27.3％)，Ⅲ级21个(63.6％)，三组T/Mu值分别为1.77±0.02，1.41±0.22，和1.24±0.18；T/Ce值分别4.47±0.34，4.09±0.37，和3.39±0.85。放疗过程中鼻咽癌原发灶退缩程度与乏氧显像T/Mu和T/Ce值存在负相关，Spearman相关系数分别-0.602、-0.643，P值均小于0.01，有统计学意义。 放疗结束4月后随访24人，除一例出现肺、骨转移外，病灶全部得到控制。 放疗1年后随访10人，资料完整8人。6例病灶完全消失或未进展，2例复发(Ⅲ、Ⅳa期)。复发2例的T/Mu、T/Ce分别为1.4、1.27和4.1、3.85。未复发组T/Mu、T/Ce分别为1.30±0.23，3.61±0.84。 3.放疗中期中淋巴结退缩程度与淋巴结乏氧程度无相关性本研究中，只对放疗中期颈部的六组淋巴结进行评估，对于咽旁、咽后等间隙的异常淋巴结在放疗过程中未能方便临床观察，暂不予评价。评价标准根据临床医生对颈部异常肿大的淋巴结的体检结果而定，大致分为三级：Ⅰ级：体积无明显变化，＜10％；Ⅱ级：体积缩小，范围10～50％左右；Ⅲ级：体积明显缩小，≥50％左右。评估退缩程度一般根据临床医生对颈部肿大淋巴结的检查结果分级。Ⅰ级7例(25.0％)，Ⅱ级5例(17.9％)，Ⅲ级16例(57.1％)，三组的LN/Mu值分别为1.54±0.13，1.31±0.19，1.38±0.15；LN/Ce值分别为4.30±0.78，4.02±0.40，3.91±0.67，方差分析总体均数相同，无线形趋势。 4.乏氧显像对鼻咽癌的检测以病理结果或临床诊断为阳性诊断的“金标准”，99mTc-HL91乏氧延迟显像肉眼观察结果，34份资料分为阴性、弱阳性、阳性、强阳性四级。显像阴性4例，对鼻咽癌诊断的敏感性为88.2％，漏诊率为11.8％。阳性病灶的半定量比值T/Mu、T/Ce分别为1.39±0.33，3.80±0.88，阴性比值分别为1.075±0.09，2.80±0.34。4例阴性的MR检查鼻咽未见明确肿物或可疑结节；弱阳性8例，MR图像肿物直径为0.5～1.2cm；阳性9例，强阳性13例。目测阳性肿物横断面直径范围0.96～3.53cm，平均1.62cm；肿物上下侵袭的范围从0.5～4.6cm。乏氧部位平均计数与直径呈正相关，Pearson相关系数0.87，P＜0.01，乏氧部位的半定量比值随病灶范围的增大而增大。 共25例咽旁和颈部发现28枚乏氧显像剂异常浓集的淋巴结，直径1.857±1.419cm，与乏氧程度无明显相关。 5.99mTc-HL91在鼻咽癌中的显像特点肉眼观察两组图像鼻咽部肿块显像剂摄取值较高，4h内，肿瘤病灶对乏氧显像剂的摄取呈浓集－消退趋势，15min乏氧显像已经能够对乏氧病灶作出定位，阳性病灶数与4h时相同，但周围本底和颈部肌肉摄取值也较高，影像清晰度相对差，无法明确勾画乏氧范围。大脑对显像剂的摄取无明显差异。 结论： 1.鼻咽癌99mTc-HL91乏氧延迟显像中，在化疗、放疗过程鼻咽癌的乏氧程度与肿瘤体积退缩的程度负相关，因此99mTc-HL91鼻咽癌乏氧显像可以预先估计其对放疗的敏感程度，有助于在治疗的过程中进行个体化的治疗。 2.大多数鼻咽癌原发灶和部分转移淋巴结对99mTc-HL91特异性摄取，99mTc-HL91乏氧显像对鼻咽癌的诊断及放疗靶区定位有一定价值。