前言: 分娩疼痛被认为是人类所经历的最强疼痛之一，在医学疼痛指数中，产痛仅次于烧灼伤痛而位居第二。1992年美国妇产学院分娩镇痛委员会指出“分娩导致许多妇女剧烈的痛苦，而这种痛楚往往被人们视为‘正常的过程’而忽略，产妇剧烈疼痛的经历理应引起人们对分娩镇痛的重视。”1995年世界卫生组织（WHO）即确定“2015年”“人人享受生殖健康”的全球共同奋斗目标，提出“分娩镇痛，人人有权享受的口号”。大量临床研究发现，分娩时的剧烈疼痛除了有助于产科医师判断产程进展程度的优点外对母婴无任何益处，其所产生的一系列的病理及生理变化可导致产妇焦虑、恐惧、不合作、氧耗增加、过度通气、心动过速、血压升高等现象；也可导致胎儿氧合减少而出现酸中毒。由于惧怕剧烈的产痛，许多产妇常常要求选择剖宫产手术作为首选的分娩方式，且在我国初产妇较多的情况下，必然导致不必要剖宫产率的上升。据说有的医院剖宫产率已达90％以上，而在欧美发达国家中的剖宫产率仅为10-20％，这与他们广泛应用分娩镇痛技术密不可分。 随着国内外医学的发展和人民生活水平的提高，孕妇对分娩提出了更高的要求，除了确保母婴的安全，还要求无痛。分娩镇痛的方法很多，非药物性镇痛（针刺、电刺激、水疗、音乐等）、局部麻醉（宫颈旁、阴部神经阻滞等）、区域麻醉（椎管内麻醉）、全身麻醉等。其中只有椎管内阻滞方能达到真正意义的全程镇痛或无痛，其它各种方法只能是部分时间，某种程度上的缓解疼痛，无法满足产妇的全部要求。目前国内外学者都在致力于分娩镇痛的研究，根据Cochrane06年的研究结果表明，椎管内镇痛是当前最好的分娩镇痛方法，而自控硬膜外镇痛（patient controlled epidural analgesia，PCEA）被认为是目前最接近理想状态的分娩镇痛方法而推广应用。其优点为①对母婴影响小；②易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需求；③避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动；④产妇清醒，可参与生产过程；⑤必要时可满足手术的需要。且随着临床上低浓度的罗哌卡因（中枢和心脏的毒性低、具有明显的感觉和运动神经阻滞分离）及小剂量的芬太尼（提高了痛阈、且对胎心、新生儿呼吸均无影响）两药的混合应用，既发挥协同作用，缩短起效时间，增加镇痛效果，又降低各自的药量，减少不良反应的发生。 PCEA最大程度上实现了个体化，提高了镇痛的成功率和产妇的满意度。但有关镇痛实施时机目前看法尚不一致。国内在潜伏期镇痛方面的研究尚报道极少，仅有对国外相关研究的一些引用和总结，缺乏针对我国孕产妇潜伏期镇痛的前瞻性、随机、双盲、对照研究。且此方法对产程和分娩结局是否有影响仍存有争议，常可见到结果相反的报道。一般认为过早使用会导致产程延长，剖宫产率增高，缩宫素使用率增加等。也有研究认为，宫颈扩张早期使用并不延长产程，不增加剖宫产率和缩宫素的使用。基于此本文就不同时机PCEA用于分娩镇痛对产程及分娩结局的影响进行了一个前瞻性、随机、对照研究。 目的: 1．开展不同时机PCEA的临床研究，分析其对产程的影响。 2．通过计算产前产后HB的差值，分析其对产后出血的影响。 3．通过催产素使用率的计算，分析其对宫缩的影响。 4．通过分娩方式（顺产、器械助产、剖宫产）的比较，分析其对分娩方式的影响。 5．通过新生儿Apgar评分的比较，分析其对新生儿的影响。 6．镇痛效果的比较。 方法: 1．研究对象：2008年1月～2008年6月间，在南京军区总医院产科待产孕妇，主动要求分娩镇痛者，经过产妇及家属签字同意，单胎头位足月（孕周37～41+6周），无母体妊娠合并症，骨盆外测量正常，排除巨大儿、胎儿生长受限（FGR），估计无明显头盆不称；胎膜早破<24小时；无麻醉禁忌症；总例数180例。按照入院的时间将180例产妇从1开始到180编号，从随机数字表中依次取三位数作为一个随机数录于编号下，然后将全部随机数从小到大编序号（数据相同的按先后顺序编序号），规定序号1-45为A组，序号46-90为B组，序号91-135为C组，序号136-180为D组。A组（全程镇痛组n=45）：临产开始镇痛，在宫口开全后持续镇痛。B组（n=45）：临产开始镇痛，在宫口开全后停止镇痛。C组（n=45）：宫口开3-5cm（包括3cm）时镇痛，在宫口开全后持续镇痛。D组（n=45）：宫口开3-5am（包括3cm）时镇痛，在宫口开全后停止镇痛，4组均行PCEA。 2．实验方法产妇入院后常规行血常规检测，记录产前HB值。产妇入待产室以后，测量产妇的血压（BP）、心率（HR）、胎心率、宫缩强度，开通上肢静脉输液通道。产妇取左侧卧位，在L2～3或L3～4间隙行硬膜外穿刺，向头端置管，改平卧位。检查无误入血管后向硬膜外腔首次推注0．8％的利多卡因5ml作为试验剂量，待麻醉平面稳定在T10～S5时连接镇痛泵（泵内药物为0．125％罗哌卡因+0．002％芬太尼+生理盐水至100ml），设定模式为首剂量5ml，持续量5ml/h，自控量5ml，锁定时间15分钟。产后24小时左右再次行血常规检测。3．观察记录第一、二产程、催产素使用情况、分娩方式、产后出血（产前产后HB差值）、新生儿Apgar评分及镇痛效果等。（注：临产的标志为规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或30秒以上，间隙5-6分钟，并伴随进行性宫颈管消失，宫口扩张和胎先露部下降，用强镇静药物不能抑制。）4．资料采用SPSS13．0统计软件进行分析。 结果: 所有病人的数据收集在产妇出院前完成。一共有168例完成本次研究。其余12例有6例因为产后胎儿体重大于4000克被剔除，有3例因为镇痛效果差重复置管被剔除，另外有3例因为置管困难，置管后病人宫口近开全被剔除。 1．四组一般情况比较： 四组产妇年龄（28．05±2．59、28．55±2．82、28．16±2．37、28．13±2．51）；孕周（39．63周±3．49天、39．43周±3．52天、39．30周±3．51天、39．37周±3．17天）；新生儿体重（3395±350．48克、3412±313．01克、3439±333．37克、3453±304．96克）经统计学分析，差异均无统计学意义（P>0．05）。 2．PCEA对分娩过程的影响： 2．1 对产程的影响： 临产开始镇痛组（A组、B组）与活跃期开始镇痛组（C组、D组）相比第一产程520．30±120．81、503．93±141．82VS619．88±167．34、638．13±141．11分钟，经统计分析，临产开始镇痛组第一产程短于活跃期开始镇痛组（P<0．05）；四组第二产程时间68．19±18．74、61．12±23．39、69．33±18．68、60．60±21．82分钟，比较均无显著差异（P=0．108）。但第二产程时间绝对值上还是有区别的，镇痛情况下第二产程时间相对较长。 2．2 对产程中催产素使用率的影响： 根据宫缩间隔大于5分钟，持续时间小于30秒，同时宫口扩张或胎头下降无进展持续1小时以上，为应用催产素使用指征，第二产程持续镇痛组（A组、C组）与第二产程停止镇痛组（B组、D组）催产素使用率30/43（69．8％）、29/43（67．4％）VS19/42（45．2％）、18/40（45．0％），经统计分析，第二产程持续镇痛组催产素使用率大于第二产程停止镇痛组（P=0．023）。即说明第二产程持续镇痛增加催产素的使用率。 3．PCEA对分娩结局的影响： 3．1 对分娩方式的影响： 四组剖宫产率5/43（11．6％）、6/42（14．3％）、5/43（11．6％）、4/40（10．0％）。经统计分析，无统计学意义（P=0．946）。 3．2 对产后出血量的影响： 四组产后出血（即产前产后HB差值）10．09±7．98g、9．90±9．07g、10．63±10．52g、10．53±10．03g。经统计分析，无统计学意义（P=0．982）。即全产程镇痛不增加产后出血量。 3．3 对新生儿窒息率（即Apgar评分≤7）的影响： 第二产程持续镇痛组（A组、C组）与第二产程停止镇痛组（B组、D组）比较新生儿窒息率6/86（7．0％）VS5/82（6．1％）。经统计分析，无统计学意义（P=0．818）。 3．4 对镇痛效果的影响： 镇痛效果有统计学意义（P<0．05），全程镇痛组（A组）镇痛效果最佳。 结论: 1．全程PCEA可以缩短第一产程，对第二产程无明显影响，但镇痛情况下第二产程时间相对较长。 2．第二产程持续镇痛增加催产素的使用率。 3．不同时机PCEA对产后出血无明显影响。 4．不同时机PCEA对分娩方式无明显影响。 5．不同时机PCEA对新生儿窒息率无明显影响，即说明PCEA是一个安全的分娩镇痛方法。 6．全程镇痛得到满意的镇痛效果，不影响分娩结局。