研究背景寻求有效、简便、经济的方法来改善健康状况，提高人类的身体素质始终是卫生工作者不懈追求的目标。通过促进体力活动来提高健康状态已被各界广泛关注。孕期作为妇女一生中的特殊阶段，其健康状态影响到母子两代人。已有的研究表明，孕期体力活动对胎儿生长发育、孕期增重、妊娠合并症、孕产妇的精神健康、产后恢复甚至母亲与子代的长远健康等存在着广泛的影响。但孕期的体力活动对于妊娠结局的影响，国际上的研究结论还不一致，值得人们继续探究。在我国，由于孕期体力活动测量的困难性和缺乏基础数据等原因，相关研究在我国一直未得到发展。相对于国际研究进展，我国在孕期体力活动方面的研究基本未起步，相对滞后，影响了日常孕产保健服务的质量。因此本研究致力于探索我国孕期体力活动适宜的监测工具，并首次系统地分析我国孕期体力活动对妊娠结局及婴儿生长发育的影响；同时观察胰岛素基因多态性对胎儿与婴儿生长发育的影响，分析其与孕期体力活动的交互作用。通过本研究，希望能为孕产保健体力活动指导开发适宜工具、探索临床监测指导孕期体力活动的应用方法，并为将来进一步的研究提供基础。研究目的本研究的总目的是采用大样本人群调查和实验室遗传多态性分析的方法，探索适合于我国孕妇的孕期体力活动监测工具；分析孕期体力活动对妊娠结局及婴儿生长发育的影响；观察生物学因子(胰岛素基因多态性)与胎儿、婴儿生长发育的关系及其与孕期体力活动的交互作用；为孕产保健体力活动指导开发适宜工具、探索临床监测指导的应用方法并提供未来研究的基础。研究内容1、寻找并建立符合中国社会背景的体力活动量表，在中国孕妇人群中对体力活动量表作重测信度研究，评价体力活动量表的信度。分别以体力活动日记和记步器为金标准在孕妇人群中作效度研究，评价体力活动量表在中国孕妇中的效度。2、描述孕妇体力活动的基本状况，分析孕期各强度、各类别体力活动的持续时间、能量消耗，及体力活动总能量消耗的现状。3、分析在控制了孕期膳食能量摄入因素后，孕期体力活动对妊娠结局如孕期增重、新生儿出生体重相关指标、分娩方式等的影响，以及孕期体力活动与婴儿期生长发育水平的关系。4、探索科学、便捷的孕期体力活动的临床监测指导方法。5、测定胎儿胰岛素基因多态性和脐血清胰岛素水平。分析胎儿胰岛素基因多态性、脐血胰岛素水平与新生儿出生体重之间的相互关系。分析胎儿脐带胰岛素基因多态性对婴儿期生长发育的影响。研究孕期体力活动、胎儿胰岛素基因多态性对出生体重及婴儿生长发育的交互作用。研究方法采用流行病学的队列研究设计，结合现场调查与实验室检测分析两大手段，进行大样本人群研究。在孕期建立孕妇队列，同步使用体力活动量表和记步器收集孕期体力活动情况。量表的信度和效度评价在队列进行的随机抽取的孕妇中进行，孕妇需在孕中期或孕晚期填写孕期体力活动量表，并同时填写体力活动日记和佩戴记步器4天，在相隔2周之内再次填写体力活动量表4天。根据孕期记步器的步数记录，按一定的标准将孕妇分为体力活动活跃程度不同的组：静坐组、低活跃组、较活跃组和活跃组，跟踪随访至分娩，收集分娩结局资料和实验室检测标本，继续随访新生儿至1岁，收集1岁内的生长发育资料。分析孕期体力活动对妊娠结局及婴儿生长发育的影响；分析胰岛素基因多态性对胎儿、婴儿生长发育的影响。研究采用结构式问卷、量表、客观仪器、实验室检测等方法收集定量资料，并与半结构式定性访谈相结合。统计分析方法主要包括多重线性回归(Multiple linear regression)、非条件两分类Logistic回归(Binary logistic regression)及混合线性模型等(Mixed linear regression)。主要研究结果2005年11月至2008年11月共收集有效的孕期体力活动和妊娠结局资料共866人，完成婴儿期的随访695例。一、孕期体力活动量表的信度和效度研究结果106名研究对象参加了体力活动量表信度和效度的研究。前后两次重测信度的研究中，量表总的体力活动能量消耗组内相关系数为0.87。各强度和总的体力活动的信度都达到了好至极好。以体力活动量表总量评价的标准效度相对于记步器为0.45，同时效度相对于体力活动日记为0.75，均有统计学意义。二、孕期体力活动现状按体力活动量表记录的资料，孕期平均的体力活动能量消耗值为32.30Met~*hours。孕妇无论是在孕中期还是孕晚期，90％以上的时间是在静息(量表中A、B级)和轻度(量表中C、D)体力活动中度过的，在静息和轻度体力活动上消耗的能量占所有能量消耗的80％以上。孕晚期花费在静息活动的时间和能量消耗较孕中期要增多，而在轻度、中度体力活动(量表中E级及以上)上花费的时间和能量消耗均下降，差异有统计学意义。整个孕期无人从事重度体力活动。有4人孕期未从事任何中度及以上体力活动。记步器显示的孕期平均走路步数为7117步。定性分析显示孕妇在孕期的体力活动量较孕前普遍减少；孕妇和围产保健服务提供者对孕期体力活动均持支持和鼓励的态度。三、孕期体力活动对妊娠结局和婴儿生长发育的影响(一)孕期体力活动量对妊娠结局的影响按记步器显示的走路步数将研究对象分为体力活动量不同的4组：静坐组、低活跃组、较活跃组和活跃组。孕期的体力活动量对早产均未显示有影响。孕期的体力活动活跃组，与静坐组相比，孕期增重要减少。与静坐组相比，孕中期为体力活动活跃组，其新生儿出生体重、胎儿生长率和胎龄别出生体重Z值均减小；孕晚期和孕期平均的体力活动为较活跃和活跃组，与静坐组相比，其新生儿上述三指标值均降低。孕中期和孕期平均的体力活动状态为活跃者，与静坐组相比，其新生儿出生重量指数降低；孕晚期为较活跃和活跃者，与静坐组相比，新生儿出生重量指数下降。没有发现孕期体力活动量对小于胎龄儿发生率的影响。孕中期的体力活动量对大于胎龄儿的发生率没有影响；孕晚期体力活动为较活跃和活跃者，与静坐者相比，大于胎龄儿的发生率下降；孕期平均为体力活动活跃者，分娩大于胎龄儿的可能性是静坐组的0.31倍(95％CI：0.15～0.62)。没有发现孕期体力活动量对低出生体重儿发生率的影响。未发现孕中期的体力活动量对巨大儿的发生有影响；孕晚期和孕期平均的体力活动状态为较活跃和活跃者，相对于静坐组，巨大儿的发生率下降；孕期平均的体力活动状态为较活跃和活跃者，巨大儿的发生率分别是静坐组的0.38倍(95％CI：0.18～0.80)和0.19倍(95％CI：0.06～0.59)。孕中期，较活跃组、活跃组与静坐组相比，剖宫产率和社会因素剖产率均下降；孕晚期和孕期平均的体力活动低活跃组、较活跃组、活跃者，与静坐组相比，剖宫产率、社会因素剖产率均降低；从孕期平均的体力活动量状态来看，低活跃组、较活跃组和活跃组，剖宫产率分别是静坐组的0.60倍(95％CI：0.36～0.99)、0.30倍(95％CI：0.18～0.50)和0.23倍(95％CI：0.13～0.41)。低活跃组、较活跃组和活跃组，社会因素剖产率分别是静坐组的0.57倍(95％CI：0.34～0.95)、0.32倍(95％CI：0.19～0.55)和0.20倍(95％CI：0.11～0.38)。没有发现孕期体力活动量对产程的影响。未发现孕期体力活动量对新生儿出生APGAR评分的影响。(二)孕期中度体力活动对妊娠结局的影响按体力活动量表的记录资料，以中度体力活动能量消耗的四分位数为切点，将研究对象分为中度体力活动能量消耗从低至高的4组：Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组、Ⅳ组。孕期中度体力活动能量消耗对早产均未显示有影响。孕期中度的体力活动能耗Ⅳ组，与Ⅰ组相比，孕期增重减少。孕中期、孕晚期为Ⅲ、Ⅳ组，与Ⅰ组相比，新生儿出生体重降低；孕期平均的中度体力活动为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组，与Ⅰ组相比，新生儿出生体重下降。孕中期和孕期平均的中度体力活动状态为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组，与Ⅰ组相比，胎儿生长率、胎龄别出生体重Z值、新生儿出生重量指数降低；孕晚期为中度体力活动Ⅲ、Ⅳ组，与Ⅰ组相比，胎儿生长率、胎龄别出生体重Z值、新生儿出生重量指数减小。没有发现孕期中度体力活动能量消耗对小于胎龄儿发生率的影响。孕中期的中度体力活动为Ⅳ组者，其大于胎龄儿的发生率与Ⅰ组相比有所降低；孕晚期为Ⅲ、Ⅳ组，与Ⅰ组相比，大于胎龄儿的发生率下降；孕期平均的中度体力活动能耗为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组，分娩大于胎龄儿的可能性是Ⅰ组的0.55倍(95％CI：0.35～0.86)、0.50倍(95％CI：0.32～0.79)和0.37倍(95％CI：0.23～0.60)。没有发现孕期中度体力活动能量消耗对低出生体重儿发生率的影响。孕中期的中度体力活动Ⅳ组，其巨大儿的发生率较Ⅰ组相比有所降低；孕晚期为中度体力活动Ⅲ、Ⅳ组，相对于Ⅰ组，巨大儿的发生率下降；孕期平均的中度体力活动能耗为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组，巨大儿的发生率分别是Ⅰ组的0.52 (95％CI：0.27～1.00)、0.48(95％CI：0.25～0.93)和0.38倍(95％CI：0.19～0.77)。孕中期，Ⅲ、Ⅳ组剖宫产率、社会因素剖产率，与Ⅰ组相比均降低；孕晚期，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组剖宫产率、社会因素剖产率，与Ⅰ组相比均下降；孕期平均的中度体力活动能耗Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ组，剖宫产率分别是Ⅰ组的0.53倍(95％CI：0.33～0.85)、0.43倍(95％CI：0.27～0.68)、0.28倍(95％CI：0.18～0.44)；社会因素剖产率与分别是Ⅰ组的0.53倍(95％CI：0.32～0.86)、0.43倍(95％CI：0.27～0.70)、0.27倍(95％CI：0.17～0.43)。没有发现孕期中度体力活动能量消耗对产程有影响。未显示孕期中度体力活动能耗对新生儿出生APGAR评分有影响。(三)孕期体力活动量对婴儿生长发育的影响866名研究对象所分娩的活产新生儿中，共收集到婴儿期生长发育资料695名。孕中期为体力活动活跃者，其子代婴儿期体重、BMI值较静坐组降低；孕晚期为较活跃者、活跃者，与静坐组相比，其子代婴儿期体重、头围和BMI值均降低；孕期平均为较活跃、活跃者，与静坐组相比，子代婴儿期的体重、身高、头围值都降低，孕期平均的体力活动状态为活跃者，与静坐组相比，子代婴儿期的BMI值降低。四、孕期体力活动临床监测指导应用方法的探索1、定性研究结果显示孕妇对体力活动指导有较强的需求，书本、网络和亲友建议是孕妇体力活动知识的主要来源，面向服务提供者的孕期体力活动知识渠道非常有限；体力活动加强了有自然分娩意愿者对顺产的信心，也可能因而增加了自然分娩的成功率；孕妇和围产保健工作者均认为体力活动量表和记步器是监测体力活动的方便而有效工具，可以应用于日常保健工作中。2、考虑了孕期体力活动的巨大儿预测值Y，ROC曲线下面积为0.846，有着较好的灵敏度(0.83)和特异度(0.77)，可以作为临床进行巨大儿筛检的有效、简便、经济的有效指标。3、孕期平均的每天走路步数分别达到5000步，即可使妊娠结局产生受益的影响，如降低剖宫产率；若达到7500步，则可使较多的妊娠结局得到改善，如新生儿出生体重降低、巨大儿发生率下降、剖宫产率下降。孕期平均的中度体力活动(量表中E级)达到1.1小时，即可使较多的妊娠结局产生有益的影响，如新生儿出生体重降低、巨大儿发生率下降、剖宫产率下降。如果中度活动强度增大，则活动时间可缩短。4、孕期体力活动分析软件可使围产保健工作者更快速、有效地提供孕期体力活动监测指导服务。五、胰岛素基因多态性对胎儿及婴儿生长发育的影响在本研究人群中，胎儿胰岛素重复可变序列(INS VNTR)基因型Ⅰ／Ⅰ、Ⅰ／Ⅲ、Ⅲ／Ⅲ的频率分别为91.13％、8.70％、0.17％，基因型分布符合Hardyweinberg群体基因遗传平衡；Ⅰ、Ⅲ等位基因的频率分别为95％和5％。研究结果提示INS VNTR在不同人种中的分布存在差异。本研究没有发现胰岛素基因(INS VNTR)的多态性对出生大小、婴儿生长发育的影响，亦未发现孕期体力活动和INS VNTR基因型对出生体重和婴儿生长发育的交互作用。结论1、体力活动量表在本研究人群中具有较好的信度和效度，可在我国用于监测和评价与本研究人相似的孕妇体力活动。2、孕妇每天以从事轻度及以下的体力活动为主，随着孕期的进展，体力活动的活跃性明显下降。3、没有发现孕期体力活动对妊娠结局的负面影响，相反，发现孕期体力活动在营养条件普遍较好的条件下，可以使孕期增重、新生儿出生体重等相关指标值减小，减少大于胎龄儿、巨大儿发生率，降低剖宫产率。提示加强孕期体力活动可以使我国目前妊娠结局的状况得到改善。此外，孕期体力活动对婴儿阶段的生长发育仍有着一定的后续作用。孕期体力活动对母亲和子代的健康影响不可忽视。4、孕妇对围产期体力活动指导服务存在需求，应该开发及寻求相关的适宜技术开展孕期体力活动指导。本研究中所探索的巨大儿预测方法、孕期体力活动建议量和孕期体力活动分析软件可以在日常工作中进行尝试。5、在中国大陆人群中，INS VNTRⅢ等位基因频率和Ⅲ／Ⅲ基因型分布频率很低，本研究未发现INS VNTR基因多态性对胎儿及婴儿期生长发育的影响，期间的关系还需进一步的研究来阐述。