研究背景恶性肝门部胆道梗阻(Malignant Hilar Biliary Strictures,MHBS)是胆道梗阻的一种常见类型,病因包括原发肝门部胆管癌,肝门周围癌肿如肝细胞癌、胆囊癌局部浸润压迫和肺癌、乳腺癌、胃肠道腺癌等恶性肿瘤肝门部淋巴结转移。其中只有约40%的肝门部胆管癌患者可以行根治性手术,而大多数MHBS患者的最主要治疗方式是在胆道引流的基础上行姑息性抗肿瘤治疗。由于许多肝门部恶性肿瘤都具有沿胆管向肝内浸润生长的趋势,可造成左右肝管及肝内胆管分支互不交通,关于此种类型梗阻是否需要行双支甚至多支引流仍存在争议。第一部分:单双支引流治疗MHBS近期疗效的对比研究目的:对比分析单双支经皮经肝胆道引流(PTBD)对Ⅱ～Ⅳ型MHBS近期减黄疗效的影响。材料与方法:回顾性分析南方医院2002年1月至2008年5月间接受PTBD治疗的Ⅱ～Ⅳ型MHBS患者79例。男47例,女32例。年龄32～86岁,平均64.1±11.8岁。术前常规行CT或MRI检查以判断肝内胆管扩张程度、肿瘤侵犯肝实质的情况及左右肝叶比例。对所有患者分别行单支(A组)或双支引流(B组)。单支引流穿刺时需避开萎缩或肝实质被肿瘤广泛侵犯的肝叶,双支引流包括单侧双支引流,双侧引流及单侧外引流管跨越二级肝内胆管间的梗阻部位引流互不交通的两组肝内胆管3种。操作过程导丝如能通过梗阻狭窄部,即置入内外引流管于十二指肠内行内外引流或置入金属支架行内引流。否则,只先行外引流,待浓缩胆汁排出及胆管炎性水肿减轻后再将导丝送入十二指肠,更换为内外引流或内引流。置入金属支架时同时置入导管以保留穿刺通道,待1周左右造影复查示支架扩张良好、显示造影剂通过顺畅后拔出导管。参考Bismuth-Corlette对恶性肝门部梗阻的分型方法对本组恶性肝门部梗阻患者进行分型。胆管不交通的判断标准为:造影时被隔离的肝内胆管不显影或被隔离的胆管可见显影但不能被引流。所有患者均在引流1周后复查胆道造影以明确引流区域胆管回缩情况、引流管是否通畅及有无移位。在排除引流管移位及不通的基础上,以术后1周内血清总胆红素下降30%且随访观察皮肤黄疸逐渐减轻者为显效,术前无黄疸者以术后黄疸不增高为显效,达不到上述标准为不显效。分别对A、B两组患者的性别、年龄、梗阻分型、肝脏各叶比例、肿瘤类型、采用的引流方法(分为外引流、内引流和内外引流)、术前TBIL值、术前肝功能Child评分及围手术期胆道感染发生情况进行均衡性检验。按照梗阻分型将79例病患分为Ⅱ型和Ⅲ～Ⅳ型两组,以分型为分层因素,采用分层资料的卡方检验比较单双支引流对Ⅱ～Ⅳ型MHBS近期减黄疗效的影响。结果:79例患者中采用单支引流(A组)38例,男22例,女16例,年龄38～82岁,平均64.4±11.9岁。双支引流(B组)41例,男25例,女16例,年龄32～86岁,平均63.4±11.7岁。A组中胆管癌34例,肝癌1例,胆囊癌3例。B组中胆管癌34例,肝癌1例,胆囊癌1例,肝门淋巴结转移5例。参照Bismuth-Corlette恶性肝门部梗阻分型,A组中Ⅱ型、Ⅲa型、Ⅲb型、Ⅳ型梗阻患者分别为22例、4例、8例、4例,B组分别为21例、1例、11例、8例。CT或MRI显示A组中14例、B组中10例存在肝左叶萎缩。A组中外引流8例、内外引流20例、内引流10例,B组中分别为9例、18例和14例,B组中左右双侧引流35例,右侧双支引流3例,右侧外引流管跨越二级肝内胆管间的梗阻部位引流互不交通的两组肝内胆管3例。A组术前TBIL为16.6～634.5mmol/L,平均262.4±158.7 mmol/L,B组术前TBIL为51.0～548.0 mmol/L,平均236.8±116.6 mmol/L。A组中有18例发生围手术期胆道感染,B组中为21例。所有患者均经术后1周造影复查排除了引流管移位及引流不畅,根据术后近期减黄疗效评价标准,术后显效59例(73.8%),不显效20例(26.2%)。在不显效患者中,15例TBIL呈持续下降趋势,但下降缓慢,1周下降值小于30%。3例引流后1周TBIL较引流前升高。2例虽然引流后1周TBIL下降大于30%,但1周后随访TBIL呈上升趋势。2例Ⅲa型梗阻单支引流不显效,行双支引流仍然不显效。1例Ⅲa型梗阻单侧引流不显效,换12F引流管后显效。对A、B两组患者进行均衡性检验,结果示两组患者在性别(χ~2=0.078,P=0.780)、年龄(t=0.239,P=0.812)、梗阻分型(χ~2=0.354,P=0.552)、肝脏各叶比例(χ~2=1.446,P=0.229)、肿瘤类型(χ~2=0.705,P=0.401)、引流方法(χ~2=0.718,P=0.698)、术前TBIL值(t=0.822,P=0.414)、术前肝功能Child评分(t=0.287,P=0.755)及围手术期胆道感染(χ~2=0.117,P=0.732)方面均无显著性差异。以梗阻分型为分层因素(分Ⅱ型及Ⅲ～Ⅳ型),分别比较单双支引流治疗MHBS的近期减黄疗效均无显著性差异,P值分别为0.069和0.722。分层OR值(优势比)分别为5.429和1.364,其95%可信区间分别为0.995～29.606和0.316～5.892,均包含1。不同分型间OR值无显著差异(χ~2=1.498,P=0.221)。在剔除分型因素对近期减黄引流疗效的影响后,单双支引流治疗Ⅱ～Ⅳ型MHBS的近期减黄疗效仍然无显著性差异(χ~2=3.136,P=0.074)。结论:Ⅱ～Ⅳ型MHBS的PTBD近期减黄疗效与单双支引流方式无关。第二部分MHBS单双支引流术后胆道感染并发症的对比研究目的:分析单双支胆道引流及梗阻分型与Ⅱ～Ⅳ型MHBS行PTBD术后胆道感染并发症的关系,并探讨抗感染治疗方法。材料和方法:观察前述79例PTBD治疗术后胆道感染并发症的发生情况,除外胆道出血和穿刺活检所致胆道感染者,对剩余病例分析单双支引流与术后胆道感染并发症的关系。胆道感染的判断标准为:反复出现寒战、高热或体温不升,T≥38.5℃或≤36℃,白细胞计数(WBC)≥10×10~9/L或中性粒细胞百分数(NEU%)≥75%,胆汁细菌培养阳性,不存在胆道外感染病灶。PTBD术后胆道感染并发症的判断标准为:1、术前无胆道感染,术后出现胆道感染,且引流24h后仍存在。2、术前有胆道感染,术后症状加重,复查血常规WBC或NEU%进行性增高。分别对单支引流(A组)和双支引流(B组)患者的性别、年龄、梗阻分型、肿瘤类型及采用的引流方法(分为外引流、内引流和内外引流)、术前肝功能Child评分及术前胆道感染进行均衡性检验。根据不同肝门梗阻Bismuth-Corlette分型将患者分为Ⅱ型与Ⅲ/Ⅳ型两组,以分型为分层因素,采用分层资料的卡方检验比较单双支引流治疗Ⅱ～Ⅳ型MHBS术后胆道感染并发症的发生率。采用四格表资料的卡方检验比较MHBS不同分型术后胆道感染并发症的发生率。对所有术后胆道感染患者行细菌培养及药敏试验,分析常见胆道感染病原菌及经验抗感染治疗方法。结果:本组引流后胆道感染病例中4例并发胆道出血,1例行胆道穿刺活检,不纳为本组研究对象。剩余74例患者中共发生术后胆道感染并发症22例(22/74,29.7%),其中Ⅱ型梗阻8例(8/42,19%),Ⅲ/Ⅳ梗阻14例(14/32,43.8%)。A组13例(13/36,36.1%),B组9例(9/38,23.7%)。18例术前有胆道感染的患者中,12例经引流及术后抗感染治疗后症状缓解(12/16,67%),6例加重(6/18,33%)。56例术前无胆道感染患者中16例术后发生胆道感染(16/56,28.6%)。对A、B两组患者进行均衡性检验,结果示两组患者在性别(χ~2=0.037,P=0.848)、年龄(t=0.206,P=0.838)、梗阻分型(χ~2=0.542,P=0.462)、肿瘤类型(χ~2=0.781,P=0.377)、引流方法(χ~2=0.731,P=0.694)、术前肝功能Child评分(t=0.112,P=0.911)及术前胆道感染(χ~2=0.168,P=0.682)方面均无显著性差异。统计学处理显示,Ⅱ型与Ⅲ～Ⅳ型梗阻分型间术后胆道感染并发症发生率有显著性差异(χ~2=5.305,P=0.021)。对于不同的梗阻分型,A、B两组术后胆道感染并发症的发生率均无显著性差异(Ⅱ型P值为0.7,Ⅲ～Ⅳ型χ~2=1.814,P=0.178)。分层OR值分别为0.6、0.375,95%可信区间分别为0.123～2.917和0.089～1.587,均包含1。并且分层间OR值比较无显著性差异(χ~2=0.186,P=0.667)。剔除分型因素影响后,单双支引流治疗Ⅱ～Ⅳ型MHBS引流术后胆道感染并发症的发生率无显著性差异(χ~2=2.028,P=0.154)。胆道感染病原菌以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌及粪肠球菌最为常见,革兰阴性菌对头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、亚胺培南、美罗培南耐药相对较低,革兰阳性菌对头孢哌酮/舒巴坦、呋喃妥因、替考拉宁、万古霉素等药物的耐药率均较低。所有患者通过抗感染治疗5～10天后均未再发胆道感染,无30天内死亡病例。结论:Ⅱ～Ⅳ型MHBS行PTBD术后胆道感染并发症的发生率与梗阻分型有关,而与单双支引流方式无关。选择敏感抗生素可有效治疗术后胆道感染并发症。