研究背景随着骨科医生对损伤控制理论的认识加深和高级生命支持(ACLS)的熟练应用,骨盆骨折作为多发伤及严重创伤的一种类型,其救治得到有效提升。一方面,从损伤控制外科(DCS)到损伤控制骨科(DCO),体现了理论的进步,高级生命支持的具体应用,液体复苏、骨盆容积控制、外固定、有限内固定、纱布填塞、血管栓塞技术,减少了骨盆骨折早期死亡率,从抑制全身炎症反应综合征到减少多器官功能障碍综合征发生,减少了骨盆骨折晚期死亡率。院前急救水平的提高,抢救流程的规范应用,使得骨盆骨折患者死亡率大大降低。患者有效渡过休克关、创伤应激关,得以存活。另一方面,由于大量患者存活,同时由于对骨盆骨折分型,特别是对不稳定骨盆骨折认识的不足,治疗方法不恰当、不规范,使得陈旧性骨盆骨折患者人数增多,骨盆骨折不愈合及畸形愈合的形态多样,手术复杂程度较前增加,给骨科医生带来巨大挑战,因此,陈旧性骨盆骨折的治疗,特别是骨盆骨折不愈合及畸形愈合的治疗成为当前的治疗热点、难点。同时,相关文献较少,目前缺乏明确的陈旧性骨盆骨折治疗临床路径,需要对其进行系统的研究,对有效治疗方法进行总结提炼,从而形成相对完善的治疗理念和操作规范。同时,我们发现,骨科医生对损伤控制理论认识存在偏差也是陈旧性骨盆骨折病例大量出现的重要原因。陈旧性骨盆骨折符合陈旧性骨折的一般规律,泛指时间超过3周的骨盆骨折,但也存在特殊性。陈旧性骨折的自然转归往往呈现骨折的不愈合、延期愈合和畸形愈合,由于骨盆区存在大量的松质骨,骨折时间超过6周,一般表现为不愈合和畸形愈合。其根本原因在于骨盆的不稳定。因此,严重及时间较长的陈旧性骨盆骨折的治疗主要体现为不愈合和畸形愈合的治疗,陈旧性骨盆骨折不愈合手术以切开复位、固定为主,畸形愈合手术以截骨复位、固定为主,最终目的是通过缓解疼痛、纠正步态,改善生活质量。尽管处理骨折畸形愈合的理想方法是首先复制原始骨折情况,再复位、固定,但对于骨盆骨折而言,往往不太可能。骨盆后环骨折,尤其是伴有骶骨骨折和骶髂关节损伤的垂直不稳定骨折,形成复杂的畸形愈合。骨性痕迹的丢失和神经血管结构的错位使得原位截骨困难和危险。在某些病例中,复位几乎不可能。髂骨截骨对于某些特定类型的骨盆骨折畸形愈合病例而言,是一种有效的外科治疗方法。尽管髂骨截骨通常不是骨科医生处理骨盆骨折畸形愈合的第一选择,但在选择的病例中它有效地解决了下肢不等长问题。本研究第一部分通过回顾性研究,分析得出陈旧性骨盆骨折的真正成因。第二部分采用回顾性研究的方法,评价髂骨截骨术治疗陈旧性骨盆骨折的应用指征及临床疗效。二部分研究更详细摘要如下:第一部分陈旧性骨盆骨折的成因研究目的通过对42例陈旧性骨盆骨折患者进行回顾性研究,找到陈旧性骨盆骨折的真正成因,从而减少陈旧性骨盆骨折的形成,减少致残率。方法选取山东大学附属省立医院及济南市人民医院2011年7月至2018年7月共有42例陈旧性骨盆骨折手术患者,符合纳入排除标准入选本研究。其中男26例,女16例;平均年龄42.14岁(18-53岁)。创伤严重评分(ISS)为30-68分,平均46分。回顾性研究,分析致伤原因、骨折分型、初始治疗措施是否恰当、受伤到骨折终极手术的时间、形成陈旧性骨盆骨折后的手术方式等资料。结果受伤至终极手术时间为22天-365天,平均138天。受伤原因包括高处坠落伤13例,交通事故伤26例,砸伤3例。伴随损伤有颅脑外伤20例,多发肋骨骨折、肺挫伤、血气胸23例,腹部损伤14例,尿道损伤8例、阴道损伤4例。开放性骨盆骨折10例,闭合性骨盆骨折32例。骨盆骨折Tile分型,A型0例,B型0例,C1.1型11例,C1.2型14例,C2型10例,C3型8例。初始治疗措施:前环外固定架20例。治疗方案与骨盆骨折方案背离,给予非手术治疗5例,其中股骨髁上牵引4例,骨盆悬吊1例。对治疗措施认识不到位,给予非手术治疗7例。当时条件不允许进行终极手术,给予行非手术治疗10例。根据受伤时间、合并损伤治疗情况、骨折分型、骨盆骨折愈合情况、患者主观要求等综合判断,对形成的陈旧性骨盆骨折采取不同的手术治疗方式。具体手术方式,从简到繁,包括切开复位内固定术、外固定架或股骨髁上牵引配合下切开复位内固定、髂骨截骨并内固定手术。结论1、对于初始状态为不稳定骨折的患者,不推荐非手术治疗,伴有垂直不稳定的骨盆骨折不推荐骨盆外固定架作为终极治疗手段。2、损伤控制理论不等于不治疗,不等于消极治疗,损伤控制理论的实质在于要求外科医生要有全局观念,同时要有动态观念,能够前瞻性地预判患者转归,以最微创的或最有利的方法,处理复合伤患者的复杂的病理生理问题。从而抑制全身炎症反应综合征,减少多器官功能障碍综合征发生,减少不稳定骨盆骨折死亡率和致残率。3、陈旧性骨盆骨折的真正成因为(1)多发伤及开放性骨盆骨折的患者无法在短时间(3周内)进行有效的固定手术,形成陈旧性骨盆骨折。(2)其他部位的治疗方法与骨盆骨折治疗方法相背离,出现骨盆骨折的治疗延误,导致陈旧性骨盆骨折发生。可避免的成因(1)不恰当的保守治疗和外固定架治疗。(2)骨科医师对损伤控制理论认识不准确。4、对于陈旧性骨盆骨折患者,缩短受伤到骨折终极手术的时间,尽早采取手术治疗,手术方式相对简单,手术创伤小、风险低,预后好。第二部分髂骨截骨治疗陈旧性骨盆骨折目的评价髂骨截骨术治疗陈旧性骨盆骨折的应用指征及临床疗效。方法本研究采用回顾性研究方法,2006年1月至2014年1月共有13例陈旧性骨盆骨折手术患者符合纳入排除标准入选本研究,根据术前有无进行3D打印,分为常规组和3D打印组,其中常规组8例,3D打印组5例。男9例,女4例;年龄22-55岁,平均40.22岁。受伤原因:高处坠落伤3例,交通事故伤10例。骨盆骨折按Tile分型,C1.1型3例,C1.2型4例,C2型4例,C3型2例。合并髋臼骨折2例。伴随损伤有颅脑损伤7例,多发肋骨骨折、肺挫伤、血气胸5例,腹部损伤2例,尿道损伤2例。13例患者从脐测量到内踝,均存在不同程度的肢体短缩,短缩长度为3.2-5.2厘米,平均3.9厘米。表现为反常步态、跋行和坐位不平衡。3例患者诉背部骨盆区疼痛,需服用日常止痛药物治疗。受伤至终极手术时间为3.5-12个月,平均9.75个月。术前3D打印组除常规应用X线、CT及三维重建、CTA检查外,获取同等大小、体积的3D打印模型,进行截骨方案设计和模拟手术。常规组采用SP入路,3D打印组采用髂腹股沟入路,2例合并髋臼骨折者联合应用K-L入路,进行髂骨截骨、植骨、双钢板或螺钉内固定治疗。分别观察记录常规组和3D打印组的手术时间、术中失血量、术中透视次数、肢体延长长度、住院天数,进行统计学分析。同时记录随访及术后并发症情况。结果常规组平均手术时间262.5±65.41分钟,平均术中失血量2225±1003.92毫升,平均术中透视次数13.5±4.0次,平均肢体延长长度2.87±0.26厘米,平均住院天数23.12±7.41天。3D打印组平均手术时间189.2±29.76分钟,平均术中失血量为1200±254.95毫升,平均术中透视次数9.2±1.92次,平均肢体延长长度3.02±0.25厘米,平均住院天数为14.4±3.5天。两组患者的平均手术时间、平均术中失血量、平均术中透视次数、平均住院天数之间存在差异,p<0.05,其差异具有统计学意义。3D打印组的平均手术时间、术中失血量、透视次数少于常规组。两组患者的平均肢体延长长度差异无统计学意义。对于延长肢体长度而言,3D打印组与常规组相比,无明显优势。全部病例随访23.25月(12-36月)后,发现所有髂骨植骨块愈合,未发现截骨间隙和内固定失败的情况。3例患者术前后侧骨盆区域疼痛患者中2人改善。8例下腰部疼痛患者疼痛缓解。最后随访结果:步态正常8例,轻度跛行,不需要扶拐3例,长时间站立和行走时需要扶拐2例。重返工作岗位5例患者,改变工作岗位,从事轻体力劳动6例,胜任日常生活,但不能从事工作和体力活动2例。治疗结果:非常满意4例,满意8例,不满意1例。Majeed评分,优2例,良10例,可1例。术后并发症情况:术后无感染发生。2例患者发生软组织愈合延迟,到3-4周才闭合。2例患者诉刀口及大腿前外侧麻木及感觉过敏。1例患者发生左大腿深静脉血栓形成,放置滤器,预防血栓脱落,防止肺栓塞发生。未发生坐骨神经损伤及血管损伤。结论髂骨截骨手术,采取在骨盆的安全区域进行截骨,避免原位截骨,可以纠正由于骨盆骨折畸形愈合导致的下肢不等长和坐位不平衡,部分纠正骨盆垂直畸形,手术风险相对较小,安全性高。是本术式的优势所在。由于手术不涉及后环,不能纠正后方的旋转畸形,当患者具有顽固的后背部疼痛或后环不稳定时,不能应用此方法。这是本术式的局限性。对于陈旧性骨盆骨折的治疗,术式多样,术前应谨慎掌握手术适应症,选择手术治疗方案时宜个体化,由于手术的难度高及风险较大,应详细进行术前规划,必要时进行3D打印计算机辅助手术,同时手术存在明显的学习曲线,需要规范培训的治疗团队配合完成。我们用髂骨截骨的方法成功纠正了骨盆骨折畸形愈合并发症,为陈旧性骨盆骨折患者提供的一个治疗选择。