目的：在糖尿病家庭/社区/医院三级无缝化管理体系中动态观察桂林市2型糖尿病患者的血糖、血脂和血压的变化，为2型糖尿病患者达到《中国2型糖尿病防治指南（2010年）》的控制标准提供经验。方法：依托桂林市当地的医疗体系，建立以健康教育为主体的家庭-社区-医院三级无缝化管理模式，即在三级医院内分泌科的指导下，联合社区卫生中心医护人员，建立T2DM教育管理团队，共同对社区糖尿病患者进行健康教育和管理；以医院为指导，由社区卫生中心依据《糖尿病病情分层管理表》（见附录表1）对患者病情分诊，需转诊至医院的由社区填写《转诊卡》进行转诊，出院后由医院转诊回社区继续管理；建立三级互相联系管理网络，通过QQ和电话使家庭、社区与医院互相联系,定期给患者进行体检，然后对体检结果进行病情评估，每个季度由社区对患者随访；桂林市卫生局负责组织、指导和协调研究工作，给予政策、人力和财力支持。对桂林市叠彩和南门社区的2型糖尿病患者进行21月的糖尿病三级无缝化管理，通过健康教育、集中授课、定期复查、电话随访和集体活动等方式管理2型糖尿病患者。在不同时期观察各患者的血糖、血脂和血压的动态变化。结果：患者空腹血糖（Fasting Plasma Glucose，FPG）先降低，后升高，再逐渐降低；餐后2小时血葡萄糖(2hour Plasma Glucose，2hPG)参与管理后逐渐降低；糖化血红蛋白（HemoglobinA1c，HbA1c）先逐渐降低，后逐渐升高；甘油三酯（Triacylglycerol，TG）虽有起伏，但逐渐降低；低密度脂蛋白（Low Density Lipoprotein，LDL）在6月和12月较高，波动较大；高密度脂蛋白（High Density Lipoprotein，HDL）逐渐降低，后稍有回升；收缩压（Systolic Blood Pressure，SBP）和舒张压（Diastolic Blood Pressure，DBP)明显降低，处于较低水平波动。结论：餐后血糖控制较空腹血糖和糖化血红蛋白改善明显，糖化血红蛋白管理后6个月改善较明显，后逐渐升高，提示血糖的长期管理还需要加强，鼓励患者加强自我血糖管理(Self Management of Blood Glucose，SMBG)，提高患者血糖控制的平稳，达到《中国2型糖尿病防治指南（2010年）》的控制标准。血脂控制不佳，除与糖尿病脂代谢异常相关外，还与本地居民喜欢高脂饮食的习惯有关，尤其在节假日摄入高热量食物较多引起。我们可以加强糖尿病患者血脂的教育，引导患者合理使用调脂药物，改善患者的血脂谱。血压管理后明显改善。但是血压的达标率也只有约50%，在管理中还应该加强控制血压的教育，鼓励患者多运动，控制高盐饮食，对一直控制不理想者服用药物提高达标率。