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研究背景和目的在麻醉过程中,用肌松药使声带完全松弛是气管插管的重要条件。拔管时喉部肌群的神经肌肉传导功能恢复常态有利于气道保护。临床上监测、评估肌松药作用强度和时程最传统和最常使用的方法是诱发拇内收肌颤搐反应,但喉部肌群对非去极化肌松药的敏感性与拇内收肌不同。因此有必要直接监测喉部肌群的诱发颤搐反应。既往用单套囊法测定喉内收肌诱发颤搐反应时,套囊内压的变化间接反映喉内收肌收缩强度,测定过程稳定性欠佳。本文探讨用双套囊法监测喉内收肌诱发颤搐反应的可行性。资料与方法选择拟行全麻择期手术成年女性患者20例,ASAⅠ～Ⅱ级,年龄20~50岁,心肺功能基本正常,术前一周内未使用过影响神经-肌肉传导功能的药物,无影响神经肌肉传导功能的病变以及电解质与酸碱失衡,术前无发热。插管条件评估(Mallampatis试验)1~2级。麻醉前30min肌肉注射咪达唑仑0.05mg/kg和阿托品0.01mg/kg。手术室温度控制在24~26℃。病人进入手术室后取平卧位,于左肘部开放静脉通道,输注乳酸林格溶液,速度10ml·kg-1·h-1。用迈瑞PM9000监测仪无创监测右上臂收缩压(SBP)、平均动脉压(MAP)和舒张压(DBP),监测Ⅱ导联心电图、心率(HR)和脉搏氧饱和度(SpO2)。待各项监测指标平稳后,行静脉诱导。ALARIS注药泵静脉靶控输注丙泊酚,设定血浆靶浓度5μg/ml,待丙泊酚效应室浓度达到5μg/ml时,缓慢注射舒芬太尼0.4μg/kg。患者入睡后行面罩辅助呼吸。喉镜明视下对咽喉区喷射2%利多卡因行局部黏膜表面麻醉,1min后行气管内插管,接麻醉机行机械间歇正压通气,保持PETCO2 35～40 mmHg。维持丙泊酚效应室浓度5μg/ml,间断追加舒芬太尼0.1μg/kg。记录麻醉诱导前、后及肌松药效应监测期间的MAP、HR及SpO2测定值。麻醉诱导后插入双套囊气管导管,用纤维支气管镜调整管端位置距气管隆突2～3cm,并使测压套囊的中1/3骑跨在声门裂处。充胀气管封闭套囊,行机械通气;测压套囊充气管用三通开关连接泰盟科技PT-100已定标的压力传感器,用于套囊内压力测定。喉内收肌监测表面电极负极贴于甲状软骨切迹上缘,正极贴于胸骨角或前额上。经三通开关向测压套囊充气,用泰盟科技BL-420S生物机能实验仪测定测压套囊内压力,使囊内基础压力稳定在10～20mmHg。用TOF Guard肌松监测仪,以超强刺激电流、频率2Hz、波宽0.2ms、每组刺激间隔12s的连续4次刺激法(TOF),经表面电极透皮刺激喉返神经。拇内收肌监测左上肢外展30°并固定在托板上。刺激电极粘贴在前臂近腕尺神经体表投影处,加速度测定探头固定在拇指掌侧末端,体表温度测定探头粘贴在大鱼际皮肤处。用TOF Guard肌松监测仪透皮刺激腕部尺神经并记录拇内收肌诱发颤搐反应。麻醉维持期两台TOF Guard肌松监测仪同步刺激喉返神经和尺神经,分别记录给予肌松药前喉内收肌和拇内收肌诱发颤搐反应的基础值。喉内收肌监测时,设定T1基础值的颤搐高度为100%,计算监测期间T1颤搐高度的相对值,即:监测期间T1颤搐高度的相对值(%)=监测期间T1颤搐高度/T1基础值颤搐高度×100%。气管插管后,当各项监测指标稳定5 min时,经三通开关5 s静脉推注罗库溴铵0.3mg/kg。记录给予罗库溴铵后喉内收肌和拇内收肌诱发颤搐反应的抑制时程和恢复过程,包括:显效时间、起效时间、T1达到最大抑制程度(Tmax.)、T1恢复到基础值25%、50%、75%、90%和95%的时间以及TOFr=0.75的时间。当T1恢复到基础值100%及TOFr恢复到0.75时结束观测。记录观测期间的皮温测定值。用SPSS10.0软件包进行数据处理。计量资料的统计量用均数±标准差(x_±s)表示。用t检验和方差分析比较观测期间血压、心率、皮温测定值与基础值的差异,以及给予罗库溴铵前后喉内收肌和拇内收肌诱发颤搐反应监测结果差异的显著性,P<0.05为差异有统计学意义。结果本文患者平均年龄34.5±8.8岁、身高159.7±5.4 cm、体重52.4±7.4 kg、体重指数20.5±2.3kg/m2。给予罗库溴铵前、Tmax.时以及TOFr = 0.75时大鱼际平均皮温分别为33.3±1.0℃、33.2±1.0℃和33.1±1.0℃,无明显差异(P>0.05)。给予罗库溴铵后5min内各例患者MAP和HR的波动幅度小于5%。给予罗库溴铵0.3mg/kg后,喉内收肌的显效时间(35.3±7.3)s比拇内收肌(39.8±12.2)s短(P<0.05),起效时间(3.3±0.8)min亦比拇内收肌(4.3±1.5)min快(P< 0.01),喉内收肌的Tmax.(73.3%±10.6%)明显低于拇内收肌的Tmax.(95.7%±3.7%)(P<0.01)。喉内收肌T1恢复到基础值50%[(12.3±5.4)min]、75%[(21.3±5.3)min]和TOFr0.75[(21.5±6.2)min]的时间均明显比拇内收肌短[(20.4±4.1)min、(26.0±5.3)min和(27.7±7.5)min](P<0.01),喉内收肌T1恢复到基础值90%的时间(25.5±7.0)min亦比拇内收肌(31.5±7.2)min快(P<0.05)。结论中青年女性患者给予罗库溴铵0.3mg/kg后,喉内收肌最大阻滞程度比拇内收肌低,喉内收肌的肌松起效时间以及肌松效应消除时间均比拇内收肌快。双套囊测压法监测喉内收肌诱发颤搐反应过程安全,所得数据稳定,结果可靠,用于监测喉内收肌诱发颤搐反应是可行的。