论文部分内容阅读
目的:在对肋骨解剖学分区基础上,对每个区域内所涉及的肌肉和支配肌肉的神经、营养肌肉的血管进行测量,针对每个区域设计不同的切口,避开重要的神经和血管,从而最大程度的减轻手术带来的副损伤。方法:选取8具成年尸体标本（男4、女4）,观察标本大体形态、肋间肌及肋间血管神经走行,以肩胛骨、肋骨和肋软骨交界处将肋骨分为五个区,Ⅰ区:肋软骨区;Ⅱ区:肩胛区;Ⅲ区:肩胛前区;Ⅳ区:肩胛下区;Ⅴ区:脊柱旁区。通过对其中4具尸体标本进行大体层次解剖,观察各区域内所涉及肌肉的起止点及其走行特点;观测各区域内重要的血管、神经走行特点。找一骨性参照物,测量血管和神经距参照物的距离和自身的外径,以及重要解剖结构与肋骨的相互关系,确定安全的手术切口范围。在另外4具尸体标本上进行手术切口及手术入路的设计,确定术中需剥离肌肉的范围,确定术中所涉及重要血管和神经的范围,使设计的手术入路对肌肉的损伤最小及能避开重要的血管和神经。结果:（1）Ⅰ区切口采取距胸骨缘外侧20mm以上的纵行切口。（2）Ⅱ区采取沿肩胛骨后下方的大S切口。（3）Ⅲ区切口采取沿胸大肌外侧缘做弧形切口。（4）Ⅳ区切口采取在腋前线和肩胛下角垂直线之间做纵行切口或弧形切口。（5）Ⅴ区为脊柱旁区,再细分为上脊柱旁区和下脊柱旁区。上脊柱旁区采取以脊柱旁线和肩胛骨脊柱缘的中心做纵行切口;下脊柱旁区骨折端若靠近肩胛下角垂直线,可采取靠近肩胛下角垂直线的平行切口,若靠近脊柱旁线,可采取距脊柱旁线约10厘米的纵行切口。结论:（1）本研究在己有的肋骨外科学和影像学分区研究基础上,根据解剖学研究,将肋骨分为五个区,Ⅰ区:肋软骨区;Ⅱ区:肩胛区;Ⅲ区:肩胛前区;Ⅳ区:肩胛下区;Ⅴ区:脊柱旁区。（2）通过解剖实验,本研究发现:Ⅰ区内所涉及的肌肉有胸大肌、腹直肌、肋间外肌、肋间内肌、肋间最内肌、肋横肌、肋下肌;Ⅱ区内涉及肩胛胸壁关节、前锯肌、背阔肌止点部、肋间外肌、肋间内肌;Ⅲ区内涉及胸大肌、胸小肌、肋间外肌、肋间内肌;Ⅳ区内涉及前锯肌、背阔肌、腹外斜肌、肋间外肌、肋间内肌;Ⅴ区内涉及斜方肌、背阔肌、菱形肌、上后锯肌、下后锯肌、竖脊肌、肋间外肌、肋间内肌、肋间最内肌。（3）本研究根据肋骨的解剖学分区设计不同的手术切口:Ⅰ区采取距胸骨缘外侧20mm以上的纵行切口;Ⅱ区采取沿肩胛骨后下方的大S切口;Ⅲ区采取沿胸大肌外侧缘的弧形切口;Ⅴ区采取在腋前线和肩胛下角垂直线之间的纵行或弧形切口;Ⅴ区采取沿骨折线的纵行切口。第二部分:肋骨骨折外科治疗的前瞻性研究目的:根据切口设计的研究结果,对肋骨骨折患者进行手术治疗,就肋骨骨折的手术治疗与保守治疗的疗效进行对比,以期为肋骨骨折的临床治疗提供依据。方法:收集2009年1月～2010年7月河北联合大学附属骨科医院连续入院的肋骨骨折患者。根据入选标准及排除标准共纳入患者117例,随机分为钢板组和保守组,其中钢板组61例,保守组56例。观察两组病人7天内动脉血氧分压（PaO2）、动脉血氧饱和度（SaO2）和疼痛程度的变化。记录两组患者从入院到开始下床自主活动时间,住院时间,骨折愈合时间,恢复原工作时间。对钢板组和保守组患者出院后每周都进行随访观察,截止到出院后3个月,进行X线检查,查看骨愈合情况和内固定物固定情况。结果:（1）将两组患者在性别、年龄、肋骨骨折侧别及解剖分区等方面进行比较,差异无统计学意义,具有可比性。（2）入院时两组PaO2和SaO2比较差异无统计学意义;入院后不同时间点两组PaO2和SaO2与入院时比较均逐渐升高,且钢板组比保守组升高明显,差异有统计学意义（P<0.05）。入院时两组患者在休息及咳嗽时的疼痛评分最高,两组比较P>0.05,无显著性差异;入院后24小时即术后10小时左右,钢板组患者因手术切口疼痛导致与保守组疼痛程度相比下降不明显,比较差异无统计学意义;入院后两组患者第48、72及168小时休息及咳嗽时的疼痛评分均比入院时逐渐下降,且钢板组下降较显著, P<0.05。强制性呼吸时两组患者各时间点的VAS评分均比安静时高。钢板组从入院到开始下床自主活动时间、住院时间、骨折愈合时间、恢复原工作时间均比保守组短,经统计学检验P<0.05,有显著性差异。（3）钢板组61例病例和保守组56例病例均获随访,钢板组患者骨折愈合时间平均为8.05±0.96周,出院后每周都进行随访观察,截止到出院后3个月,动态胸片观察示肋骨接合部固定良好,未发现骨接合端移位,无透明带形成,内固定物牢固,无折断、松动、滑移、脱落等内固定失败现象发生,无1例出现胸壁畸形。结论:（1）本研究发现:钢板组和保守组在入院后各时间点的PaO2和SaO2比较、休息及咳嗽状态下的VAS比较及各治疗时间的比较方面上,肋骨骨折手术治疗与保守治疗的疗效相比均有显著性差异。（2）本研究根据骨折的解剖学分区采用不同的手术切口和手术体位:Ⅰ区取仰卧位,切口为距胸骨缘外侧20mm以上的纵行切口;Ⅱ区取健侧卧位,切口为沿肩胛骨后下方大S切口;Ⅲ区取仰卧位,切口为沿胸大肌外侧缘弧形切口;Ⅳ区取健侧卧位,切口为在腋前线和肩胛下角垂直线之间的纵行或弧形切口;Ⅴ区取俯卧位,切口为沿骨折线的纵行切口。因此本研究认为手术治疗更有利于患者的康复和减少并发症的发生,术后患者功能恢复良好,患者满意度提高,值得在临床上推广。