第一部分不同房室间期对左心功能的影响背景:长期以来人们认为,对于窦房结功能正常的房室传导阻滞患者,应用双腔起搏方式,不但可以保持房室顺序收缩的功能,而且可以发挥窦房结对起搏频率的调节作用,是一种理想的生理性起搏。通常情况下,心房电极置于右心耳,心室电极置于右室心尖部。研究表明,右室心尖部起搏时,由于起搏刺激通过异位的、非特异性普通心肌细胞以较慢的传导速度进行扩布,故右心腔起搏将导致左心腔机械收缩的起始时间发生延迟,这会引起左心系统电生理和血流动力学方面的问题。尤其对于房室传导阻滞的患者而言,如果房室延迟（AVD）程控不合理,会对患者的血流动力学及生活质量等各个方面造成不利影响。而程控合适的AVD,可减少这种不良作用。因此,心室起搏时,如何设置最佳的AVD,以达到最佳的血流动力学效应,显得尤为重要。由于房室传导阻滞患者的起搏方式多为心房感知、心室起搏,因此本研究的AVD指感知的AVD（SAV）。目的:本研究利用超声多普勒及组织多普勒技术,以及常规12导联心电图,比较不同方法所测得的最适AV间期的差异:通过测量左室充盈时间（LVFT）,主动脉前向血流速度时间积分(VTI_AO),心肌做功指数（MPI）、主动脉射血前时间（APEI）、肺动脉射血前时间（PPEI）、左、右心室侧壁收缩达峰时间（Ts）之差等参数的变化,评价不同房室间期对心脏功能及左右心室同步性的影响。方法:1.共入选31例三度房室传导阻滞患者（平均年龄58±14岁）,其中男性11例,女性20例,出院前进行程控。2.将SAV间期由70ms-170ms递增,每次递增20ms,分别测量LVFT、主动脉VTI、MPI,将LVFT、VTI最大及MPI最小时的SAV确定为最适SAV。比较不同方法所测SAV的差异。当SAV由70ms递增时,比较最适SAV间期与SAV为150ms（出厂值）时MPI的变化。3.将SAV程控为200ms,做12导联心电图,测量自身P波结束至起搏的ORS波峰或波谷的时间间期,定为T值,利用公式最适SAV间期=程控SAV间期+100ms-T,计算得出最适SAV值,并比较最适SAV与150ms时MPI的差异。4.比较由MPI所得的最适SAV与150ms时左、右心室侧壁的收缩达峰时间之差。结果:SAV优化后与优化前比较,左房内径、左室舒张末内径、射血分数等差异未达到统计学显著性。不同方法所得的最适SAV值不同。VTI_AO最大、FT最长、MPI最小时的SAV分别为（118±27ms、87.7±17.3ms和80±9.8ms）。以MPI最小时的SAV与SAV150ms比较,MPI有明显下降（0.53±0.18 vs 0.78±0.21,p＜0.01）。由MPI所得的最适SAV与150ms比较,左、右心室收缩达峰时间之差明显降低（88.3±23.4ms vs 109.6±28.9ms,P＜0.01）。ECG方法所得的最适SAV为89±15.6ms,与SAV150ms比较MPI亦明显降低（0.59±0.18 vs 0.78±0.21,p＜0.01）。结论:不同方法所得的最适SAV不同,当MPI最小时所得的SAV,兼顾了舒张及收缩功能,对患者最为适合。MPI最小时的SAV与优化前比较,左右心室收缩同步性明显改善。由12导联心电图所得的最适SAV,与150ms比较,MPI明显降低,心功能指标改善,不失为一种简便易行的方法。第二部分右心室流出道起搏的临床研究背景:研究表明,右室心尖部（right ventricular apex,RVA）起搏常常会导致心室收缩和舒张异常、心室腔内的血液分流、隐匿性左房室不同步、双室同步丧失、左室收缩功能受损等危害,并且增加房颤发生率及死亡率。因此,常规的RVA起搏并不是理想的起搏部位。右心室流出道（right ventricularoutflow tract,RVOT）起搏时,左、右心室间和心室内激动传导更同步,对心室收缩同步性和心功能损害小,因此,应更优于RVA起搏。特别对于Ⅲ°房室传导阻滞的患者,由于完全依赖心室起搏,要降低RVA起搏对患者的不良影响,RVOT起搏是一个更理想的选择。目的:本研究利用超声多普勒及组织多普勒技术,预先用第一部分的方法优化SAV,优化后比较RVA与RVOT起搏对左、右心室间和心室内同步性的差别;利用超声多普勒与组织多普勒技术比较不同起搏部位室间隔与左室侧壁心肌收缩达峰时间的差异,评价不同起搏部位对左心功能的影响。方法:1.共入选45例三度房室传导阻滞患者,其中男性16例,女性29例。RVA组31例,RVOT组14例,出院前进行程控。2.将SAV间期由70ms-170ms递增,每次递增20ms,分别行超声心动图检查,测定MPI,将MPI最小时的SAV确定为最适SAV。比较不同起搏部位所测SAV的差异。3.以主动脉、肺动脉射血前时间之差-室间延迟（IVD）为室间收缩不同步指标。比较不同起搏部位IVD的差异。4.应用组织多普勒同步图（TSI）技术分别测量左室侧壁与室间隔基底部及左、右心室侧壁基底部心肌收缩达峰时间,二者之差代表室内及室间不同步。比较不同起搏部位△Ts的差异。结果:1.RVA与RVOT起搏时MPI最小时的AV间期分别为（80±9.8ms vs92±18ms,P＜0.01）,差异有统计学意义。2.RVA组和RVOT组起搏的IVD分别46.7±14.6ms vs 30.6±10.2ms,P＜0.01),差异有统计学意义。3.RVA组与RVOT组左室侧壁与室间隔基底部收缩达峰时间差分别为（89.5±25.7ms vs 27.9±10.5ms,P＜0.001）,左、右心室侧壁基底部收缩达峰时间之差分别为（88.3±23.4ms vs 29.5±16.7ms,P＜0.001）,差异有统计学意义。结论:与RVA起搏比较,RVOT起搏对心室收缩同步性影响较小,分析其效果与RVOT起搏部位有关。第三部分心房起搏对心室起搏的影响背景:临床上病态窦房结综合症（Sick Sinus Syndrome,SSS）和房室阻滞是植入起搏器最常见的病因。由于心房导线置于右心耳,心房起搏会导致心房激动时间的延迟,左房激动要比窦性心律时延迟大约20-70ms,因此实际的心房激动至心室激动的时间要短于程控的AV间期。这就造成心房起搏与心房感知时比较心室起搏比例增加,因此,要减少心室起搏比例,还应考虑心房起搏的影响。目的:1.观察心房起搏（AP）和心房感知（AS）时自身房室传导时间,明确心房起搏对自身房室传导时间的影响。2.通过MedtroniC Kappa700起搏器,研究心房起搏对心室起搏比例的影响,进一步优化起搏参数,减少心室起搏比例。方法:本研究为前瞻性自身对照研究。入选病窦综合征患者,分别于术后第一天、第二天和第三天程控,低限频率分别程控为60次/分和40次/分,其余参数不变,比较出厂值与基线频率40次/分时心室起搏比例及通过自动搜索活动的心室感知（Vs from search）比例。程控时通过起搏器腔内图标记（Marker）通道观察AP至VS时间及AS至VS时间,确定心房起搏时自身房室传导时间与心房感知时自身房室传导时间的差值。结果:共入选16例患者,男7例,女9例,平均年龄为61.8±9.7岁。通过程控仪上的腔内Marker图确定AP至VS时间为240.7±17.33ms,AS至VS时间为174.2±18.46ms,二者差值为66.5±18.67ms（最小值40ms,最大值88ms）,表明心房起搏后使自身房室传导时间延长。出厂值时AP-VP与AS-VP两种起搏方式时心室起搏比例分别为（63.65±30.43%vs 9.68±10.81%,P=0.002）。出厂值与基线频率40次/分吋心室起搏比例为分别为（73.33±34.15%Vs 14.19±22.28%,P=0.001）,差异有统计学意义。Vs from search比例分别为（25.23±33.85%vs 85.71±22.26%,P=0.001）。再次根据个体情况优化后与出厂值比较VP比例分别为（73.33±34.15%vs 6.29±8.02%,P＜0.001）。结论:心房起搏可增加心室起搏比例,针对每位患者的个体情况调整起搏参数,可降低心室起搏比例。