心力衰竭(heart failure, HF)是各种类型心脏病病情严重时的临床表现,临床许多疾病如冠心病、高血压、肺气肿都可以导致心脏病变,疾病发展到终末期便会出现心力衰竭的表现。高血压、冠心病是老年人的常见病和多发病,随着社会老龄人口不断增加,这些疾病的发病率也逐年上升；另外,医疗技术的发展和医疗水平的提升,急性心梗后患者存活机会增加,这些都使得全世界范围内心力衰竭患者人数显著增加。心力衰竭是一个慢性的连续发展过程,患者的短期和长期预后差,有报道称,慢性心力衰竭患者5年内的死亡率可达到60%,而病情严重患者1年的死亡率就能达到50%。一旦患上心力衰竭,患者常因症状复发而反复住院,给患者本人和家人带来了沉重的经济和心理负担,患者生活质量明显下降,有些患者甚至生活不能自理。心力衰竭已经成为严重影响全世界公众健康的疾病,因此寻找有效的预后预测指标,在疾病发展早期,对心力衰竭患者进行准确分层,早期发现预后差的患者,并对其进行积极有效的干预治疗,改善患者预后具有极其重要的临床意义。外周血中红细胞的形态、体积改变往往与血液系统疾病的发生和发展有关系,但在最近,研究者发现其与心血管系统疾病的预后也存在一定的关系,红细胞体积分布宽度(red cell distribution width, RDW)这个反映外周血中红细胞体积变化的指标,可能对心力衰竭患者的短期和长期预后有一定的预测价值。目的本研究通过回顾性分析心力衰竭住院患者入院RDW与出院后两年内预后的关系,来证实RDW与心力衰竭患者长期预后的相关性,分析RDW对心力衰竭患者两年期死亡风险的预测价值,通过比较不同病因心力衰竭患者中RDW预测价值的差异,为解释RDW预测患者预后的机制提供参考依据,并对心力衰竭患者RDW升高的原因进行初步探讨。材料与方法1研究对象选择2009年10月至2011年12月因心力衰竭在北京阜外心血管病医院心衰病房住院的患者1021例。排除病历资料不完整,年龄不足18周岁,有贫血、白血病、恶性肿瘤、严重肝肾疾病,消化道出血等疾病和其他可能改变RDW的疾病患者,并去除感染性心内膜炎,主动脉夹层,缩窄性心包炎,心包积液,肺血栓栓塞等患者。所选患者年龄在18岁至90岁,男性720例,女性301例。2研究方法2.1采集患者入院时的临床信息根据患者病历资料,收集患者入院时的年龄、性别、BMI、合并疾病(高血压、高脂血症、糖尿病)等。记录患者入院时的NYHA’心功能分级,超声心动图检查结果。2.2采集患者血液标本入院后次日清晨采集患者空腹血液。标本采集后及时送至临床检验中心,并尽快进行血液常规,生化和NT-proBNP等检查。血液常规和NT-proBNP检查用EDTA抗凝管,生化检查用无抗凝剂的干燥管采集。2.3检验仪器RDW、红细胞计数(RBC),血红蛋白(Hb)用Sysmex XE-2100(?)血细胞分析仪及配套试剂检测；谷丙转氨酶(ALT),天冬氨酸转氨酶(AST),总胆红素(TBil),血尿素氮(BUN),血肌酐(Cr),高敏C反应蛋白(hs-CRP)用OlmplusAU5100生化分析仪以及中生北控公司的试剂盒检测；NT-proBNP用Biomedica公司的酶联免疫试剂盒以及美国Bio-Tek公司的ELx800(?)标仪检测；左室射血分数(]LVEF)用Philips公司的iE33全数字心脏彩超诊断仪检测。2.4随访随访患者预后：对住院死亡患者,记录死亡时间和死亡原因；对病情好转出院患者,记录出院时间、出院前最后一次RDW检测结果,电话随访患者本人或家人,记录患者出院后的再住院和死亡情况。3统计学分析采用SPSS17.0统计软件进行分析。RDW用中位数[第一四分位数,第三四分位数,M(Q1,Q3)]表示。两均数比较用t检验或Mann-Whitney U检验,率比较用χ2检验,多样本比较用Kruskal Wallis H检验,两两比较用Bonferroni法。患者生存率的估计用Kaplan-Meier法,组间比较用Log-rank检验。ROC曲线分析RDW对心力衰竭患者死亡风险是否有预测价值,曲线下面积比较采用Z检验。Cox比例风险模型评估心力衰竭患者死亡风险的独立影响因素。RDW与其他指标间的相关性用Spearman分析,RDW的影响因素用多重线性逐步回归分析。P<0.05具有统计学意义。结果1.入选患者的一般情况：符合入选标准的患者有1021例,入院时中位数RDW为13.5%,RDW≥15%患者占17.0%。中位随访693天后,有116例失访,137例死亡,死亡率为15.1%,死亡患者中位数RDW为14.8%,明显高于生存者的13.3%(P<0.001)。死亡患者BMI和血压偏低,心率稍快,心功能较差,RDW和肝肾功能指标异常的人数较多。2.RDW升高与心力衰竭患者两年期死亡风险增加有关：RDW异常(≥15.0%)患者死亡率为34.8%,再住院率为31.6%,正常者死亡率为11.0%,再住院率33.6%。RDW异常患者的死亡率明显升高,生存时间明显缩短。Cox回归分析,RDW与心力衰竭患者两年期预后有关,RDW异常患者的死亡风险约为正常者的4倍(校正HR=3.77)。3.RDW对心力衰竭患者两年期预后有一定的价值：ROC曲线分析,曲线下面积(AUC)为0.716(P<0.001)。约登指数最大时,RDW截断值为13.45%,预测的敏感性为76.3%,特异性为56.7%,阳性预测值为24.2%,阴性预测值为93.7%。4.不同病因心力衰竭患者RDW、死亡率和生存时间不同：选取冠心病,扩张型心肌病和瓣膜病这三种主要病因患者进行研究。三组患者的RDW,死亡率和生存时间明显不同,其中瓣膜病和扩张型心肌病患者的RDW和死亡率明显高于冠心病,生存时间明显短于冠心病,而瓣膜病和扩张型心肌病患者间无差异。5.RDW对不同病因心力衰竭患者两年期死亡风险的预测价值不同：ROC曲线分析,RDW对冠心病心衰和扩张型心肌病心衰死亡有预测价值,AUC分别为0.704、0.753(P均<0.001),对瓣膜病心衰死亡无预测价值,AUC为0.593(P=0.168)。约登指数最大时,RDW对冠心病心衰死亡预测的敏感性是59%,特异性是75%,对扩张型心肌病心衰的敏感性是60%,特异性是79%。6.RDW升高的相关影响因素分析：随着RDW升高,患者的BMI和LVEF逐渐降低,心功能分级增加。RDW与BMI、LVEF和心功能分级均相关,相关系数分别为-0.230、-0.261、0.357(P均<0.001)。RDW与Hb、TBil、hs-CRP、和NT-proBNP相关,相关系数分别为-0.092、0.363、0.205、0.442(P均<0.01)。多重线性逐步回归分析,RDW升高与BMI下降,NYHA心功能分级上升,NT-proBNP、TBil和hs-CRP增加有关,其中以胆红索代谢异常对RDW的影响最大。结论1.RDW可以作为心力衰竭患者的预后指标,对两年期死亡风险的预测敏感性与NT-proBNP相似。2.不同病因心力衰竭患者,RDW预测预后的价值不同。RDW可作为冠心病心衰和扩张型心肌病心衰的预后指标,而对瓣膜病心衰预后没有预测价值,这可为RDW在临床的具体应用提供依据。3.心力衰竭患者RDW升高受很多因素的影响,总胆红素升高是一个重要的影响因素,但心力衰竭预后不良患者RDW升高的原因,还需要后续的研究进行阐述。