【研究背景】疼痛是老年痴呆患者中一个常见的问题,持续性的疼痛会加重痴呆患者的抑郁症状和睡眠紊乱,认知功能进一步受损、激越行为增加、社会活动进一步减少,医疗需求增加;疼痛还会造成其它老年综合征和病变,如跌倒、条理紊乱、营养不良、步态不稳和生活质量下降等。但老年痴呆患者的疼痛又常常被医务人员所忽略,医务人员对疼痛的错误认识、疼痛相关知识的缺乏、缺少有效的疼痛评估工具等是老年痴呆患者的疼痛得不到重视的主要原因。护士在疼痛管理中起着重要的作用,在临床实践中,疼痛的评估、止痛药的提供以及止痛效果的观察都是通过护士来实现。国内外研究均显示,护士对待疼痛不正确的态度和缺乏疼痛相关知识是有效疼痛管理主要障碍之一。在我国,许多研究表明护士缺乏疼痛相关的知识,且工作经历和教育水平影响着护士的知识和态度。但这些调查大多数是基于对癌性疼痛、手术疼痛、老年疼痛管理的研究,对护士关于老年痴呆疼痛知识的调查未见报道;而临床护士对于虚弱的老年痴呆患者在疼痛评估和处理方面面临更大挑战,他们的知识和态度会直接影响疼痛治疗的效果。故调查护士在老年痴呆患者疼痛管理方面存在的不足,并由此提出针对性的解决策略,是非常有必要的。正确的评估是疼痛处理的第一步。我国近年来亦逐渐将疼痛评估应用于临床方面。目前常用的疼痛评估量表包括引用国外的疼痛调查表、数字表达性量表、词汇描述性量表,或是为了某种疾病(如癌症)而特别设计的疼痛量表。认知功能受损会影响受试者对量表的理解,因而有很大一部分老年痴呆患者不能理解和回答自我描述性的疼痛评估工具,特别是中、重度认知功能障碍患者。近年来,国外学者开始尝试通过对疼痛行为(即种类、是否出现及出现频率)的观察来评估痴呆老人的疼痛程度,并已开发了多个通过观察样本行为的改变来评估其疼痛情况的“观察性疼痛量表”(Observational Pain Scale)。但我国在这方面的研究尚处于起步阶段,目前国内缺乏信效度好的、专门用于老年痴呆患者疼痛评估的工具。因此,有必要利用国际上现有资源,引进一个在国外使用成熟、经过严格信度效度检验的、操作简单方便的评估工具。通过科学、有效的评估工具的使用,可以使护士正确认识患者的疼痛,并采取有效的治疗措施减轻疼痛甚至使痴呆患者远离疼痛的折磨,提高生存质量。通过文献检索和评价,在观察性疼痛评估工具中,Abbey Scale、PADE、PAINAD、PACSLAC、Doloplus-2五个外文版的工具被认为具有很好的信度和效度,有学者推荐使用PACSLAC和Doloplus-2,指出它们是相对可靠的疼痛行为评估工具。【研究目的】1对收住痴呆患者较集中的科室(神经内科和老年科)护士进行痴呆患者疼痛认知的调查,了解护士对老年痴呆患者疼痛知识的掌握情况及临床实践现状,以便采取对策,充分发挥护士在疼痛管理中的作用。2利用国际上现有资源,翻译引进一个在国外使用成熟、经过严格信度效度检验的、用于老年痴呆患者疼痛评估的Doloplus-2量表,并对量表进行严格信效度检验,作出初步评价,探讨其在我国应用的可行性,为我国护理人员准确评估老年痴呆患者的疼痛提供科学的工具。【研究方法】1采用整群抽样的方法,于2007年9月对广州市六所医院的老年科、神经内科的132名护士采用自行编制的“护士对老年痴呆患者疼痛认知状况调查问卷”,以访谈和问卷相结合的方法进行调查。数据采用SPSS13.0统计软件进行统计分析。用Cronbach’sα系数检验调查问卷条目间的内部一致性,用Spearman相关系数评估重测信度,用构成比分布和描述性统计来分析护士的基本资料和问卷的回答情况,采用频数和百分比描述护士对调查表的回答情况,用单因素方差分析来比较不同组别的护士对痴呆患者疼痛知识的掌握程度和行为的差异性,结果均以P＜0.05为差异有统计学意义。2在取得作者翻译与使用授权后,对Doloplus-2量表进行翻译和引进,并经回译、多次修改后形成中文版量表。于2008年2月至6月,以整群抽样的方法,对广州市海珠区4家社区医院及1家老人院住院的符合条件的100例中、重度老年痴呆患者使用中文版Doloplus-2量表进行疼痛评估。数据经整理后采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理。对一般资料采取统计描述,采用配对t检验评价评定者间信度,用Cronbach’sα系数考察量表的内部一致性,用Pearson相关系数评价内容效度和分半信度,用Spearman相关系数评价标准关联效度,用主成分/因子分析评价量表的结构效度,结果均以P＜0.05为差异有统计学意义。【研究结果】1本次研究中有84.8%的护士认为痴呆患者能感觉到疼痛,有71.3%的护士认为对痴呆患者进行疼痛评估有必要。除了疼痛评估知识中条目7、8、9和镇痛药物知识中条目11的回答准确率大于70%外,其他条目回答准确率均低于60%,回答“不清楚”百分比较高的题项也都是属于一般知识和镇痛药物知识维度。不同等级医院、老年科和神经内科护士之间比较差异无统计学意义(P＞0.05);不同学历、职称、护龄,不同神经内科或老年科工作年限的护士疼痛知识得分差异有显著性意义(P＜0.012),高学历和护理老年痴呆患者越久的护士,如高职称、护龄长,在神经内科或老年科工作年限长的护士疼痛知识回答越好。有高达75%的护士认为自己在工作中重视痴呆患者的疼痛,但只有29.6%的护士承认自己在工作中能够恰当处理痴呆患者的疼痛,而回答能够正确评估痴呆患者疼痛的仅有7.6%。2中文版Doloplus-2量表Cronbach’sα系数为0.813,分半信度为0.777(P=0.000)。内容效度方面各条目与所属维度之间的Pearson相关系数均高于其与非所属维度的相关系数,各条目与其所属维度之间均有显著的相关(P=0.000),且相关系数在0.6-0.9之间。标准关联效度是将专家的词语描述量表(VDS)评分作为标准,两量表Spearman相关系数为0.816(P=0.000)。结构效度评价采用因子分析法,提取特征值大于1的因子,有3个公因子入选,对总方差的累积贡献率为61.274%,且各条目在相应因子上的载荷均大于0.4。【研究结论】1大部分护士认同老年痴呆患者有疼痛感觉,但疼痛知识还相当缺乏,特别是一般知识和药物镇痛知识方面,因此要将痴呆患者疼痛知识作为护士培训内容之一。2在临床实践中,大部分护士都能够重视痴呆患者的疼痛,但在疼痛评估及处理方面依然存在不足,有高达92.4%的护士不能正确评估老年痴呆患者的疼痛,而阻碍正确评估的原因是缺少有效的评估工具。因此,寻求一个科学的、有效的、能准确评估老年痴呆患者疼痛的评估工具迫在眉睫。3中文版Doloplus-2量表是一个由护士完成的观察性疼痛评估工具,通过对疼痛行为的观察来评估痴呆老人的疼痛程度。研究证实具有较好的信度和效度,可以较客观地对老年痴呆患者进行疼痛评估,从而使痴呆患者的疼痛能够得到及时处理,减少因疼痛导致的不良后果,提高其生活质量。但由于评估工具的发展是一个动态的不断改进的过程,所以本量表仍需要在实践应用中进一步验证和完善。可以采用另一有效的观察性疼痛评估工具作为标准对照进一步考察量表的稳定性和可靠性,也可以给予止痛药进行前后对照研究,以确定其临床应用价值。