研究背景脑动静脉畸形(cerebral arteriovenous malformations, cAVM)是脑血管发育异常所致畸形中最常见的一种,占脑血管畸形的50%左右。病变部位的脑动脉与静脉之间缺乏毛细血管网,致使动脉直接与静脉相通,形成脑动静脉之间的短路,产生一系列的脑血液动力学上的紊乱,出现相应的临床症状和体征。近二十年来,随着科技的进步,研究方法和手段的不断发展,手术技巧与经验不断提高,血管内栓塞材料及医学影像学理论与设备的不断推陈出新,cAVM的研究和治疗也得以迅速发展。血管内栓塞治疗以其损伤小、恢复快、可重复的优点逐渐成为cAVM的主要治疗手段之一,对于其有效性和栓塞术后并发症的研究也已成为脑动静脉畸形治疗的热点。颅内出血是脑动静脉畸形栓塞治疗术后最严重、致死致残率最高的并发症。目前,国内外对其危险因素、防治措施及长期预后的研究较少,尤其对脑动静脉畸形栓塞术后颅内出血危险因素的确定存在一定争议。国内外对脑动静脉畸形栓塞术后颅内出血的研究主要集中在出血原因的分析上,其中栓塞剂损伤引流静脉使残留畸形团引流不畅,导致残留畸形团内压力增高,被认为是cAVM部分栓塞术后引起畸形团破裂出血的最主要原因。此外,栓塞术后畸形血管团局部血流动力学改变,引起畸形团内薄弱部位破裂出血；栓塞剂粘管；微导管导丝刺破畸形团；术后发生正常灌注压突破等也可能与cAVM栓塞术后颅内出血有关。在相关危险因素的分析上各个报道的结论存在分歧,主要考虑可能与患者的年龄、畸形团的大小、单次栓塞体积的多少等有关。由于危险因素不能确定,相关预防的手段也很难有针对性,目前比较公认的一条预防脑动静脉畸形栓塞术后颅内出血的措施是术后对血压的控制,但是血压控制范围和持续时间仍存在争议。此外,对于cAVM栓塞术后颅内出血的处理措施国内外报道说法不一,开颅行血肿清除术、钻孔引流血肿、腰椎穿刺术引流血性脑脊液、保守治疗等方法的使用仍需进一步规范。本研究通过搜集大量cAVM病例,对患者一般特征、cAVM的影像学特征、治疗过程和结果的相关因素进行系统分析,找出脑动静脉畸形栓塞术后颅内出血的相关危险因素,同时总结脑动静脉畸形栓塞术后颅内出血的处理措施及治疗效果,为今后相关并发症的治疗策略提供经验性指导。目的探讨脑动静脉畸形栓塞术后颅内出血的相关危险因素、出血后的处理措施及治疗效果,为今后预防栓塞术后颅内出血的发生提供理论依据,同时为栓塞术后颅内出血的相关治疗策略提供经验性指导。方法回顾性分析2002年1月至2012年6月南方医科大学珠江医院采用血管内栓塞治疗的263例cAVM患者的临床资料(合并其他脑血管疾病如颅内动脉瘤、动静脉瘘的患者不纳入本研究),包括患者入院mRS评分、畸形团的大小、位置、S-M分级、引流静脉情况、单次栓塞体积、栓塞次数、意大利胶浓度、术后并发症、随访mRS评分等。全部263例患者在栓塞治疗前均未行开颅手术或放射等治疗。所有患者均在全麻下选用意大利胶与碘油混合物进行血管内栓塞治疗,并根据造影情况调和成不同浓度,栓塞完成后,常规进行双平面标准正侧位血管造影,常规静脉注射鱼精蛋(10mg/1000U肝素钠)中和肝素钠逆转抗凝。术后患者返回神经外科重症监护室监护24小时,给予镇静、通便治疗,并适度降压72小时。所有统计资料用SPSS13.0统计分析系统进行分析,计量资料以X±S表示,多因素分析采用非条件Logistic回归法,变量入选标准基于既往已经确定的对cAVM出血有关的因素(如Spetzler-Martin分级等),或文献报告中提示的可能引起cAVM出血的危险因素(如出血史、引流静脉方式、动静脉畸形的位置等),以及以往研究中得出的可能导致栓塞术后颅内出血的危险因素等(如畸形团的大小、单次栓塞体积等)。检验水准取a=0.05,当P<0.05时差异有统计学意义。分析脑动静脉畸形患者栓塞术后颅内出血的危险因素,并总结栓塞术后出血的治疗策略,对术后所有出血的患者进行定期临床及影像学随访,评估该治疗策略的临床疗效。结果所有263例脑动静脉畸形患者中男性159例,女性104例；年龄3-68岁,平均(29.18±12.04)岁。临床表现为突发颅内出血73例,癫痫76例,头痛56例,局灶性神经功能缺失24例,头晕13例,因体检而发现脑动静脉畸形的无症状患者21例。根据Spetzler-Martin分级Ⅰ级40例,Ⅱ级109例,Ⅲ级81例,Ⅳ级29例,V级4例。263例患者共行414次栓塞,栓塞次数1-8次不等,平均1.6次。在栓塞治疗前,所有患者均未接受过显微外科治疗或放射治疗。栓塞治疗术后共有17例患者发生颅内出血并发症,经统计分析得出,单次栓塞面积≥36.5%(OR=19.269;95%C.I.1.283-289.299,P=0.032)及既往高血压病史(OR=7.962;95%C.I.1.121-56.567,P=0.038)是栓塞术后颅内出血的危险因素。17例出血患者中脑实质出血10例,蛛网膜下腔出血5例,脑室内出血2例。其中,10例脑实质出血患者中有6例急诊行血肿清除术+畸形团切除术+去骨瓣减压术,4例保守治疗；5例蛛网膜下腔出血患者有3例行腰椎穿刺术,2例行腰大池置管术；2例脑室内出血患者行腰大池置管术。全部17例患者随访时间为6-40个月,平均19.53±8.63月。术后随访中,植物生存1例；1例右侧重度偏瘫,左侧轻度偏瘫；3例右侧重度偏瘫；2例左侧中度偏瘫；1例左侧面瘫；1例右侧面瘫；1例语言功能欠佳；3例间歇性头痛；4例无任何不适。mRS评分：0分4例,1分3例,2分3例,3分2例,4分4例,5分1例。17例栓塞术后颅内出血患者中有10例接受DSA随访,8例患者在出院2个月后再行残余cAVM血管内栓塞治疗,术后恢复良好。随访期间所有患者未再发生其他相关并发症。结论cAVM栓塞术后早期发生颅内出血是血管内介入治疗脑动静脉畸形最严重的并发症。本研究结果提示,单次栓塞体积≥36.5%和既往高血压病史可增加脑动静脉畸形栓塞术后颅内出血的风险。为预防脑动静脉畸形患者栓塞治疗术后出现颅内出血并发症,对于术前造影提示有引流静脉狭窄或引流静脉数小于2根的患者,行血管内栓塞治疗要慎重,配制浓度较低的粘附性液体栓塞材料,以防止栓塞材料在引流静脉上滞留导致残留畸形团引流不畅诱发出血。此外,对于大中型脑动静脉畸形建议分次栓塞,每次栓塞畸形团体积不应超过总体积的36.5%,且两次栓塞手术应间隔至少2周-2月,待脑部血管及脑组织适应血流重新分布后再行第二次栓塞治疗。栓塞治疗术后患者应绝对卧床,并予通便、镇静等处理,防止因排便困难及情绪波动引起血压升高而导致的出血；术后适度降压72小时,防止正常灌注压突破是减少栓塞术后继发颅内出血的关键。在栓塞术后颅内出血的处理方法上,如果是脑实质内出血,出血量较少、无中线明显偏移或无脑疝迹象时可以保守治疗,一旦出血量较大或出现上述表现时应立即行血肿清除术,必要时连同畸形团一起切除,避免再次出血,还可根据情况去骨瓣减压;脑室内出血及蛛网膜下腔出血一般建议尽早行腰椎穿刺术或腰大池置管引流术,防止血管痉挛引起脑缺血、脑梗塞等并发症。