[研究背景]二尖瓣是位于左房室沟处的“单向阀门”,保证舒张期左房至左室的正常单向血流。在收缩期,由于解剖结构及左室压力变化之间的相互作用,二尖瓣正常关闭。二尖瓣结构的复杂性在于受到左心室收缩功能、二尖瓣瓣下结构(包括乳头肌及腱索)、二尖瓣环、二尖瓣叶及左心房功能等多种解剖因素的影响。任何一个部位的结构及功能损伤,均可导致二尖瓣关闭不全(mitral regurgitation,MR)。自从Carpentier等人对二尖瓣的解剖结构、病理变化及功能分型进行了重新定义后,人们对二尖瓣有了系统性的认识。根据二尖瓣叶的启闭运动与二尖瓣环的相对位置,Carpentier将功能性二尖瓣关闭不全定义为三大类,即：Ⅰ型,二尖瓣瓣叶活动正常,单纯瓣环扩大或瓣叶穿孔导致瓣膜关闭不全；Ⅱ型,二尖瓣叶的过度运动超过二尖瓣环水平,腱索或乳头肌的冗长/断裂导致二尖瓣叶脱垂；Ⅲ型,二尖瓣叶的启闭运动受限。其中由于病理生理学机制不同,Ⅲ型分为二尖瓣叶启闭运动均受限的Ⅲa型,多见于风湿活动导致的瓣下结构增厚粘连；及二尖瓣关闭功能受限的Ⅲb型,多见于左心室扩大、左心室收缩功能下降。在临床上,不同的病因学机制及病理损伤导致的二尖瓣关闭不全,所对应的瓣膜处理方式及选择不同。相对于以往风湿损伤导致的获得性心脏病而言,目前更多的是由于瓣膜退行性变或缺血性损伤导致的二尖瓣病变。相对于传统的瓣膜置换术而言,二尖瓣成形术后手术病死率较低、长期生存率较高、血栓栓塞和出血的危险性较低,且较大程度的保留了左室收缩功能及二尖瓣瓣下结构,有利于患者术后的瓣膜功能恢复。因此,二尖瓣瓣膜成形术已成为目前治疗二尖瓣关闭不全的金标准。在ACC/AHA指南中指出,包括无临床症状或处于临床症状早期的二尖瓣关闭不全的患者,进行瓣膜成形术的成功率≥90%。随着瓣膜外科技术的发展,临床医生尝试了多种不同的瓣膜成形术,包括二尖瓣人工瓣环植入术、二尖瓣人工腱索植入术、瓣叶切除术,甚至经皮二尖瓣成形术及微创技术。但据文献报道,在美国心脏外科中心,因二尖瓣关闭不全行外科手术的患者中,二尖瓣瓣膜成形率仅为44.3%；在英国,瓣膜成形率为46.5%。由于二尖瓣的解剖结构复杂,导致实际手术方式繁琐,目前临床上二尖瓣瓣膜成形率仍较低。超声心动图通过客观评价二尖瓣病变的机制、解剖部位、结构,对制定手术方案及评估手术获益至关重要。传统的经胸二维超声心动图(Two-dimensional transthoracic echocardiography2D-TTE)通过整合多个图像层面的信息成为了解二尖瓣解剖和病理结构的基石,同时彩色多普勒技术能从血流动力学角度评价二尖瓣功能。然而临床工作中常常受到声窗条件、胸壁运动、肺气及肋间隙窄等多个客观因素的影响,并且不能准确及定量的分析二尖瓣结构,有一定的局限性。在心脏成像技术发展史上的近十年,经食管三维超声心动图(Three-dimensional transesophageal echocardiography,3D-TEE)技术突飞猛进,相对于2D-TTE而言,可更直观地显示二尖瓣的立体形态结构,模拟与外科手术视野方位一致的图像,能从不同平面切割,从任意角度观察感兴趣区,清晰显示二尖瓣脱垂确切的部位、形态、腱索断裂情况等。同时结合二尖瓣定量软件MVQ的应用,对二尖瓣环和二尖瓣脱垂、腱索进行准确三维定量,从而实现对二尖瓣叶、瓣下结构及瓣环的空间结构的定量评价,为手术提供可靠依据。然而目前国内尚未有关于二尖瓣脱垂瓣膜成形率的数据资料,且经食管三维超声心动图对瓣膜成形术的影响如何,术后左心系统重构的过程如何还需要进一步研究。因此本文目的在于从临床资料、影像学信息、术者经验方面探讨二尖瓣脱垂瓣膜成形术的影响因素,同时回顾性分析行二尖瓣成形术的患者术后早中期的临床随访结果,探讨术后左心结构和功能的变化过程。[对象和方法]1.患者选择及分组：通过病历追踪系统,入选2008年6月至2012年5月期间,在广东省心血管病研究所因二尖瓣脱垂并反流行二尖瓣手术病人共463例,其中男性311例,女性152例；年龄13-82岁,平均(51.18±14.95)岁。排除合并感染性心内膜炎、先天性心脏病及风湿性心脏病。根据患者实际情况选择不同手术方式,行二尖瓣置换术共274例,行二尖瓣成形术共189例,其中9例于术中发现成形术后残余中度以上反流改行二尖瓣置换术。9例合并冠心病同时行CABG术,2例合并主动脉窦部疾病同时行Bentall术。无手术死亡病例。根据患者术前是否行经食管三维超声心动图检查分为3D-TEE组、2D-TTE组；根据术前超声心动图检查发现的二尖瓣脱垂部位分为前叶脱垂组、后叶脱垂组、前后叶脱垂组；根据外科术者开展二尖瓣成形术的熟练程度进行分组,其中将开展二尖瓣成形术>=100例的术者定义为A组,开展二尖瓣成形术50-100例的术者定义为B组,开展二尖瓣成形术<=50例的术者定义为C组。2.术前超声心动图检查方法：2.1所有患者术前均常规行2D-TTE检查。患者取左侧卧位或平卧位,于胸骨旁左缘第2-4肋间的左室长轴切面使用二维超声心动图技术测量相关参数。从左心室长轴、二尖瓣水平左心室短轴、心尖各切面观察二尖瓣瓣叶及瓣下的结构和形态,于左室长轴切面显示1个或2个瓣叶于收缩期超过二尖瓣瓣环连线至少2mm定义为脱垂。腱索断裂的诊断标准为：1).二尖瓣瓣尖于收缩期进入左房；2).二尖瓣瓣体呈甩鞭样运动或收缩期可见扑动现象。应用彩色多普勒技术,根据Helmcke等半定量标准定义二尖瓣反流的程度。2.2其中149例进行了术前3D-TEE检查。操作者使用Phillips iE33(配备经食管实时三维超声探头x7-2t,Phillips公司,美国),将食管探头插入距门齿深度30-40cm处后,多切面扫查,仔细观察二尖瓣脱垂的部位及病变节段。待二维各切面扫查完毕后,选择感兴趣区,清晰显示二尖瓣瓣叶及瓣环,在双平面条件下,移动轨迹球调整取样容积的宽度及深度,启动3D-zoom模式选中二尖瓣病变的感兴趣区域后,获得包括二尖瓣、主动脉瓣及左心耳的去顶端金字塔形的实时二尖瓣立体图像,根据Carpentier命名法对瓣体进行相应分区,将主动脉瓣作为参照物,旋转图像使主动脉瓣位于图像12点钟方位,可从左房面鸟瞰二尖瓣全貌,得到与外科医师的手术视野一致的三维图像显示。按照与2D-TTE相同的方法评价二尖瓣反流程度。检查结束后利用MVQ软件对所存盘的三维图像进行脱机分析。启动任意旋转键和切割功能键,旋转和切割所存储的图像,分别从左室面、左房面观察二尖瓣前、后叶及其腱索的形态结构。通过标记、添加参考点、描记小叶、描记乳头肌等步骤对二尖瓣进行量化,得到三维声像图及重建图,将二尖瓣瓣叶的任何部位超过瓣环水平定义为脱垂,对应Carpentier命名法确定二尖瓣脱垂部位。3.二尖瓣成形术后随访：189例患者行二尖瓣成形术,其中7例患者临床随访资料丢失,共182例进入术后临床随访研究。通过成人心脏超声室数据管理系统,搜集及整理对应入组患者于随访过程中的2D-TTE结果。主要随访指标为：左房内径(left atrial diameter LAD)、左室舒张末径(left ventricular end-diastolic diameter LVEDD)、左室收缩末径(left ventricular end-systolic diameter LVESD)、左室射血分数(left ventricular ejection fraction LVEF)及残余二尖瓣反流程度。4.统计学方法：采用SPSS13.0软件分析。计量资料均以x±s表示。采用卡方检验比较各亚组成形率。使用Logistic回归进行二尖瓣脱垂瓣膜成形率的相关因素分析。二尖瓣成形术前、术后计量资料采用配对t检验,计数资料采用秩和检验。P<0.05为有统计学意义。[结果]1.行二尖瓣置换术274例,行二尖瓣成形术189例,463例病人总成形率为40.8%。2.各亚组成形率分析2.1在3D-TEE组共149例病人,成形术成功85例,成形术失败5例,二尖瓣成形率为60.4%；2D-TTE组共314例病人,成形术成功95例,成形术失败4例,成形率为31.5%；两组成形率有显著差异(X2=34.87,P=0.000),3D-TEE组二尖瓣成形率高于2D-TTE组。2.2前叶脱垂组共116例病人,成形术成功38例,成形术失败0例,成形率为32.8%；后叶脱垂组共229例病人,成形术成功106例,成形术失败6例,成形率为48.9%；前后叶脱垂组共118例病人,成形术成功36例,成形术失败3例,成形率为33.1%；组间成形率有显著差异(X2=12.27,P=0.002),后叶脱垂组二尖瓣成形率高于前叶脱垂组及前后叶脱垂组。2.3外科术者A组共184例病人,成形术成功102例,成形术失败6例,成形率为58.7%；B组共25例病人,成形术成功15例,成形术失败0例,成形率为60%；C组共254例病人,成形术成功63例,成形术失败3例,成形率为26%；组间成形率有显著差异(X2==51.28,P=0.000),开展二尖瓣成形术例数多者二尖瓣成形率较高。3.相关因素分析多元Logistic回归分析初步确定：性别与二尖瓣成形率无显著相关性(P=0.18),年龄<55岁(P=0.000)、术前行经食管三维超声检查(P=0.002)、二尖瓣后叶脱垂(P=0.000)及有经验的术者(P=0.001)均与二尖瓣成形率显著独立相关。4.二尖瓣成形术后左心腔内径、心功能改变及残余反流情况4.1其中182例患者术后1周进行了随访复查,LAD、LVEDD、LVESD及LVEF分别为34.85±6.79mm、45.68±5.52mm、29.66±5.30mm、61.75±7.17%,均较术前明显减低(t=20.041,P=0.1000；t=25.278,P=0.000；t=11.546,P=0.000；t=8.332,P=0.000)且差异具有统计学意义。经胸二维超声心动图测量残余二尖瓣轻度反流48例,中度反流1例,二尖瓣反流程度较术前明显减低且差异具有统计学意义(Z＝-11.898,P=0.000)。4.2其中135例患者术后3个月进行了随访复查,LAD及LVEF分别为37.08±6.76mm、64.80±6.47%,均较术前减低(t=13.536,P=0.000；t=3.923,P=0.000),较术后早期升高(t=-4.095,P=0.000；t=-4.493,P=0.000)且差异具有统计学意义；LVEDD、LVESD分别为45.29±4.79mm、28.43±4.88mm,均较术前明显减低(t=23.240,P=0.000；t=12.271,P=0.000)且差异具有统计学意义,较术后早期无统计学意义(t=-0.071,P=0.944；t=1.722,P=0.087)。经胸二维超声心动图测量残余二尖瓣轻度反流27例,二尖瓣反流程度较术前(Z＝-14.321,P=0.001)及术后早期减低(Z=-4.359,P=0.018)且差异具有统计学意义。4.3其中63例患者术后12个月进行了随访复查,LAD及LVEF分别为37.37±6.85mm、64.31±5.67%,均较术前减低(t=11.046,P=0.000；t=3.594,P=0.001),较术后早期升高(t=-3.166,P=0.002；t=-1.701,P=0.045)且差异具有统计学意义,较术后3个月无统计学意义(t=-0.672,P=0.504；t=1.493,P=0.141)；LVEDD、LVESD分别为45.58±4.37mm、28.58±4.09mm,均较术前明显减低(t=16.299,P=0.000；t=9.225,P=0.000),较术后早期(t=-0.656,P=0.514;t=0.571,P=0.570)及术后3个月(t=-0.600,P=0.551：t=-0.297,P=0.768)均无统计学意义。经胸二维超声心动图测量二尖瓣轻度反流19例,二尖瓣反流程度较术前(Z=-17.852,P=0.000)及术后早期减低(Z=-5.677,P=0.004)且差异具有统计学意义,较术后3个月无统计学意义(Z=2.143,P=0.097)。[结论]1.性别对二尖瓣脱垂瓣膜成形率无明显影响,年龄<55岁、术前行经食管三维超声检查、二尖瓣后叶脱垂及有经验的术者均能提高瓣膜成形率。2.经食管三维超声可通过准确定位二尖瓣脱垂部位,使术者根据自身熟练程度及患者实际情况,制定正确的手术方式,对二尖瓣脱垂瓣膜成形术有重要影响。3.二尖瓣成形术不仅能从根本上解决二尖瓣脱垂患者瓣膜结构的病理性损伤,减轻左心容量负荷及纠正血流动力学紊乱,且在随访过程中显示可使患者左心结构在术后短期内发生重构,并在术后早中期随访过程中都维持相对稳定。