研究目的：评价不同术式第一跖骨截骨治疗拇外翻畸形的疗效及安全性,为拇外翻畸形的矫正提供可靠证据。研究共分三章,第1章近端Chevron与Crescentic截骨治疗中、重度拇外翻畸形的比较；第2章远端Chevron与近端闭口楔形截骨的比较；第3章远端Chevron与Mitchell截骨的比较。材料与方法：本研究通过系统制定检索策略,检索Medline、Embase、Pubmed、ScienceDirect(1966-2009年)、Cochrane Library、CNKI (1994-2009)等数据库关于第一跖骨截骨治疗拇外翻畸形的文献,主要检索词：hallux valgus, Chevron osteotomy, Crescentic osteotomy, metatarsal osteotomy, metatarsal osteotomy, Mitchell osteotomy, meta analysis。依据各章研究目的分别制定纳入、排除标准。严格按照纳入、排除标准筛选文献,对纳入的文献质量进行评价。仔细阅读原文,提取性别、年龄、随访时间、单双侧、拇外翻角、第1/2跖骨间角、患者满意度(疼痛、外观、穿鞋)、籽骨复位、跖骨短缩、畸形愈合、延迟愈合、合并手术、内固定方法、愈合时间、转移性病损(跖骨痛、胼胝体、应力骨折)、切口感染、跖趾关节活动度、跖骨头坏死等指标的相关数据。首先进行基线的比较,然后将相同指标的数据用Stata 10或Revman 5.0进行Meta分析。分别评价近端Chevron与Crescentic截骨、远端Chevron与近端闭口楔形截骨、远端Chevron与Mitchell截骨治疗拇外翻畸形的疗效及安全性。不能进行数据合并的指标,进行描述性系统评价。结果：近端Chevron与Crescentic截骨比较：纳入文献21篇,共815人1078足。近端Chevron截骨组307人381足,单足233,双足74,女281人,平均年龄51.39岁,平均随访时间25.62月,术前拇外翻角35.39°,第1/2跖骨间角16.18°；近端Crescentic截骨组508人651足,单足365,双足143,女459人,平均年龄47.25岁,平均随访时间27.82月,术前拇外翻角36.51°,第1/2跖骨间角16.29°。两组性别比、年龄、术前拇外翻角、第1/2跖骨间角的基线均衡,差异无统计学意义。Meta分析结果显示,近端Chevron截骨组矫正拇外翻角22.99(19.21,26.77)、第1/2跖骨间夹角9.71(8.37,11.06)、患者满意度0.961(0.936,0.986)、水平位畸形的发生率0.028(0.009,0.047)、术前转移性病损的愈合率0.845(0.721,0.969)、术后转移性病损的发生率0.023(-0.022,0.068)、第一跖骨短缩1.833(1.167,2.499)；近端Crescentic截骨组矫正拇外翻角24.56(22.34,26.78)、第1/2跖骨间夹角10.02(9.32,10.72)、患者满意度0.926(0.904,0.948)、水平位畸形的发生率0.093(0.062,0.124)、术前转移性病损的愈合率0.652(0.478,0.826)、术后转移性病损的发生率0.049(0.016,0.083)、第一跖骨短缩2.553(1.610,3.496)。两组矫正拇外翻角、第1/2跖骨间夹角、患者满意度、术前转移性病损的愈合率、术后转移性病损的发生率、第一跖骨短缩95%可信区间重叠,差异无统计学意义,即两组矫正拇外翻角、第1/2跖骨间夹角、患者满意度、第一跖骨短缩疗效无差别,术后转移性病损的发生率无差别。水平位畸形的发生率95%可信区间无重叠,差异有统计学意义,即近端Crescentic截骨水平位畸形发生率高于近端Chevron截骨。内固定比较：近端Chevron截骨术后未固定、克氏针固定明显多于Crescentic截骨组,而Crescentic截骨组螺丝钉固定居多；克氏针、螺丝钉固定术后Crescentic截骨组感染率及延迟愈合率均高于Chevron截骨组；无内固定术后Crescentic截骨组畸形愈合率高于Chevron截骨组；说明Chevron截骨端稳定性好,使用克氏针固定可获得稳定的固定,术后骨折愈合快,Crescentic截骨稳定性差,需行稳定的内固定,以螺丝钉固定居多,克氏针固定感染、延迟愈合率高,且术后制动时间较长。一项随机对照研究显示两组截骨术后愈合时间差异有统计学意义,即近端Chevron截骨术后愈合时间短。近端Crescentic截骨术后矢状位畸形(背伸畸形与跖骨抬高)发生率呈现高于近端Chevron截骨的趋势。由于手术切口的不同,近端Crescentic截骨术后手术区感觉异常高于近端Chevron截骨。远端Chevron截骨与近端闭口楔形截骨比较：纳入文献4篇,共232人263足。远端Chevron截骨组128人145足,单足111,双足17,女114人,平均年龄50.96岁,平均随访时间32.73月,术前拇外翻角29.02,第1/2跖骨间角14.83；近端闭口楔形截骨组104人118足,单足90,双足14,女88人,平均年龄43.22岁,平均随访时间24.64月,术前拇外翻角31.54,第1/2跖骨间角16.05。两组性别比、年龄、术前拇外翻角、第1/2跖骨间夹角的基线均衡,差异无统计学意义,纳入研究的漏斗图位于基线两侧对称。Meta分析结果显示两组矫正拇外翻角(Z=2.73,P=0.006)、第1/2跖骨间夹角(Z=9.85,P<0.00001)、差异有统计学意义,跖骨近端闭口楔形截骨矫正拇外翻角、第1/2跖骨间夹角的疗效优于远端Chevron截骨；两组截骨术后转移性病损的发生率比较Z=2.28,P=0.02,差异有统计学意义,即近端闭口楔形截骨术后转移性病损(转移性跖骨痛、胼胝体、应力骨折)的发生率高于远端Chevron截骨；两组术后患者的满意度比较差异无统计学意义(Z=1.41,P=0.16)。内固定比较：远端Chevron截骨组不固定及克氏针固定较多,近端闭口楔形截骨均行内固定,以螺丝钉居多,两组比较差异有统计学意义,说明远端Chevron截骨稳定性优于近端闭口楔形截骨。畸形复发比较,远端Chevron截骨组高,由于远端跖骨头外移受限,畸形矫正不足所致；近端闭口楔形截骨术后拇内翻发生率高于Chevron截骨组,楔形截骨去除过多骨质畸形过度矫正所致。近端闭口楔形截骨术后籽骨复位、第一跖趾关节活动度优于远端Chevron截骨。所纳入的四项研究均没有跖骨头坏死的报道,因此远端Chevron截骨并不是跖骨头缺血性坏死的关键因素。远端Chevron截骨和Mitchell截骨比较：纳入文献24篇,共986人1207足。远端Chevron截骨组：13篇文献,433人543足,女390人,平均年龄45.89岁,单足323人,双足110人,术前拇外翻角29.49,第1/2跖骨间角13.99,平均随访时间38.55月；Mitchell截骨组：11篇文献,553人764足,女513人,平均年龄46.00岁,单足342,双足211,术前拇外翻角32.62,第1/2跖骨间角15.60,平均随访时间39.47月。两组性别比、年龄、单双足比例、术前拇外翻角、第1/2跖骨间夹角的基线均衡,随访时间Mitchell截骨组长于远端Chevron截骨组。相应效应量合并后进行Meta分析,Mitchell截骨组矫正拇外翻角16.36(14.60,18.13)、第1/2跖骨间夹角6.77(5.11,8.42)、患者满意度0.899(0.854,0.944)、畸形的复发率0.135(0.047,0.224)、转移性病损的发生率0.144(0.078,0.210)、第一跖骨短缩4.694(3.874,5.513)；远端Chevron截骨组矫正拇外翻角14.32(12.45,16.19)、第1/2跖骨间夹角6.28(5.18,7.39)、患者满意度0.881(0.841,0.921)、畸形的复发率0.076(0.016,0.136)、转移性病损的发生率0.184(0.094,0.274)、第一跖骨短缩2.310(1.495,3.125)。远端Chevron截骨和Mitchell截骨矫正拇外翻角、第1/2跖骨间夹角、患者满意度、转移性病损的发生率、畸形复发率95%可信区间重叠,差异无统计学意义,即两组矫正拇外翻角、第1/2跖骨间夹角、患者满意度疗效无差别,转移性病损的发生率及畸形复发率无差别；第一跖骨短缩95%可信区间无重叠,差异有统计学意义,即Mitchell截骨术后第一跖骨短缩多于远端Chevron截骨。内固定比较：远端Chevron截骨术后克氏针固定或未行内固定者居多,螺钉及可吸收钉少,无缝线固定。Mitchell截骨必须进行内固定,以缝线固定、克氏针固定最多,其次是螺钉或可吸收钉。Mitchell截骨组螺钉、克氏针固定畸形复发率分别为0.27(0.09,0.46)、0.15(0.01,0.28)；远端Chevron截骨组螺钉、克氏针固定畸形复发率分别为0.06(-0.05,0.16)、0.21(0.11,0.31),相应固定的畸形复发率95%可信区间重叠,差异无统计学意义,即远端Chevron截骨和Mitchell截骨克氏针、螺钉固定后畸形复发率无差别。Chevron截骨未固定与Mitchell截骨缝线固定比较畸形复发率分别为0.01(-0.01,0.03)、0.14(0.05,0.23),95%可信区间无重叠,差异有统计学意义,即Mitchell截骨缝线固定术后畸形复发率高于远端Chevron截骨不固定法。Mitchell截骨稳定性差,术后需稳定的内固定,而Chevron截骨稳定,术后不固定或仅需克氏针固定即可。两组术后均有报道第一跖骨头缺血性坏死,但发生率不高,主要与截骨、周围软组织松解影响跖骨头血供有关,跖骨本身的损伤也可发生跖骨头坏死,因远截骨端较小,不主张螺钉固定以减少对跖骨头血运的干扰。结论：近端Chevron截骨与Crescentic截骨治疗中、重度拇外翻畸形矫正拇外翻角、第1/2跖骨间角、患者满意度、矢状位畸形发生率、转移性病损的发生率无差别；近端Chevron截骨水平位畸形的发生率、不固定畸形愈合率、克氏针固定的延迟愈合率和感染率低于Crescentic截骨,近端Chevron截骨稳定性好,克氏针即可维持稳定固定,截骨愈合快；Crescentic截骨操作复杂,需专用器械,截骨端不稳定,需行稳定的固定。远端Chevron截骨与近端闭口楔形截骨患者满意度、跖骨头坏死无差别；近端闭口楔形截骨矫正拇外翻角、第1/2跖骨间夹角、术后跖趾关节活动度、籽骨复位优于远端Chevron截骨,但转移性病损的发生率、跖骨短缩高于Chevron截骨。Chevron截骨稳定性好,操作简便,不固定或仅用克氏针固定即可；近端闭口楔形截骨操作复杂,稳定性差,必须行稳定的固定。远端Chevron截骨与Mitchell截骨治疗轻、中度拇外翻畸形,两者在矫正拇外翻角、第1/2跖骨间角、患者满意度、术后转移性病损的发生率、畸形复发率无显著性差别。Mitchell截骨第一跖骨短缩明显,截骨端稳定性差,术后必须行稳定的内固定,缝线固定畸形复发率高,而Chevron截骨较稳定,术后不固定或仅用克氏针固定即可。Mitchell截骨要求精确截除梯形骨块,外移复位固定跖骨头于适当跖屈位,操作困难,Chevron截骨操作简单,容易掌握。由于纳入研究数量、研究质量和证据级别所限,各组之间存在一定的异质性,肯定会影响结果的精确性及结论的可靠性,读者需要对结论加以审慎对待。但本研究是目前第一跖骨截骨治疗拇外翻畸形疗效评价的可靠证据,对下一步拇外翻畸形的研究以及临床治疗都有积极的指导意义。