论文部分内容阅读
研究背景和目的：免疫性血小板减少症(immune thrombocytopenia, ITP)是血液系统常见的自身免疫性疾病,包括原发性免疫性血小板减少症和继发性免疫性血小板减少症2种,后者可继发于结缔组织病如系统性红斑狼疮(SLE)、干燥综合症(pSS)、Evans综合征等。原发性免疫性血小板减少症的特点是产生针对血小板表面的GPⅡb/Ⅲa, GPⅠb/Ⅸ等抗原的自身抗体。常用的治疗策略包括糖皮质激素和／或细胞毒制剂等非特异性治疗,治疗相关的毒性大,疗效不持久。由于B淋巴细胞在免疫性血小板减少症的发生和发展中起重要作用,除了产生自身抗体外,还能发挥抗原递呈功能,分泌细胞因子等作用,基于以上原因,故根除产生自身抗体的B淋巴细胞是一种特异性治疗方法。利妥昔单抗(rituximab,美罗华)是人鼠嵌合的抗CD20单克隆抗体,能从外周血、骨髓和淋巴结中根除CD20+的B淋巴细胞。标准剂量方案为375mg／m2,每周1次,共4次,此方案来源于治疗恶性淋巴瘤,但费用大,第一次输注相关反应发生高。由于ITP患者体内B淋巴细胞同恶性淋巴瘤相比,其生物学性状不同,数量明显减少,故小剂量利妥昔单抗可能达到治疗目的。目前小剂量利妥昔单抗方案有两种,种是利妥昔单抗100mg,每周一次,共4次；另一种是375mg／m2,仅用一次,费用较标准剂量明显降低。基于以上原因,本中心进行了前瞻性、单中心、非随机对照临床试验研究小剂量利妥昔单抗治疗免疫性血小板减少症的疗效和安全性。探讨小剂量利妥昔单抗治疗复发或难治性ITP(原发性或继发性)的临床疗效、安全性以及临床资料和实验室检查对疗效的影响。方法采用小剂量利妥昔单抗(A组：100mg,每周一次,共4次；和B组：375mg/m2,仅用一次)分别治疗46例和25例复发／难治性ITP患者,其中原发性ITP患者63例,继发于干燥综合征和系统性红斑狼疮各1例,Evans综合症4例,血栓性血小板减少性紫癜(TTP)2例。疗效评价依据国际ITP工作组制定疗效标准,分为完全反应(complete response, CR)、有效(response, R)和无效(no response, NR)。治疗第一个月每周复查血常规,在第2-6个月每2周复查血常规,以后每个月复查血常规一次来评价疗效。分别于治疗前、治疗后1、3、6、9个月复查外周血免疫球蛋白、血小板相关抗体、流式细胞技术测CD19+CD20+B、CD3+T、CD3+CD4+T、CD3+CD8+T和CD3-CD56+T淋巴细胞数量。结果1.成年人免疫性血小板减少症疗效评价：①在100mg/次／周×4次用药组：32个患者中,其中原发性ITP患者28例,继发性ITP患者4例。CR和R分别为8／32(25%)和14／32(44%),达CR和R的中位时间分别为66天和40天,中位随访时间为341(52～447)天。总有效率22／32(69%)。复发3例,此3例均须进一步治疗。②在375mg/m2×1次用药组：21个患者中,其中原发性ITP患者18例,继发性ITP患者3例。CR和R分别为5／21(24%)和5／21(24%),达CR和R的中位时间分别为19和35天,中位随访时间为145(5～335)天,总有效率10／21(48%)。复发1例,须进一步治疗。2.儿童免疫性血小板减少症疗效评价：①100mg/次／周×4次用药组：共14例患者均为原发性ITP。CR和R分别为2／14(14%)和6／14(43%),达CR和R的中位时间分别为71天和74天,中位随访时间为236(57-395)天。总有效率8／14(57%)。4例复发,需药物治疗。②在375mg/m2×1次用药组：4个患者,其中原发性ITP患者3例,TTP患者1例。CR和NR分别为2／4(50%)和2／4(50%),达CR中位时间分别为104天,中位随访时间为267天,总有效率2／4(50%)。无复发。无效的2例未接受进一步治疗。3.两组治疗方法对儿童和成年人ITP患者的无复发生存(RFS)无差异。无任何临床参数能预示疗效和复发。治疗前后免疫球蛋白定量、CD3+T、CD3+CD4+T、CD3+CD8+T和CD3-CD56+T淋巴细胞数量差异无统计学意义。治疗后的CD19+CD20+细胞计数与治疗前相比明显减少(p<0.001)。血小板相关抗体PAIgG治疗后比治疗前减低p<0.05)。4.全部71例患者均无明显的不良反应。5例患者行利妥昔单抗再治疗,其中2例复发后行再治疗,另2例维持治疗,1例患者挽救治疗。结论小剂量利妥昔单抗可能是一种高效、安全治疗对糖皮质激素和或免疫球蛋白无效／复发、难治性的免疫性血小板减少症的药物,可以在切脾前作为二线治疗方案,但其最佳用药方案、长期疗效以及不良反应仍有待临床进一步明确。研究背景：免疫性血小板减少症(ITP)是一种以血小板破坏加速为主的器官特异性自身免疫性疾病。具体发病机制未完全清楚。最近认为T、B淋巴细胞在此类疾病中有重要的病理生理作用。故B细胞的靶向治疗成为治疗ITP的重要策略。但应用利妥昔单抗治疗后对ITP患者的T、B淋巴细胞的影响仍不清楚。BAFF (B-cell activating factor of the tumor necrosis factor family)是B细胞激活因子,属于TNF家族,BAFF在B细胞的发育、生存和功能发挥、T细胞的激活起重要的作用。本研究希望探讨复发／难治性ITP患者在B淋巴细胞根除后对调节性T细胞、BAFF、淋巴细胞亚群的影响。目的：探讨小剂量利妥昔单抗治疗成人难治／复发性ITP(原发或继发)后对调节性T细胞、淋巴细胞亚群、BAFF变化,对临床预后的影响。方法：采用小剂量利妥昔单抗(100mg,每周一次,共4次)治疗28例和利妥昔单抗(375mg/m2,仅用一次)治疗8例对糖皮质激素和免疫球蛋白治疗无效／复发或难治性的ITP患者。选取20个正常人作为对照组。在美罗华治疗前、治疗后1个月(自美罗华第一次输注始)、治疗后3-6个月(自美罗华第一次输注始)、治疗后7-11个月(自美罗华第一次输注始)为评价点。流式细胞仪检测治疗前后T淋巴细胞亚群CD3+T、CD3+CD4+T、CD3+CD8+T、CD3-CD56+T、CD4+CD25+Foxp3-T、CD4+CD25+Foxp3+T和CD19+CD20+B淋巴细胞。应用ELISA法检测血清可溶性BAFF的水平,同时应用RT-PCR方法检测外周血单个核细胞(Peripheral Blood Mononuclear Cell, PBMC) BAFFmRNA表达水平并探讨BAFF表达水平与各种临床参数间是否存在联系。结果：1与正常对照组相比,ITP患者利妥昔单抗治疗前血浆BAFF水平明显增高(p<0.01)。在B细胞根除后1个月,BAFF水平与治疗前相比明显增高(p<0.01)。利妥昔单抗治疗后3-6个月BAFF水平下降到治疗前水平(p>0.05)。采用RT-PCR方法检测治疗前ITP患者PBMNC中BAFF mRNA的相对表达水较正常对照增高,但无统计学差异(p>0.05)；治疗1个月后PBMNC中BAFF mRNA的相对表达水平较治疗前显著增高(p<0.05)。血清BAFF的水平的高低与各种临床参数间无相关性。2利妥昔单抗可彻底根除B细胞,而对CD3+.CD3+CD4+.CD3+CD8+. CD3-CD56+及CD4+CD25+Foxp3+T细胞的数量没有影响,活化的CD4+CD25+Foxp3-细胞在利妥昔单抗治疗1个月后与治疗前相比显著降低。结论：血清BAFF表达在糖皮质激素和免疫球蛋白治疗无效／复发或难治性的成人ITP患者比健康人升高,BAFF在ITP的发病机制中可能发挥一定的作用。利妥昔单抗治疗后BAFF仍增高且外周血MNC的BAFF mRNA表达也升高,具体机制还需进一步研究。利妥昔单抗治疗后对调节性T淋巴细胞和T淋巴细胞亚群短期无影响,但活化的T细胞减少。