颅内动脉瘤是神经外科常见疾病,其破裂引起蛛网膜下腔出血的死亡率可高达25～60%。手术夹闭动脉瘤是疗效确切的经典治疗方法,但存在手术创伤大、难度大及风险高等不足。近年弹簧圈栓塞治疗以其微创的特点得到飞速发展,大规模随机临床试验也证实了其疗效确切。然而对于宽颈动脉瘤,单纯弹簧圈常难以完全栓塞或根本无法治疗,新的方法和材料不断发展。支架辅助技术得到持续的实验研究和临床应用,发展迅速。在Neuroform支架得到应用以来,支架技术被推广应用到动脉瘤治疗的临床。然而,目前对支架治疗颅内动脉瘤的实验研究得到了相互矛盾的结论,临床上也缺少能证实支架治疗动脉瘤安全性和疗效的大宗病例报道,支架在促进动脉瘤长期愈合方面的作用依然未得到明确,支架在颅内的应用还有一些安全性问题需要研究评估,而支架对颅内正常血管的影响也有待进一步研究探讨。第一部分血管内支架置入对颅内动脉瘤影响的实验研究[目的]通过对血管内支架治疗的犬颈动脉宽颈动脉瘤模型进行血管影像学随访及组织病理学检测,评估血管内支架对动脉瘤瘤颈愈合的长期作用,以及对支架所覆盖分支血管的影响。[方法] 1、对两只杂种犬的双侧颈总动脉四枚侧壁动脉瘤模型分别行Neuroform自膨胀支架辅助动脉瘤栓塞及单纯弹簧圈栓塞,所用栓塞材料分别为Matrix和GDC。分别进行为期12个月及30个月的造影随访,并行病理学、免疫组化及扫描电镜检查。2、对3只杂种犬颈外动脉植入球扩血管内支架,对1只杂种犬颈总动脉置入Neuroform自膨胀支架,分别于支架植入后即刻、1个月、3个月、12个月行脑血管造影复查,并进行大体观察、常规病理、免疫组化及扫描电镜的检测,测量分支血管开口的直径及观察其血流动力学是否受影响,并测量支架置入段新生内膜厚度。[结果] 1、所有动脉瘤均达到影像学致密栓塞,术后12个月及30个月的影像学检查显示所有动脉瘤均完全不显影,未见弹簧圈的变形。单纯栓塞的动脉瘤弹簧圈未能全面覆盖瘤颈,有弹簧圈的襻突入载瘤动脉,瘤颈内膜也随之凹凸不平;支架治疗的动脉瘤瘤口弹簧圈与支架相互贴压,形成致密平整的网格覆盖瘤颈,并已完全被内膜覆盖。病理检测显示支架及单纯弹簧圈表面均为内膜所覆盖,但支架表面的新生内膜排列更细密平整。透射电镜及病理检测提示瘤颈部内皮细胞处于稳定的成熟期,局部未发现新生活跃的内皮细胞。2、支架覆盖的颈外动脉侧支血管可以长期保持通畅,在支架覆盖的侧支血管开口处有轻度狭窄,但未影响侧支血流。支架内有明显内膜覆盖,但没有支架内狭窄。支架网丝已完全被血管内膜覆盖,成熟的内皮细胞排列紧密稳定。[结论]血管内支架可以促进犬宽颈动脉瘤模型完全致密栓塞和瘤颈完全内膜覆盖,有利于动脉瘤的长期解剖愈合。支架置入对非粥样硬化血管是安全的,支架置入段血管未发生内膜增生性狭窄,侧支血管的长期开放也未受明显影响。第二部分血管内支架治疗颅内动脉瘤的临床研究[目的]回顾分析我科采用血管内支架治疗的颅内宽颈动脉瘤病例,评估应用血管内支架治疗颅内动脉瘤的安全性与疗效。[方法]收集2000年10月至2005年10月间临床随访资料齐全的以血管内支架进行治疗的颅内宽颈动脉瘤患者153例(共155枚)。总结分析患者的病情特点、影像特征、统计术中并发症、术后即刻造影结果、出院时临床状况,统计患者术后并发症、临床功能状况及死亡等结局,进行短期及长期的造影随访观测动脉瘤的闭塞及复发情况。通过造影研究术后即刻以及随访时载瘤动脉的通畅性、支架覆盖侧支血管通畅情况,随访过程中动脉瘤瘤颈内膜覆盖情况。[结果]本组支架置入均获得成功,其中20枚为单纯支架成形术,135枚为支架辅助弹簧圈栓塞治疗。94枚动脉瘤采用球扩支架,61枚动脉瘤采用自膨胀支架治疗。1.支架治疗动脉瘤的安全性本组病例围手术期共发生技术并发症4例(2.61%),包括支架释放导致动脉瘤破裂出血1例,支架内血栓1例,支架塌陷1例,支架释放不到位1例;导致永久神经功能障碍1例,致残率为0.65%,无1例死亡。发生与支架相关的临床并发症1例(0.65%,支架术后支架内血栓形成脑缺血致癫痫小发作)。所有置入支架的载瘤动脉中除1根支架塌陷导致血管闭塞外,其余153根载瘤动脉均保持通畅。支架覆盖的造影可见的侧支血管共150例,覆盖的侧支血管直径在0.2～1.5mm,平均1.1mm。术后即刻造影显示除3支侧支血管血流稍减慢外,其余血管均通畅。2.支架治疗动脉瘤的影像学疗效2.1.术后即刻动脉瘤完全栓塞率术后即刻造影见支架辅助弹簧圈栓塞治疗的135枚动脉瘤105枚(77.8%)达到完全栓塞;瘤颈残留12枚,部分栓塞18枚。另20枚颅内动脉瘤以单纯支架治疗。其中微小动脉瘤组完全栓塞率为83.3%;小型动脉瘤组完全栓塞率为84.3%;大型动脉瘤组完全栓塞率45.5%。自膨胀支架组动脉瘤完全栓塞率77.8%,球扩支架为77.8%。2.2.短期造影随访结果2.2.1支架对动脉瘤的影响术后1～12个月,平均5.5个月,脑血管造影随访98例,支架辅助栓塞治疗的动脉瘤83枚,完全闭塞67枚(80.7%),16枚不全栓塞动脉瘤10枚继续缩小,4枚保持稳定,2例动脉瘤复发(2.4%)(1例为血泡样动脉瘤,1例为巨大动脉瘤,予部分栓塞),均再出血死亡(2.4%)。15枚单纯支架治疗动脉瘤,随访造影完全闭塞2枚,9枚继续缩小,4枚保持稳定。i.动脉瘤大小对闭塞率的影响支架辅助弹簧圈栓塞的21枚微小型动脉瘤随访见20枚完全不显影(95.2%); 1枚缩小;单纯支架治疗15枚动脉瘤,2枚完全不显影,其余9枚继续缩小,4枚保持稳定。45枚小型动脉瘤随访见37枚完全不显影(82.2%);11枚不全栓塞动脉瘤,3枚完全不显影,6枚缩小,1枚稳定,1枚复发。17枚大型动脉瘤随访,10枚完全不显影(58.8%);8枚不全栓塞者,1枚随访完全不显影,3枚缩小,3枚稳定,1枚复发。ii.不同类型支架对动脉瘤闭塞率的影响36枚自膨胀支架辅助弹簧圈栓塞的宽颈动脉瘤,随访30枚完全不显影(83.3%)。其中28枚完全栓塞动脉瘤随访造影均完全不显影;8枚不全栓塞动脉瘤随访2枚完全不显影,4枚缩小,2枚保持稳定。单纯支架治疗的10枚动脉瘤随访2枚完全不显影,5枚继续缩小,3枚保持稳定。47枚球扩支架辅助栓塞动脉瘤,随访见37枚完全不显影(78.7%)。其中32枚完全栓塞动脉瘤造影随访均完全不显影;15枚不全栓塞动脉瘤随访5枚完全不显影,6枚缩小,2枚保持稳定,2枚部分栓塞动脉瘤复发(4.26%)。单纯支架治疗的5枚动脉瘤随访见4枚继续缩小,1枚保持稳定。2.2.2支架置入对载瘤动脉的影响i.对瘤颈新生内膜的影响短期随访83枚支架辅助栓塞宽颈动脉瘤,67枚动脉瘤完全不显影(80.7%),瘤颈处可见到内膜覆盖者共26例(31.3%),其中不全栓塞的23枚动脉瘤随访中2枚微小动脉瘤瘤颈内膜覆盖。单纯支架治疗动脉瘤15枚,1枚动脉瘤形成瘤颈内膜覆盖。完全栓塞的动脉瘤更易发生瘤颈内膜覆盖,其瘤颈内膜覆盖率40%;微小型动脉瘤瘤颈内膜覆盖率达38.9%,大于小型动脉瘤(24.4%)和大型动脉瘤(11.8%);球扩支架内膜覆盖率达36.5%,自膨胀支架为17.4%。16枚动脉瘤在术后3～6个月(平均4.56个月)造影发现瘤颈内膜覆盖,有11例患者在术后的6～12个月(平均9.76个月)造影发现瘤颈内膜覆盖。ii.对载瘤动脉瘤的影响术后1～12个月,平均5.5个月,造影观察98根血管,其中52根置入球扩支架,46根置入自膨胀支架。2例自膨胀支架治疗病例发生支架内狭窄(1例眼动脉巨大宽颈动脉瘤,以弹簧圈和Onyx栓塞;1例眼段大型动脉瘤,支架辅助弹簧圈致密栓塞),其余96根血管均通畅。52根置入球扩支架的血管随访造影见23根(44.2%)明显内膜覆盖,46根置入自膨胀支架的13根(28.3%)血管明显内膜覆盖。iii.支架对所覆盖的侧支血管的影响术后1个月～11个月,平均5.4个月的造影随访,见78根支架覆盖的侧支血管均通畅,没有发生血管闭塞,5根侧支血管发生开口狭窄,远端血流缓慢。2.3.长期造影随访结果2.3.1支架置入对动脉瘤的影响在术后12～60个月,平均34.3个月,对68枚支架辅助栓塞动脉瘤造影随访见53枚动脉瘤完全不显影(77.9%);11枚残腔缩小,3枚保持稳定,1枚复发(1.47%)(为巨大动脉瘤,完全栓塞后短期随访好,长期随访复发)。其中47枚完全栓塞动脉瘤随访造影46枚完全不显影,1枚复发; 21枚不全栓塞动脉瘤随访7枚完全不显影,11枚缩小,3枚保持稳定。单纯支架治疗的12枚动脉瘤随访4枚完全不显影,6枚缩小,2枚保持稳定。i.动脉瘤大小对其长期闭塞的影响16枚支架辅助栓塞微小动脉瘤随访时15枚完全不显影(93.8%),1枚残腔缩小,没有复发。单纯支架治疗的12枚动脉瘤随访4枚完全不显影,6枚继续缩小,2枚保持稳定。41枚小型动脉瘤随访35枚完全不显影(85.4%),5枚残腔缩小,1枚保持稳定,没有复发。11枚大型动脉瘤随访3枚完全不显影(27.3%),5枚残腔缩小,2枚保持稳定,1枚复发,大动脉瘤远期复发率9.1%。ii.不同类型支架对动脉长期闭塞的影响31枚自膨胀支架辅助栓塞动脉瘤,长期随访见22枚完全不显影(70.9%)。其中19枚完全栓塞动脉瘤随访造影完全不显影;12枚不全栓塞动脉瘤随访3枚完全不显影,7枚缩小,2枚保持稳定。单纯支架治疗的8枚动脉瘤随访见2枚完全不显影,4枚继续缩小,2枚保持稳定。37枚球扩支架辅助栓塞动脉瘤,随访见31枚完全不显影(83.8%)。其中28枚完全栓塞动脉瘤随访27枚完全不显影,1枚部分栓塞动脉瘤复发(2.7%);9枚不全栓塞动脉瘤随访4枚完全不显影,4枚缩小,1枚保持稳定;单纯支架治疗的4枚动脉瘤,随访见2枚完全不显影,2枚继续缩小。2.3.2支架置入对载瘤动脉的影响i.对瘤颈处新生内膜的影响在长期造影随访的80枚动脉瘤,造影见到瘤颈内膜覆盖者共25枚(31.3%)。其中41枚置入球扩支架,随访见瘤颈内膜覆盖16枚(39.0%);39枚置入自膨胀支架,瘤颈内膜覆盖9枚(23.1%)。ii.对载瘤动脉非瘤颈处管壁的影响在长期随访造影共观察到80根载瘤动脉。其中41根置入球扩支架,见支架内膜覆盖24根(58.5%);39根置入自膨胀支架,见支架内膜覆盖14根(35.9%)。iii.对支架覆盖的分支血管的影响长期造影随访见70根支架覆盖的侧支血管,其中1根脉络膜前动脉闭塞,1根眼动脉开口狭窄。3.临床疗效3.1.出院时临床状况本组除1例患者术后发生一过性脑缺血症状外,其他患者未再发生脑缺血事件。所有患者未发生穿支、侧支血管的缺血事件。出院时神经功能状况以mRS评分表示。临床状况良好139例,临床状况良好率90.8%,轻度残疾10例(6.54%);中重度残疾2例(1.3%);住院期间死亡3例(1.96%,2例术前再出血,1例严重血管痉挛)。3.2.临床随访结果在术后16～65个月,平均45.4个月,对150例病人临床随访,143例临床状况良好(95.3%),3例轻度残疾(2.0%),中重度残疾2例(1.33%)(其中1例为出院时即有的残疾),死亡2例(1.33%)。随访期间共发生并发症4例(2.67%),脑梗塞致偏瘫1例(术后1个月因自行停服抗血小板聚集药物),1例术后发生交通性脑积水,手术分流;2例再出血(1.33%)后死亡,致残率0.67%。所有患者未发生与侧支、穿支血管有关的缺血事件。[结论]本组支架治疗颅内宽颈动脉瘤病例在技术上有较高安全性,其手术风险和并发症发生率均低于同类文献结果。本组的临床及造影结果提示,支架可以帮助提高宽颈动脉瘤治疗的疗效;临床应用支架对载瘤动脉及侧支血管的影响也是安全的。