股骨头坏死作为骨科的一种常见病、难治病,多发于20～50岁,病情进行性加重,大部分患者髋关节逐渐地丧失活动及行走功能,从而丧失劳动与生活能力,导致终身残疾。股骨头坏死的发病主要分为创伤性和非创伤性,在非创伤性的原因中,由于肾上腺糖皮质激素是临床上不可或缺的药物,很多疾病包括器官移植、免疫性疾病、皮肤病、过敏性疾病、血液病等仍必需使用激素,而由此诱发的股骨头坏死也逐年增多,目前其发病率已超过创伤性和饮酒.在病因构成比中,激素性占36.17%,成为股骨头坏死的第一致病因素。本课题按照回顾性队列研究设计,观察SARS后骨坏死患者的发病特点及中远期非手术治疗的病情变化,病情评价采用影像学和Harris及SF-36生存质量量表评价。目的本课题将通过对SARS后骨坏死患者进行七年的随访研究,探寻激素性骨坏死发病的规律及非手术治疗后的病情变化,依据“生物-心理-社会医学模式”寻找影响生存质量的相关因素。1方法1.1病例来源自2003年5月至2010年12月在中国中医科学院望京医院门诊及住院部诊治的SARS康复后骨坏死患者,按照纳入、排除标准纳入受试者61例。一般资料：本组61例均有完整的激素使用资料,其中男性21例,女性40例；年龄29～79岁,平均50.97±10.58岁；发病时间128.88±36.85(70～215)天。应用糖皮质激素(折合为甲基强的松龙)的总量平均为6668.62±4934.61(1460～28400)mg；应用糖皮质激素日均量为165.77±80.87(46.86～376.1,17)mg；(?)最大量为403.44±225.90(80～1180)mg,应用糖皮质激素的持续时间平均为50.02±2,1.91(18～110)天。1.2骨坏死诊断及分期标准1.2.1参照Mont等提出的诊断标准。1.2.2参照国际骨循环研究会(Association Research Circulation Osseous, ARCO)的分期标准。1.3中医辨证分型由两位高年资中医医师分别通过望、闻、问、切进行证候采集,按采集结果录入,形成数据库,参照国家中医药管理局制定发布的《中医病证诊断疗效标准》及《北京地区中医常见病证诊疗常规》的辨证标准统一辨证。1.4纳入标准1.4.1SARS康复患者,激素使用史明确；1.4.2骨坏死诊断明确,均为非手术治疗患者；1.4.3随访次数2次以上,资料较完整的病例；1.4.4签署知情同意书。1.5排除标准1.5.1原发病病情严重者;1.5.2患者依从性较差,未按要求诊治者。1.6分组方法1.6.1按非手术治疗方式,将61例患者分为中药多途径组(45例)和口服成药对症治疗组(16例)两组；1.6.2按照激素总量不同,将61例SARS后骨坏死患者,7年后的中医证候,分为小剂量组26人(<5000mg)、中剂量组25人(5000-10000mg)和大剂量组10人(>10000mg)三组；1.6.3按ARCO分期,将61例SARS后骨坏死患者,7年后的影像学资料,早中期(ARCOⅠ、Ⅱ)46例和晚期(ARCOⅢ、Ⅳ)15例分为两组；1.6.4按骨坏死面积,将61例SARS后骨坏死患者,依据坏死面积>30%(45例)和<30%(16例)分为两组。1.7治疗方法1.7.1中药多途径组(1)动脉用药：采用Seldinger穿刺技术,经对侧股动脉插管,超选择至患侧旋股内外动脉,经导管依次快速注入活血祛瘀、生骨中药制剂。(2)静脉用药：术后静点丹参注射液、骨肽注射液。(3)口服用药：治则方药：①气滞血瘀证：治则：活血化瘀,通络止痛。方药：桃红四物汤加减。②痰瘀阻络证：治则：健脾化痰,活血通络。方药：苓桂术甘汤和桃红四物汤加减。③经脉痹阻证：治则：补气活血,疏经通痹。方药：补阳还五汤加减④肝肾亏虚证治则：补益肝肾,强筋壮骨。方药：独活寄生汤加减。1.7.2口服成药对症治疗组(1)口服活血化瘀、补肾壮骨类中成药,强骨胶囊、仙灵骨葆胶囊等；(2)口服西药,福善美,按疗程服用。1.7.3每疗程三个月,忠者均治疗两个疗程,术后拄双拐,患肢免负重三个月,行免负重功能锻炼,再部分负重三个月后完全负重。1.8临床调查表设计及调查方法1.8.1按DME要求设计调查表,调查年龄、性别、身高、体重、病程、月经史、嗜好(吸烟、饮食习惯)、病史、家族史等一般情况、临床表现与体征、原发病病史、激素史及量。1.8.2调查方法：面对面的调查。研究对象排除标准中的有关信息主要通过病史询问和病案查询等方法获得。1.9随访方法按登记在册的SARS后骨坏死患者名单发送信件,按要求在规定的时间内来我院诊治,随访患者填写CRF表,拍摄双髋正侧位X线片或MRI。1.10疗效评价指标1.10.1影像学指标；1.10.2 Harris髋关节评分指标；1.10.3 SF-36生存质量量表评分指标。1.11疗效评价标准1.11.1影像学评价(1)稳定：①治疗前后X线表现大致相同,处于稳定状态；②坏死区(囊变区)骨密度改善；③硬化带模糊；④分期等级改善：ARCO分期由Ⅱ期转化为Ⅰ期,或由Ⅱ期的C转化为B或A。(2)加重：①出现股骨头塌陷；②出现关节增生等骨关节炎表现；③因病情加重出现疼痛、关节活动度差等而行关节置换术的。1.11.2 Harris评分评价评价效果：满分为100分,总分≥90分为优,80-89分为良,70-79分为中,<70分为差。1.11.3生存质量评价该表共有9个维度,36个条目,每个条目为1个提问。前8个维度为量表的主体,测量生理功能(PF)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、总体健康(GH)、精力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)、精神健康(MH)共8个健康领域的指标,又大致归为两类,其中前4个维度为生理健康评价,后4个维度为心理健康评价；后一维度反应过去1年内的健康变化,只用作动态比较,不参与评分。计分时,各维度的条目分数相加得到原始分,依据公式再转换为标准分,标准分分值范围为0-100,用于统计比较,分值越高,健康状况越好。1.12统计学处理应用SPSS11.5统计软件包处理,计数资料采用卡方检验；计量资料采用t检验,对于骨坏死程度、坏死面积与激素总量之间的关系采用多因素方差分析。辨证因子的分布频率(百分率)=以每个辨证因子的总和÷各组人数×100%；分层聚类应用SPSS统计软件的hierarchical cluster方法处理；Harris评分与SF-36生存质量量表评分之间采用偏相关分析,以P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1一般资料及激素使用情况2.1.1一般资料：随访满七年SARS后骨坏死患者61例,其中男性21例,女性40例；年龄29～79岁,平均50.97±10.58岁；发病时间128.88±36.85(70～215)天。2.1.2分组治疗基线：中药多途径组(145例)和口服成药对症治疗组(16例)两组基线在性别、年龄、体重指数及VAS上未见明显统计学差异,P>0.05。2.1.1血脂四项：SARS后骨坏死61例患者,7年后血脂四项检测结果显示,甘油三酯(TG)最小值0.62mmol/L,最大值12.86 mmol/L,平均2.04±2.43 mmol/L,异常率达16.39%,总胆固醇(CHO)最小值1.05 mmol/L,最大值9.87 mmol/L,平均5.15±1.44 mmol/L,异常率达31.15%,高密度载脂蛋白(HDL)最小值0.76mmol/L,最大值2.03 mmol/L,平均1.22±0.25 mmol/L,异常率达4.90%,低密度载脂蛋白(LDL)最小值1.52 mmol/L,最大值7.30 mmol/L,平均3.36±1.06 mmol/L,异常率达27.87%。2.1.4激素使用情况：应用糖皮质激素(折合为甲基强的松龙)的总量平均为6668.62±4934.61(1460～28400)mg；应用糖皮质激素(?)均量为165.77±80.87(46.86～376.47)mg；日最大量为403.44±225.90(80-1180)mg,应用糖皮质激素的持续时间平均为50.02±24.91(18-110)天。2.2骨坏死影像学2.2.1骨坏死部位：SARS后骨坏死61例患者均累积髋关节(114髋),其中单髋8例,双髋53例,累及股骨髁(包括内、外髁)1例2处,累及股骨远端1例2处,累及胫骨平台1例2处,累及距骨1例2处,累及肱骨头1例1处。2.2.2激素总量与坏死情况：SARS后骨坏死患者,7年后骨坏死程度(ARCO分期的Ⅰ、Ⅱ等期)与激素使用总量大小密切相关,激素使用总量大小与骨坏死程度关系有明显统计学差异(P=0.021<0.05)；骨坏死面积ARCO分期与激素总量的关系均有显著统计学差异(P=0.03<0.05)；影像学稳定与激素使用总量大小无明显相关性,两者无统计学差异(P=0.242>0.05)。2.2.3影像结果及影响因素总体稳定率：对入组的114个股骨头坏死按照ARCO标准进行分期,7年后的影像结果是Ⅰb24髋,Ⅰc2髋,Ⅱb3髋,Ⅱc63；髋,Ⅲb2髋,Ⅲc16髋,Ⅳ期4髋。7年后影像学整体稳定率75.11%,其中Ⅰ期稳定率在Ⅰ期患者中占69.23%,Ⅱ期稳定率在Ⅱ期患者中占87.88%。组内稳定率：7年后中药多途径组和口服成药对症治疗组,两组影像学稳定率分别为82.22%和56.25%,两组影像学稳定率有统计学差异,P<0.05。影响因素：7年后影像学稳定情况与体重指数、激素使用总量、激素应用时间、激素(?)用量、激素(?)应用最大剂量之间的关系显示,影像学加重与否与激素日用量有相关性(P=0.027<0.05),相关系数为2.264。与其它因素统计学上无明显相关性(P>0.05)。2.3中医证候规律2.3.1中医证候特点：SARS后骨坏死患者,7年后的中医证候特点在应用大、中、小三组激素剂量中均表现为以下主要症状：关节疼痛、关节屈伸不利、关节作冷、健忘、关节沉重、下肢酸楚、气短、行走时疼痛或不适、体倦乏力、心悸、头晕目眩、晨僵、头重如裹、腰膝酸软、心烦失眠、口渴咽干、畏寒、五心烦热、少寐多梦、食后腹胀、夜尿频多、呕恶痰涎、自汗、下肢浮肿、食少纳呆、月经量少、色淡、排便无力、潮热盗汗。舌象以舌淡红、舌淡为主,苔薄白、苔厚腻为主。脉以滑数、细为多见。2.3.2中医证型：根据症状及舌脉象辨证分型主要为痰瘀阻络型和肝肾亏虚型。2.4 Harris评分与SF-36生存质量量表的相关结果2.4.1 Harris结果：SARS后骨坏死61例患者,7年后Harris评分最大值100分,最小值17.70分,69.35±20.13分。Harris评分优良率39.34%,优秀率14.75%。在髋关节疼痛程度、髋关节活动度及功能方而均较差。2.4.2 SF-36结果：生存质量各项评分均值较低,显示SARS后骨坏死患者生活质量较差。2.4.3 Harris与SF-36组间比较：SARS后骨坏死患者,7年后中药多途径组和口服成药对症治疗组间Harri s与生存质量之间的比较,两组未见明显差异(P>0.05)。2.4.4 Harris与SF-36的相关性：Harris量表中疼痛程度、关节活动度、关节功能和SF-36量表中生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、精力、社会功能、感情职能、心理健康有明显的相关性(P<0.05),而关节畸形对生活质量的影响不明显(P>0.05)。3结论3.1激素日用量对股骨头坏死的病情进展有明显的相关性,且使用总量大小对坏死面积、分期均有明显影响。3.2中药多途径治疗股骨头坏死在影像稳定率上优于口服药物对症治疗等方式。3.3中医证型主要为痰瘀阻络型和肝肾亏虚型,与发病早期痰瘀阻络型和经脉痹阻型相比,肝肾亏虚型体现出后期股骨头坏死久病的证候特点。3.4疼痛程度、关节活动度和关节功能对患者生存质量影响较大,提示功能和生存质量相结合的评价方式更适合股骨头坏死这类慢性疾病。