研究背景静脉穿刺(Venous Puncture, VP)是一种常用的重要医疗手段,主要操作有：静脉输液、静脉注射、静脉采血及静脉输血等。静脉输液是临床上较常见的给药途径和最重要的治疗,在临床护理工作中,必须掌握的一门技术。自20世纪40年代以来,静脉输液从最初只被应用于危急患者中,到现今广泛应用于临床,经历了多少时代的变迁和变革,但至今仍是临床上一种重要的治疗手段。如今,静脉输液在临床上的重要性是不能被其它治疗形式所代替的,但是静脉输液也存在一定的不足之处。首先,静脉穿刺作为静脉输液的起始环节,是一种侵入性的操作行为,会给患者带来或多或少的疼痛不适感,尤其对小儿而言,更是一种痛苦的考验,反反复复的穿刺不仅让小儿感到疼痛、恐惧,还让家属心疼、焦虑,甚至引发家属的不满意。据中国医药生物技术协会统计,住院输液超过87%。据分析,造成输液治疗增加有两大原因：一是近年来肿瘤术后化疗改在其本科室进行,肿瘤化疗药品输液数量增加,另一是目前医生都较重视患者营养的增加以促进病情恢复,所以如氨基酸、人白蛋白等营养品使用率较前增加。2012年输液报告表明,全国输液达到130亿瓶袋,人均10瓶；85%护士每天在静脉输液上要花费75%的工作时间,由此可见,静脉输液治疗的多少直接影响护理的工作量及质量,有调查表明,住院病人对护理工作的意见投诉54%与输液有关,作为静脉输液的开始环节是先进行静脉穿刺,由于血管内血容量、脂肪组织、血管深度、皮肤色素等皮下结构的复杂性,在肉眼下,静脉穿刺往往会受到阻碍,而无法成功实施。随着国民生活水平的提高和国情的发展,大多数家庭现以独生子女居多,要是孩子生病了,家属往往感到焦虑、紧张,静脉穿刺时往往要求“一针见血”,这无形中给护士的心理增加压力。在小儿的临床护理中,由于种种因素的影响,静脉穿刺一针见血显得尤为困难。小儿临床护理中外周静脉穿刺技术尚沿用传统盲穿法,静脉穿刺成功与否受血管显露程度的影响。在为一些血管条件差的患儿进行静脉穿刺操作时,失败比例极高；这不仅增加患儿痛苦,还会增加护士的压力甚至由此产生护患之间矛盾。在医学科技飞速发展的当今,超声多普勒检查已广泛应用到医学诊断中,通过非侵入性检查方法,它能够评价不同血流状态的生理学特征,超声多普勒检查开拓了重要的超声诊断领域。超声技术的发展虽然已经有相当长的历史,但其在应用于辅助静脉穿刺,尤其小儿的外周静脉穿刺却不是那么的广泛。因此,探讨超声引导外周静脉穿刺有着十分重要的意义。研究目的1.分析影响小儿外周静脉穿刺的因素,为预防静脉穿刺失败所致并发症提供参考。2.探讨在超声引导下行外周静脉穿刺在小儿困难穿刺者中的临床可行性,指导临床应用。对象与方法1.研究对象选取2014年7月至2015年12月于某三甲医院普通儿科住院的患儿100例,患儿血管条件差,即经技术娴熟的护士运用目视法无法判别患儿血管大小、弯曲与分叉的状态以及触摸法也无法定位血管的情况。将入选患儿采用单纯随机抽样法分为实验组和对照组,各50例。1.1纳入标准①符合儿科呼吸道疾病诊断标准者；②年龄为6个月至12个月者；③相关治疗适应症者；④临床资料完整者；⑤有1名亲属陪护者；⑥家属愿意配合本次研究。1.2排除标准①病情危重者。2.研究方法2.1抽样方法本研究根据入院顺序编号,采用单纯随机抽样方法,将研究对象分为实验组和对照组。2.2研究工具：采用自制的调查表进行调查,包括(采用两份自制调查问卷)①病人的一般资料,包括性别、年龄、体重、血管穿刺难度分级评估等,血管穿刺难度评估采用聂雷霞静脉分级法;②自行设计家属满意度调查表,参考国内外的相关文献资料,护理满意度评估标准以纽卡斯尔护理满意度调查量表(NSNS)为依据,征询静脉输液治疗研究专家、儿科护理专家、静脉输液治疗专科护士意见,调查表包括限制陪人、有效固定、血管评估、提供信息、解释问题方式、让家属放心程度、工作态度、穿刺技术水平等共计9项内容,均采用1-5分的5级评分法评估,1分为非常不满意,5分为非常满意,总分记0～45分,得分越高则家属满意度越高,满意度的表达为：满意=满意+非常满意,基本满意=一般满意,不满意=不满意+非常不满意。该量表经过了信度和效度的一致性检验。2.3课题组成员培训及数据收集方法课题组成员培训：固定一名副主任护师,参加院级科研培训班,进行超声引导技术的专业培训。本科室管辖的22名护士,排除轮科培训2名护士,共20名儿科护士为培训对象。采取全员授课的形式,对伦理道德规范、患者家属的知情同意权、调查工具和调查方法进行学习,掌握良好的沟通技巧。采取面对面调查方式,向患者家属解释此次调查的目的,获得对方允许后,在静脉穿刺前发放量表时,穿刺后回收量表。干预措施：采用随机对照的方法,对符合纳入标准的100例患儿,分为实验组、对照组各50例。对照组给予传统盲穿法进行外周静脉穿刺；实验组在超声引导下进行外周静脉穿刺。超声定位引导小儿外周静脉穿刺操作步骤因小儿在进行静脉穿刺时,往往会躁动不配合,致使穿刺部位不固定,同时,小儿血管的管径小,若超声实时引导穿刺针垂直进行穿刺,易穿破管壁,从而本研究选取超声引导预定位血管的方法,其操作步骤如下：①家属协助固定患儿体位。②进行血管的选择：为了方便穿刺者操作,并且可直视屏幕,在患儿左侧放置超声导引设备。穿刺者左手固定患儿被选脚端,右手用超声探头探查脚踝处的大隐静脉,通过移动探头,横扫大隐静脉使其图像显示在显示器的水平中点,此时探头中点即为大隐静脉在体表的投影,也即穿刺点,操作手法一定要轻柔,以免压瘪血管腔,选定后在该位置皮肤上作标记。③穿刺方法：在穿刺点上方10cm处扎止血带,局部清洁消毒。穿刺者左手始终固定患儿已选中准备穿刺的一侧脚端,根据标记,调整角度进针穿刺血管,当留置针内可见到回血,再全部将留置针软管送入血管内,退出针梗。当针头全部刺入,仍没见回血也无针头穿破血管的落空感,退出针尖至穿刺点皮下处,助手用无菌手套将B超探头套好,再次确定血管位置,必要时进行探头实时引导监测整个穿刺过程。(见图1-4)2.4评价指标专人使用24G贝朗静脉留置针操作,以能完成外周静脉留置套管针为穿刺成功,记录两组穿刺针数、一次穿刺成功率、总成功率和并发症发生率以及家属满意度。3.统计学方法(1)计量资料(如年龄、体重、穿刺针数)的统计描述结果以(X±S)表示,采用t检验,应用SPSS 13.0统计软件进行数据录入和分析。(2)患儿的基本社会人口学特征(性别、肥胖、静脉分级等)采用频数、百分比进行描述。(3)采用χ2检验比较两组一次穿刺成功率、总成功率和并发症发生率以及家属满意度的差异。选取检验水准为a=0.05,以P<0.05为差异有统计学意义。研究结果1.符合纳入标准的100例患儿中,诊断均为患呼吸道感染、病情稳定的患儿。两组患儿在性别、年龄、体重、肥胖、静脉穿刺难度分级、穿刺部位固定诸方面经统计学处理,均无显著性差异(P>0.05),具有可比性。2.实验组50例(100%)成功完成静脉置针。对照组45例(90%)完成外周静脉置针,4例经穿刺7次以上穿刺成功：3例经多部位外周静脉穿刺失败,改为锁骨下静脉穿刺,其总穿刺针数未纳入统计(>15针)；2例经多部位穿刺7针以上仍没成功完成静脉置针,引发家属不满,办理出院手续,故亦未纳入统计范围。实验组与对照组穿刺针数分别为1.20±0.40和3.02±2.34。3.静脉穿刺的并发症发生率置针后24小时内发生静脉渗漏,实验组0例,对照组5例(10%)。4.满意度两组家属满意度调查结果显示,实验组满意42例,基本满意8例,不满意0例,总满意度100%;对照组满意17例,基本满意12例,不满意21例,总满意度58%。结论(1)在小儿外周静脉穿刺中应用超声引导,可显著性提高一次穿刺成功率；(2)在小儿外周静脉穿刺中应用超声引导,可显著性提高总穿刺成功率;(3)在小儿外周静脉穿刺中应用超声引导,可显著性提高家属满意度；(4)在小儿外周静脉穿刺中应用超声引导,能有效减少穿刺次数；(5)在小儿外周静脉穿刺中应用超声引导,能有效减少并发症的发生。