论文部分内容阅读
目的：评价迎香穴针刺治疗变应性鼻炎(Allergic Rhinitis, AR)的临床疗效和安全性,探讨“得气”因素与临床疗效之间的相关性；以“轴索神经反射”理论为假说初步构建迎香穴针刺治疗变应性鼻炎的的作用网络模式；从动物实验角度予以验证。方法：1.采用随机、单盲、对照的临床研究方法,通过EXCEL软件RAND函数产生随机数字,将符合纳入标准的90名AR患者分为A组(针刺期望得气组)和B组(针刺控制得气组),每组各45例。两组均采用相同的取穴方案,每位患者共接受12次针刺治疗,总疗程4周,治疗后进行短期随访8周。以视觉模拟评分量表(visual analogue scale,VAS),积分及鼻眼结膜相关生活质量问卷调查量表(Rhinocoujunctivitis Quality of Life Questionaire,RQLQ)(中文版自测版本),针感临床评价量表汉化版(C-MMASS)积分为主要的主观疗效评价指标,以鼻内镜检查鼻甲肿胀程度,血清特异性IgE实验室检测指标作为客观评价指标。在治疗前、治疗结束、随访期间进行VAS、RQLQ评分,每次针刺结束后即刻进行C-MMASS评分,治疗前后进行鼻内镜、血清特性IgE检查；评价穴位针刺期望得气/控制得气的临床疗效及安全性。评价A、B两组在主要、次要疗效观察指标之间数据差异,并对CMMASS与△VAS、ARQLQ评分的相关性进行分析。治疗期间的合并用药情况、患者的不良反应也将被记录。2.以“轴缩神经反射”理论为基础,“穴位—三叉神经—蝶腭神经节—鼻腔黏膜”为假设传导路径,“感觉神经肽”的调控为实现神经到免疫网络进行转换的契合点,分析“神经—黏膜免疫”转换机制的最终实现过程,对其传导路径、作用机制进行空间网络构建。并通过动物实验对其进行结构、功能方面的验证。3.动物实验第一部分：对大鼠进行解剖观察,在此基础上通过大鼠迎香穴(LI20)注射辣根过氧化物酶(HRP),对迎香穴与感觉传入神经纤维分布、突触之间的链接进行神经形态学研究。动物实验第二部分：以卵清蛋白致敏SD大鼠的方法制作变应性鼻炎动物模型,分为实验组(A)、对照组1(B)、对照组2(C)以及空白对照组(D)。每组各15只SD大鼠。记录各组大鼠的行为学评分。A组迎香穴针刺,对照组B予以模拟针刺,对照组C予以辣椒素滴鼻阻断鼻腔内神经肽,D组不予以任何处理。治疗后2周,同时取四组大鼠股血、鼻黏膜组织。应用酶联吸附法检测四组大鼠周围血清白介素(IL-2、3、4、10、12)、粒细胞击落刺激因子(GM-CSF)、Y干扰素(IFN-γ)、细胞间黏附分子(ICAM-1)、血管内皮黏附分子-1(VCAM-1)、肿瘤坏死因子(TNF-α)含量。对大鼠鼻腔黏膜感觉神经肽—P物质(Substance P,SP)、降钙素基因相关肽(Calcitonin gene related peptide, CGRP)进行免疫组织化学检测。观察以下内容：1)造模及治疗期间大鼠变应性鼻炎相关的行为学评分变化；2)干预后各组大鼠在炎性介质、细胞因子、免疫球蛋白E的含量差异；3)各组大鼠鼻腔黏膜感觉神经肽积分光密度值(IOD)的表达差异。结果：1.针刺治疗变应性鼻炎“得气”与临床疗效的相关性研究及安全性评价。(1)两组患者的人口学特征、生命体征、病史病情等基线资料具有可比性。(2)得气效果评价：A、B两组,在第1、2疗程CMMASS评分、得气人数、得气总例次方面进行对比,差异具有统计学意义(P<0.05)。(3)VAS量表评价结果显示：总体症状评分方面：组间比较,两组患者在治疗后、随访结束时差异具有统计学意义(P<0.05)。组内比较：两组均为治疗前-第1疗程结束、治疗前—治疗候、治疗前—随访结束,差异具有统计学意义(P<0.05)；但治疗后—随访结束,差异无统计学意义(P>0.05)。单项症状评分方面：组间比较,两组患者鼻痒、喷嚏、清涕VAS评分,在治疗后、随访结束时差异具有统计学意义(P<0.05),鼻塞VAS评分比较无显著性差异(P>0.05)。组内比较,A组各单项症状在治疗前—后、治疗前—随访,评分差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗后—随访,评分无显著性差异(P>0.05)。B组仅在鼻痒、喷嚏评分两单项症状,治疗前—后评分差异具有统计学意义(P<0.05)；其余单项症状前后比较均无显著性差异(P>0.05)。(4) RQLQ问卷调查表的结果显示：A、B两组患者,组间比较,在第1疗程、治疗结束、随访结束评分进行比较,差异均具有统计学意义(P<0.05)。组内比较,A、B两组在第1疗程结束、治疗后以及随访结束与治疗前进行比较,差异具有统计学意义(P<0.05)；在治疗后-随访评分对比,无显著性差异(P>0.05)。(5)鼻部体征(下鼻甲肿胀程度评分)：组间比较,A、B两组在治疗后、随访结束时,差异具有统计学意义(P<0.05)；组内比较,A组除治疗后—随访结束外,其余各时间点比较差异均具有统计学意义(P<0.05),B组在治疗前、后以及随访结束时,数据均无显著性差异(P>0.05)。(6)患者CMMASS与△VAS(治疗前后VAS改善评分)以及ARQLQ(治疗煎后RQLQ改善评分)的相关性：CMASS与△VAS拟合度为0.617,回归方程为,Y=-2.148+0.137X。CMMASS与△RQLQ评分拟合度为0.485,回归方程Y=2.797+0.986X。两组均为正向回归趋势。(7)实验室检测指标：组间比较,A、B两组治疗后SIgE检测,差异具有统计学意义(P<0.05)；组内比较,A组SIgE在治疗前后差异有统计学意义(P<0.05),B组治疗前后差异无统计学意义(P>0.05)。(8)在治疗、随访期间,A组脱落3人,B组脱落5人,脱落率分别为6.67%、11.1%。(9)两组患者均无严重不良事件发生。2.迎香穴针刺对AR模型SD大鼠鼻黏膜神经源性炎症的调节作用。(1)SD大鼠行为学评分：造模后,针刺组(A组)、假针刺组(B组)、辣椒素阻断神经肽组(C组)分别与空白对照(D组)比较,差异均有统计学意义(P<0.05),但A、B、C三组之间差异无统计学意义(P>0.05)。干预后,除A、C组比较无显著性差异外(P>0.05),其余各组两两比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。(2)迎香穴神经示踪研究结果示：在注射后第2天在大鼠迎香穴组织发现大量呈色反应颗粒,注射后第7天在大鼠三叉神经上颌支、三叉神经孤束核、蝶腭神经节内发现被标记的神经元胞体及突触。(3)细胞因子ELLESIA检测结果：A、B、C、D四组大鼠周围血清白介素方面,通过两两比较。1L-2,A、C明显优于B组,差异具有统计学意义(P<0.05),但均低于D组,差异有统计学意义(P<0.05),A、C之间,差异无统计学意义(P>0.05)；IL-3,各组间数据比较均无统计学意义(P>0.05)；IL-4,各组间比较,除A、C组无显著性差异(P>0.05)外,其余各组比较差异均有统计学意义(P<0.05)；IL-12各组间比较,除A、C组无显著性差异外(P>0.05),其余各组比较均有统计学意义(P<0.05)。TFNF-a,除B、D以及C、D两组具有统计学意义外(P<0.05),余均无显著性差异(P>0.05)；SIgE,除A、C组无明显差异(P>0.05)外,其余各组比较差异均有统计学意义(P<0.05)；ICAM-1,B、C两组数据无显著性差异(P>0.05)外,其余各组比较差异均有统计学意义(P<0.05)：GM-CSF,A, B,A、C,B、C三组数据无显著性差异,其余各组均有统计学意义(P<0.05)；IFN-γ,各组之间比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。(4)感觉神经肽免疫组化及积分光密度值测定结果：对A、B、C、D四组大鼠鼻黏膜的SP、CGRP积分光密度值进行两两比较,差异均具有统计学意义(P<0.05)。结论：1.针刺期望得气/控制得气,均有助于改善变应性鼻炎患者的症状(VAS评分)及相关的生活质量(RQLQ评分)。但期望得气组(试验组)经手法刺激充分,在“得气”方面较控制得气组具有明显优势,差异具有统计学意义。且该组患者的症状(VAS评分)及相关的生活质量(RQLQ评分)以及体征的改善较控制得气组(对照组)更加显著。CMMASS评分与治疗前后VAS、RQLQ评分改善程度方面,具有较强的正性相关关系。2.通过迎香穴组织神经示踪实验,验证“迎香穴—三叉神经—蝶腭神经节—鼻腔黏膜”通路假说在结构上是可行的。3.通过对大鼠鼻腔黏膜SP、CGRP等神经肽类活性物质以及白介素等细胞因子进行检测,发现针刺可明显降低大鼠鼻腔黏膜SP、CGRP的释放,进而调节AR大鼠模型体内多种细胞因子的表达。