背景和目的1.在大动脉炎（TAK）患者中,心血管并发症的发病率较高,这些心血管损害已经成为这类患者过早死亡的主要原因。研究表明,包括TAK在内的多种自身免疫性疾病均过早发生动脉粥样硬化,并且呈加速进展,从而使自身免疫性疾病患者具有较高的心血管发病率和死亡率。因此,对于动脉粥样硬化的诊断和评价,尤其是早期的无创检测,是临床TAK心血管病变预防、治疗以及降低死亡率的迫切需要。动脉僵硬度（AS）是动脉血管壁发生结构和功能异常最早的可检测指标。颈-股脉搏波传播速度（PWV）是人体无创评价AS的“金标准”方法,是一般人群和不同患者发生心血管事件和全因死亡率的强有力的独立预测指标。然而,国内外对于TAK患者AS的评价研究较少,尚没有利用超声多普勒技术对TAK患者的AS进行评价的报道。故本研究的目的是应用超声多普勒技术测量年轻女性TAK患者的颈-股PWV,评价其AS,并探讨其临床价值。超声多普勒测量PWV这一方法的临床实用性和重复性也在本文中予以探究。2.类风湿性关节炎（RA）,是一种罕见的特发性自身免疫性疾病,该疾病患者与正常人群相比,具有较高的心血管系统疾病发病风险。近年来,越来越多的研究开始关注RA患者的AS。前期的研究显示,RA患者的主动脉PWV（主要覆盖的是降主动脉、腹主动脉段）与对照组相比显著增加。另外,研究还发现,RA患者的肱-踝PWV（主要覆盖下肢的大动脉及部分远段主动脉）也显著增高。然而,近年的一项meta分析显示,颈-桡PWV（主要覆盖上肢的大动脉）未见显著增高,但是表现出增高的趋势。因此,不同区域的AS在RA中并不是同等地被损伤,亦即RA会引起不同区域大动脉的AS的不同程度的改变。这些不同区域的AS改变或许在RA的大血管病变中发挥了不同的作用。但是,目前有关此类患者不同区域AS改变的研究报道极为有限。尚未见某一研究系统报道RA对于同一个体不同部位AS的影响。不同区域的AS改变在RA的大血管病变中发挥的作用尚不清楚。故,本部分研究的目的是探究RA对于不同区域的AS,包括中心动脉和外周大动脉血管的AS,是否具有同等程度的影响。本研究有望发现具体是哪一段血管的AS能够更好地用于亚临床的动脉粥样硬化的早期诊断,初步明确易受RA损害的动脉血管的分布情况。3.类风湿性关节炎（RA）加速进展的动脉粥样硬化是这类患者高发的心血管并发症和死亡率的主要原因。前期的研究证实,与健康对照组相比,RA患者的AS显著增高。还有一些研究表明,显著增高的AS或许可以被抗炎治疗逆转,但是,就目前的临床观察研究来看,关于抗炎治疗能否逆转RA患者增高的AS尚无统一明确的结论。另一部分的研究却发现,增高的AS并不能被抗炎炎治疗降低。由此可见,对于RA患者的AS,不同的改善病情抗风湿药以及不同的治疗策略可能具有不同的效应。甲氨蝶呤（MTX）联合短期糖皮质激素（GC）是欧洲风湿病联盟推荐的首选治疗策略,在确诊RA后就应立即实施。然而,到目前为止,关于MTX联合短期GC治疗对RA患者AS的影响的信息极其有限,尽管MTX似乎可以降低RA患者的心血管并发症和死亡率。因此,本研究的目的是纵向探究6个月MTX联合短期GC治疗对早期RA患者的AS影响。4.系统性红斑狼疮（SLE）,是一种主要发生于青年女性,累及多系统多器官的自身免疫性疾病。心血管并发症的发病率较高,这些心血管损害已经成为SLE患者过早死亡的主要原因。大动脉的弹性能够独立于其他传统危险因子反映血管壁的结构改变并且预测未来的心血管事件,在血管内中膜增厚前,就已经能够检测出亚临床的动脉粥样硬化。目前,颈-股脉搏波传播速度（颈-股PWV）是人体无创评价AS的“金标准”方法。我们在前期的研究中发现并提出了另一个衡量主动脉整体AS的指标,心-股PWV,能够更为全面反映主动脉的弹性信息。然而,由于这一指标在既往研究中未被采用,故其是否也如同颈-股PWV一样可用于SLE患者大血管病变的评价尚不清楚。因此,本研究的目的是应用超声多普勒技术测量SLE患者的颈-股PWV,心-股PWV,探讨其在SLE患者中评价大血管病变中的临床价值。方法1.纳入25例女性TAK患者,所有患者均为在空军军医大学唐都医院风湿免疫科首次诊治的住院患者。同时选取25例年龄、身高、体重与疾病组严格匹配的对照组志愿者。所有受试者颈-股PWV的测量采用超声多普勒法。基本原理是:利用超声脉冲波多普勒（PW Doppler）记录颈总动脉、股总动脉处的血流速度曲线,利用斜率法确定脉搏波起始点距心电图R波顶点的时间延迟。测量体表传播距离,颈-股PWV的计算采用传播距离除以时间延迟。对于超声多普勒测量的颈-股PWV的重复性,在随机选取的15例TAK和15例对照组中进行。2.纳入唐都医院风湿免疫科首次住院的RA患者为研究对象45例,并纳入年龄、身高、体重匹配的健康对照组45例。采用PHILIPS IU22超声仪（飞利浦,荷兰）,浅表线阵探头（L9-3）,频率3-9MHz。对所有受试者不同部位的PWV进行测量,评价指标包括:心-颈PWV、心-股PWV、肱-桡PWV、股-踝PWV以及颈-股PWV。各个指标的测量方法采用超声多普勒法。3.本研究纳入2016年4月至2017年4月在空军军医大学（第四军医大学）唐都医院风湿科首次住院的RA患者为研究对象。纳入标准:基于血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）的28关节疾病活动性评分(即DAS28_ESR和DAS28_CRP)>3.2;根据入院后制定的治疗方案,患者需要接受MTX和短期GC治疗;患者之前未使用任何免疫抑制剂和/或激素进行治疗;病程≤1年;年龄≥18岁。颈-股PWV的测量采用超声多普勒法,在治疗前及治疗6个月后分别由同一超声医师完成。其他指标均在患者治疗前和治疗6个月后采集或者检测。4.本研究纳入2016年1月²017年12月期间在空军军医大学（第四军医大学）唐都医院风湿免疫科首次诊治的SLE住院患者,纳入30例女性SLE患者,所有患者均为唐都医院风湿免疫科首次诊治的SLE住院患者。同时选取30例年龄、身高、体重与疾病组严格匹配的对照组志愿者。所有受试者PWV指标的测量采用PHILIPS IU22超声仪（飞利浦,荷兰）,浅表线阵探头（L9-3）,频率3-9MHz。测量指标为颈-股PWV及心-股PWV,测量方法为超声多普勒法。结果1.TAK患者的平均病程为14.6±8.2月,范围3-36月。TAK患者与健康对照组在年龄、身高、体重、平均动脉压、舒张压、心率、生化检查及常规超声心动图检查的左心室收缩和舒张功能指标对比无统计学差异（P>0.1）。TAK患者的颈-股PWV为8.37±2.23 m/s,对照组为6.46±1.15 m/s,两者相比具有显著统计学意义（P<0.001）。TAK患者的收缩压、脉压较对照组升高,经多因素回归分析模型校正后,TAK患者颈-股PWV依然显著高于对照组（P<0.001）。Spearman相关分析显示,TAK患者的颈-股PWV测值与超声心动图测量的左心室收缩指标LVEF和舒张指标（E/A、e/a）之间不存在相关关系（P均>0.05）。TAK患者的颈-股PWV亦与生化指标之间无显著相关关系（P均>0.05）。超声多普勒颈-股PWV测量的观察者间和观察者内的测量变异系数较低,并且Bland-Altman分析显示测量重复性较好。2.RA患者与健康对照组在年龄、身高、体重、收缩压、舒张压、生化检查指标（血脂、血糖）对比无统计学差异（P>0.05）。RA患者的血沉（ESR）及C反应蛋白（CRP）指标显著增高。RA患者与健康对照组相比,颈-股PWV显著增高（8.08±2.34 vs 6.84±1.82 m/s;P<0.05）,心-股PWV亦显著增高（6.33±1.90 vs 5.23±1.21m/s;P<0.05）。然而,肱-桡PWV、心-颈PWV及股-踝PWV与健康对照组相比,无显著差异。3.在本研究中,最初纳入41名RA患者,在后续的研究进程中,有11名患者因为治疗方案的变更而被排除,2名因为转院治疗而退出,9名失访而无法完成整个研究,故最终19名患者完成整个研究。经过6个月的MTX加短期GC治疗,在RA患者中,未发现颈-股PWV测值的显著变化（8.31±1.92 vs 8.45±1.99 m/s;P=0.7060）。治疗6个月后,达到DAS-28缓解的患者有11例（57.9%）。然而,在DAS-28缓解或者无缓解的RA患者中,颈-股PWV的测量均未显示出明显的变化。在本研究中,无论是女性还是男性患者,均未发现颈-股PWV在治疗前后有显著的变化。经过6个月的MTX加短期GC治疗,在RA患者中,DAS-28_ESR和DAS-28_CRP均显著降低。炎症指标,包括ESR和CRP,在治疗后显著下降。患者经过6个月的治疗,仅高密度脂蛋白胆固醇明显升高。其余的血脂指标虽可见增高趋势,但无统计学意义。4.SLE患者的年龄为40.12±8.51岁,平均病程为10.11±7.91月。SLE患者与健康对照组在年龄、身高、体重、收缩压、舒张压、生化检查及常规超声心动图检查的左心室收缩和舒张功能指标对比无统计学差异（P>0.05）。SLE患者的颈-股PWV、心-股PWV分别为7.88±1.84 m/s、6.33±1.68 m/s,对照组的颈-股PWV和心-股PWV测值分别为6.71±0.78 m/s和5.21±0.76 m/s,两组间相比其差异均具有显著统计学意义（P<0.01）。Pearson相关分析显示,不管是在健康对照组还是SLE患者中,心-股PWV测值与颈-股PWV测值均存在较好的相关性（P均<0.0001）。结论1.在TAK患者中,超声多普勒法测量的中心动脉僵硬度较正常人群显著增高,表明此类患者存在显著的大血管病变,且这一改变早于心脏舒张功能的损害。超声多普勒颈-股PWV评价为临床中心动脉僵硬度和心血管风险评估提供了一项可靠的方法,对于TAK患者心血管病变的早期干预具有重要临床意义。2.在RA患者中,不同区域的AS受到致病因素不同程度的影响,大血管病变主要集中在中心性的主动脉,而外周动脉则受疾病的影响较小。超声多普勒区域PWV评价,尤其是主动脉PWV检测,可为临床RA大血管损害的分布和程度评价提供可靠方法。3.研究表明,6个月的MTX联合短期GC治疗可以显著降低早期RA患者全身炎症指标和疾病的活性,对于血脂指标存在较小的影响。但是,对患者已增加的AS,6个月的MTX联合短期GC治疗未见明显改善作用。4.基于超声多普勒技术测量的主动脉僵硬度指标,颈-股PWV、心-股PWV,在SLE患者中显著增高,表明此类患者存在显著增高的心血管疾病风险。我们的结果表明,心-股PWV与颈-股PWV均可作为衡量主动脉整体AS的指标,用于SLE患者大血管病变的临床评价。