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背景与目的桡神经的桡神经沟段是肱骨骨折手术过程中最易损伤的部位之一,其损伤可导致预后差、患者生活质量下降等严重后果。因此,如何避免桡神经损伤是手术治疗肱骨干骨折时最关注的问题之一。术中准确定位该区域桡神经的解剖位置,确定相应“安全区”,对避免医源性桡神经损伤十分关键。相关解剖研究目前仅限于尸体解剖研究,这些研究勾画了桡神经与其周围解剖结构的基本位置关系,为减少医源性桡神经损伤提供了一定程度的帮助,但尚存在标本量少、改变神经的原始走行、尸体标本异于正常人的解剖结构、标本解剖和测量的体位固定、标本来源有限和相关信息完整性差等诸多局限性,有待进一步改善和补充。因此,本研究旨在通过超声引导定位的方式来测量正常人群的桡神经的桡神经沟段位置参数,并分析相关参数与上臂长度(HL)、肱骨髁宽(TW)、身高和体质量等之间的关系,以及探讨上臂体位、左右两侧、性别等因素对其影响,提高神经定位的准确性,为建立桡神经体表定位的正常参考值和确定手术“安全区”提供了必要的解剖学基础,从而减少或避免医源性桡神经损伤。方法1.研究对象2016年10月-2017年6月于南方医科大学珠江医院随机招募志愿者56名,纳入标准:无上肢神经损伤症状、无桡神经损伤或上肢手术病史的健康成年人(年龄>18岁);外科临床功能检查上肢肌力和感觉均无异常;无糖尿病或其他可能引起神经病变的全身性疾病。2.仪器与方法(1)仪器GE LOGIQ E9彩色多普勒超声仪,线阵探头L6-15MHz。(2)方法第一部分(5-9页):①利用高频超声对上臂桡神经的桡神经沟段进行定位,并体表标记该神经节段的上缘(R1)、下缘(R3)和中点(R2)等三处位置参考点(图1-2);②体表标记肩峰后角(A1)、肩峰前角(A3)、肩峰中点(A2)、三角肌的止点(DI)、肱骨内上髁最凸点(E1)、肱骨外上髁最凸点(E3)、肱骨内外上髁连线中点(E2)等解剖学标志(图1-2);③利用标准的皮尺分别测量R1到A1的距离(A1’)、R1到E1的距离(E1’)、R2到A2的距离(A2’)、R2到E2的距离(E2’)、R3到A3的距离(A3’)、R3到E3的距离(E3’)和R3到DI的距离(DI’)等(图1-3),每处均测量3次,取平均值;(附注:整个定位及测量过程中,受检者始终取坐位,并保持肘关节屈曲90°和前臂自然置于胸前的体位;本部分均以左侧上臂为测量对象)④分析上述参数与受检者HL、TW、身高和体质量等之间的相关关系。第二部分:①在肘关节屈曲90°和肘关节完全伸直两种体位下,获取30名随机志愿者左侧上臂的相关位置参数;②在肘关节屈曲90°时,对37名志愿者左右两侧上臂的相关参数进行测量;③在肘关节屈曲90°时,分别获取男、女两组左侧上臂的相关位置参数;(附注:上述测量的具体方法均与第一部分相同)④分析肘关节体位、左右侧和性别等因素对桡神经位置参数的影响。结果1.第一部分:高频超声可清晰地显示所有纳入志愿者的上臂桡神经(桡神经沟段)。结果表明,距离A1’约14.4±1.7cm(范围11.2-19.2cm),距离E1’约 16.0± 1.5cm(范围 13.5-20.1cm),距离 A2’约 16.9± 1.5cm(范围14.1-21.5cm),距离 E2’ 约 13.6±1.5cm(范围 11.2-18.5cm),距离 A3’ 约18.1± 2.2cm(范围 11.9-23.3cm),距离 E3’ 约 11.4 ± 1.3cm(范围9.5-16.Ocm),距离 DI’ 约 6.1±1.2cm(范围 4.3-11.4cm)。HL约30.5±2.3cm,TW约7.0±0.7cm。本部分所测量的相关参数与HL、TW、身高和体质量等均具有明显的相关关系,其中HL与相关解剖参数的相关程度最高,呈强线性相关关系(r = 0.65-0.79,p<0.0001),可作为预测上臂桡神经位置的重要指标。HL与A1’、E1’、A2’、E2’、A3’ 和 E3’ 的平均比值分别为 2.1、1.9、1.8、2.3、1.7、和2.7。研究表明,所研究神经节段上缘大约位于上臂中点的水平,即上臂的中点可作为快速识别桡神经的桡神经沟段入点的简易方法。2.第二部分:本研究表明,上臂桡神经相关位置参数受肘关节体位变化和性别等因素影响,而左右两侧对比无明显统计学差异。肘关节体位变化主要影响的是各位置参考点与肘部解剖学标志之间的空间关系,而对桡神经本身的位置影响不大,可对桡神经沟段下缘的位置产生一定影响。除了 DI’外,男性组的相关参数均明显大于女性组的相应参数(P<0.001,男vs女:A1’ 16.0±1.4 cm vs13.7±1.3cm,E1’ 17.6±1.3cmvs15.4±1.2cm,A2’ 18.4±1.3cmvs16.3±1.1cm,E2’ 15.2±1.4cmvs13.0±1.1cm,A3’ 20.2±1.7cmvs17.4±1.8cm,E3’12.7±1.2cm vs 10.9± 1.0cm)。与其他解剖学标志不同,三角肌止点与R3之间的距离(即DI’区间)均与肘关节体位变化、左右两侧、受检者性别、身高和体质量等因素无明显相关关系,可作为桡神经定位的一个稳定的解剖标志。结论1.高频超声作为引导桡神经定位的简便、无创、有效方法,使得在正常人群中探究桡神经与其周围结构的解剖关系成为可能;2.本研究测量了桡神经(桡神经沟段)的正常位置参数,为建立桡神经体表定位的正常参考值提供了必要的解剖学依据和重要的参考信息;3.本研究可为临床确定手术“安全区”提供定位信息,即近端为肱骨内侧缘距A1约11.1cm、肱骨中线距A2约14.0cm和肱骨外侧缘距A3约11.2cm的区域,远端为肱骨内侧缘距E1约13.4cm、肱骨中线距E2约11.1cm和肱骨外侧缘距离E3约9.4cm的区域,有助于避免医源性桡神经损伤(如图1-4);4.上臂长度(HL)与A1’、E1’、A2’、E2’、A3’和E3’等桡神经位置参数皆具有明显的线性相关关系,可作为预测上臂桡神经解剖位置的实用指标;5.三角肌止点是上臂桡神经定位的一个稳定且实用的解剖标志。