第一部分骨肉瘤的临床及流行病学回顾分析研究目的回顾分析169例经手术和/或病理证实的骨肉瘤各亚型的一般情况,了解根据新的骨肿瘤分类方法(WH02002版)骨肉瘤各亚型的年龄分布、发病部位及其临床特点,为骨肉瘤的流行病学调查及影像诊断和鉴别诊断提供参考。材料与方法1.研究对象收集我院2005年1月至2012年12月经手术和/或病理证实的骨肉瘤169例,回顾性分析其临床及病理资料。按照世界卫生组织骨肿瘤分类(2002)进行分类,其中普通型骨肉瘤134例、血管扩张性骨肉瘤1例、低级别中心性骨肉瘤20例、小圆细胞性骨肉瘤2例、继发性骨肉瘤4例、骨旁性骨肉瘤7例、骨膜性骨肉瘤1例。2.仪器设备与方法运用南方医院的南方PACS系统查找2005年1月至2012年12月间有完整临床及病理学资料的患者。统计患者的年龄、性别、发病部位及病理类型。年龄的分类将骨肉瘤各亚型的病例分为0-10岁、11～20岁、21～30岁、31～40岁及>40岁五组。病理分型根据WHO(2002版)骨肿瘤分类分为：普通型骨肉瘤、血管扩张性骨肉瘤、小圆细胞性骨肉瘤、低级别中心性骨肉瘤、继发性骨肉瘤、骨旁性骨肉瘤、骨膜性骨肉瘤及表面高度恶性骨肉瘤。发病部位分为股骨、胫骨、腓骨、肱骨、桡骨、盆骨、颅面骨、椎体、肋骨及软组织；膝关节上下(股骨下端、胫骨上端及腓骨上端)与非膝关节上下；骨干与非骨干。病理检查方法：将临床送检的标本(包括套针穿刺物、切开取活检组织或手术中截除病灶),用4%甲醛固定,选取病变部位组织取材,8%盐酸甲酸脱钙后,石蜡包埋切片,HE染色,光镜下观察组织形态学表现,必要时进行免疫组织化学检查。3.统计学处理使用SPSS13.0统计软件进行统计学分析,检验水准设为a=0.05,P<0.05视为有统计学意义。不同亚型中年龄的比较采用Wilcoxon秩和检验,性别的比较、不同亚型膝关节上下发病率的比较、骨干发病率的比较采用χ2检验。结果骨肉瘤各亚型中,普通型骨肉瘤134例(约占79.3%),血管扩张性骨肉瘤1例(约占0.6%),小圆细胞性骨肉瘤2例(约占1.2%),低级别中心性骨肉瘤20例(约占11.8%),继发性骨肉瘤4例(约占2.4%),骨旁性骨肉瘤7例(约占4.1%),骨膜性骨肉瘤1例(约占0.6%),表面高度恶性骨肉瘤0例。男女比例约2.2：1,年龄从5岁到64岁,中位年龄为17岁,平均发病年龄为20.9岁。其中0-10岁组18例,11～20岁组98例,21～30岁组24例,31～40岁组15例,>40岁组14例。发生在股骨87例(约占51.5%),胫骨40例(约占23.7%),腓骨10例(约占5.9%),肱骨14例(约占8.3%),肋骨2例(约占1.2%),椎体3例(约占1.8%),颅面骨7例(约占4.1%),髂骨3例(约占1.8%),桡骨1例(约占0.6%),软组织2例(约占1.2%)。其中膝关节上下107例(约占63.3%),发生在骨干25例(约占14.8%)。统计学处理结果：①各亚型骨肉瘤在性别及年龄分组之间差异无统计学意义(P值分别为0.568与0.226)；②膝关节上下的发生率,普通型骨肉瘤与低级别中心性骨肉瘤之间差异有统计学意义,普通型骨肉瘤更常见于膝关节上下(P=0.029)；③在骨干的发生率上,普通型骨肉瘤与非普通型骨肉瘤之间差异有统计学意义(P=0.010),非普通型骨肉瘤更常见于骨干。结论1.骨肉瘤好发于10～20岁年龄组；男女比例约2.2：1；发病部位多见于长骨的干骺端,尤其是膝关节上下。其他亚型的骨肉瘤骨干的发生率较普通型高,而发病年龄及性别无特殊性。2.按新的骨肿瘤分类方法(WHO2002版),骨肉瘤各亚型中,仍然以普通型骨肉瘤最为常见,其次为低级别中心性骨肉瘤。低级别中心性骨肉瘤平均发病年龄较普通型骨肉瘤大,比普通型骨肉瘤更少见于膝关节上下。3.骨肉瘤的发病部位有着更为宽广的趋势。第二部分骨肉瘤各亚型的影像学及病理对照分析研究目的回顾分析167例不同亚型骨肉瘤的X线、CT及MRI的影像表现,进一步了解各亚型骨肉瘤的影像特点,旨在提高对各亚型骨肉瘤诊断及鉴别诊断的水平。材料与方法1.研究对象收集2005年1月至2012年12月经我院手术和/或病理证实并具有完整影像资料患者167例,对该部分患者的影像资料进行回顾性分析。全部患者均摄有X线平片,行CT检查20例,行MRI检查83例(行X线+CT检查20例,X线+CT+MRI检查7例,X线+MRI检查83例)。2.仪器设备与方法X线平片检查：采用SIEMENS Aristos MX数字X线机,四肢及椎体检查采用常规正侧位摄片,颅面骨、骨盆及肋骨拍摄标准正位片。CT检查：使用GE公司Lightspeed16层螺旋CT扫描仪,CT增强扫描采用非离子型对比剂碘海醇(300mg/ml)。 MRI检查：使用GE3.0T超导型及SIEMENS1.5T磁共振扫描仪。根据检查部位不同,选择不同线圈。增强扫描采用Gd-DTPA。影像资料由3位高年资的影像学医师分别进行盲法阅片,对患者的影像资料进行评估。判定不一致时由上级医生综合各方意见做出最后评估。X线及CT征象观察指标包括：骨质破坏、软组织肿块、瘤骨及骨膜反应。骨质破坏分为成骨性、溶骨性及混合性；将瘤骨分为致密象牙样、絮状与放射状三类；骨膜反应分为Codman三角、层状及针状。CT检查作为X线平片检查的补充,协助观察指标的分类。MRI影像资料的观察指标包括：髓腔侵犯、骨皮质突破、软组织肿块及瘤周水肿带。并对病灶信号进行分析,将T1WI及T2WI信号强度与正常组织相比,分为低～等信号、等信号、等～高信号三个信号强度级别,增强扫描观察增强的形式。3.统计学处理使用SPSS13.0统计软件进行统计学分析,检验水准设为a=0.05,P<0.05视为有统计学意义。骨肉瘤各征象在不同亚型间的比较采用χ2检验。结果X线及CT表现：普通型骨肉瘤以混合性骨破坏最多见,77.3%可见软组织肿块,72.0%为絮状瘤骨,大部分病例出现一种或多种骨膜反应,以Codman三角最为多见,仅22.9%未见骨膜反应。低级别中心性骨肉瘤以成骨性改变常见,只有40.0%见软组织肿块影,三种瘤骨出现率相仿,约42.9%未见骨膜反应,其中以层状骨膜反应多见。其他亚型骨肉瘤共有66.7%可见软组织肿块,有46.7%见骨膜反应。MRI表现：普通型骨肉瘤与低级别中心性骨肉瘤的髓腔侵犯发生率均为100%,除了骨旁性骨肉瘤髓腔侵犯少见之外,其他亚型骨肉瘤均见髓腔侵犯。大部分病例见骨质突破及瘤周围水肿带。T1WI上,27例(32.5%)表现为低～等信号,37例(44.6%)表现为等信号,18例(21.7%)表现为等～高信号,仅5例表现为信号均匀,另78例(94.0%)为信号不均。T2WI上,9例(10.8%)低～等信号,2例(2.4%)等信号,72例(86.7%)为等～高信号,全部病例均为混杂信号。行增强扫描者76例,在平扫后5-10分钟内行增强扫描,增强扫描见肿块多数为边缘强化比内部强化明显,大部分病灶见明显不均匀强化,部分病灶呈轻中度强化。统计学处理结果,X线征象上：①普通型骨肉瘤与低级别中心性骨肉瘤两者软组织出现率之间差异有统计学意义(P=0.002)；②对Codman三角的比较,普通型骨肉瘤与低级别中心性骨肉瘤间差异有统计学意义(P<0.001),普通型骨肉瘤与其他亚型之间差异有统计学意义(P=0.029)；③各种亚型骨肉瘤在成骨性(P=0.559)、溶骨性(P=0.266)、混合性(P=0.787)骨质破坏,致密象牙样瘤骨(P=0.371)、絮状瘤骨(P=0.396)、放射状瘤骨(P=0.355),层状(P=0.075)及针状(P=0.532)骨膜反应出现率的比较上差异无统计学意义。MRI征象上：在软组织肿块的发生率上,普通型骨肉瘤与非普通型骨肉瘤相比差异有统计学意义(P=0.004)。结论1.普通型骨肉瘤多表现为混合性的骨质破坏,絮状瘤骨多见,软组织肿块及Codman(?)角比低级别中心性骨肉瘤多同见。2.低级别中心性骨肉瘤以成骨性骨质改变多见,伴以絮状瘤骨及层状骨膜反应,软组织肿块少见。骨旁性骨肉瘤MRI上较少出现髓腔侵犯,肿块周围水肿带常见。第三部分骨干骨肉瘤的临床及影像学分析研究目的通过总结发生在骨干的骨肉瘤的病理亚型及其影像表现,提高对骨干骨肉瘤的认识,减少漏诊误诊率。材料与方法1.研究对象收集我院2005年1月至2012年12月经病理证实为骨干骨肉瘤25例,对该部分患者的临床及影像资料进行回顾性分析。其中男性17例,女性8例；包括普通型骨肉瘤例15、小圆细胞性骨肉瘤1例、低级别中心性骨肉瘤7例、骨旁性骨肉瘤2例。23例摄有X线平片,1例行CT检查,行MRI检查13例。(行X线+CT检查1例,X线+CT+MRI检查1例,X线+MRI检查13例)。2.仪器设备与方法对于骨干骨肉瘤患者的年龄、性别、发病部位、病理类型等流行病学资料的查找,同第一部分研究。对于骨干骨肉瘤主要影像表现所使用的仪器设备,观察的影像表现指标以及对影像表现的评估同第二部分。在此基础上增加一项观测指标用于测量病灶的侵犯长度,以MRI图像的观察值为标准,未进行MRI检查者以其X线/CT图像进行测量。3.统计学处理同第一、第二部分。结果25例中,男性17人,女性8人,男女比例为2.13：1；年龄从5-58岁,中位年龄为16岁,平均年龄为20.56岁,10～25岁共10例,占40.0%。发生在股骨最多,约占68.0%。病理类型最多为普通型骨肉瘤(占60.0%),其次为低级别中心性骨肉瘤(占28.0%)。经测量,病灶长度由4.9-34.0cm不等,平均值为11.6cm,中位值为13.0cm。X线征象上,骨干骨肉瘤中三种类型的骨质破坏发生率相当,而非骨干骨肉瘤以溶骨性及混合性骨质破坏多见。骨干骨肉瘤中56.5%出现软组织肿块,非骨干骨肉瘤74.3%出现软组织肿块。骨干骨肉瘤与非骨干骨肉瘤均以絮状瘤骨多见。骨干骨肉瘤中56.5%出现层状骨膜反应,非骨干骨肉瘤中仅28.5%出现层状骨膜反应。MRI征象上,T1WI上,2例表现为低～等信号(2/13),10例表现为等信号(10/13),1例表现为等～高信号(1/13),仅1例表现为信号均匀,另12例为信号不均。T2WI上,1例低～等信号(1/13),1例等信号(1/13),11例为等～高信号(11/13),全部均为混杂信号。行增强扫描后见肿块多数为边缘强化比内部强化明显,大部分病灶见明显不均匀强化,部分病灶呈轻中度强化。统计处理结果：①骨干骨肉瘤与非骨干骨肉瘤在层状骨膜反应的发生率之间差异有统计学意义(P=0.008)②骨干骨肉瘤与非骨干骨肉瘤在三种类型骨质破坏的分布情况、软组织肿块的出现率以及三种瘤骨的出现率差异无统计学意义P=0.560)。结论1.骨干骨肉瘤发病率约14.8%,发病率较低,以股骨最为多见,男性多于女性,发病年龄较大。病变累及范围较广,长度多大于10cm。2.骨干骨肉瘤影像表现与病理亚型相关,X线多表现为层状骨膜反应及絮状瘤骨,软组织肿块影少见,MRI表现T1WI以等信号为主,T2WI为混杂高信号,骨质突破较少见,大多位于髓腔内并沿长轴方向生长。