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自从1995年发明高效抗反转录病毒疗法(highly active antiretroviral therapy, HAART)以来,HAART在艾滋病患者中的应用越来越广泛,挽救了成千上万名艾滋病患者的健康和生命。到2009年10月底,中国卫生部公布的艾滋病感染者接近32万例,而接受抗病毒治疗者达到6万多例。然而尽管HAART治疗使感染者的血浆病毒载量和CD4+T淋巴细胞增加,但是在启动HAART治疗后不久,有一部分艾滋病患者却出现对病原特异性免疫反应的失控而引起病情加重,如HAART前已经控制的机会性感染在HAART启动后不久重新出现或者发现新的病原感染等等,自相矛盾地在治疗的前几个月内病情反复、恶化、甚至危及患者的生命。这种现象被称为免疫重建疾病(immune reconstitution disease, IRD),或者免疫重建炎性综合征(immune reconstitution Inflammatory syndrome, IRIS)。随着全球和我国接受HAART人数的不断增加,发生IRIS的危害已不容忽视,成为HAART治疗中日益突出的问题和处理难点之一。但目前国内外学者对IRIS的发生好发因素、临床特征、诊断处理方案均有不同意见,对其发病机制不甚明确。迄今国内在HAART治疗免疫重建炎性综合征相关的临床特征及免疫机制上尚未见研究论文发表,特别是罕见前瞻性研究报告。本文中我们在国内首次通过前瞻性队列研究方法,对238例接受HAART治疗的HIV感染者进行为期24周的追踪观察,将其中发生了IRIS的病例与未发生IRIS的病例进行对比分析,对其一般资料、临床表现,HIV病毒载量和CD4+细胞计数动态变化,部分淋巴细胞亚群免疫表型、淋巴细胞活化程度和调节性T细胞的变化以及细胞因子环境进行追踪分析,探索HAART产生IRIS的好发因素、临床特点、相关的诊断处理方案,以及对IRIS的免疫学机制进行初步探讨。此类研究在国外也少有文献报道,对于今后正确预防、及时诊断和有效处理IRIS的发生,探索其产生机制和影响因素将具有较好的科学价值和指导意义。本研究包括以下二部分：第一部分艾滋病HAART治疗免疫重建炎性综合征的好发因素和临床特征研究目的：我国HIV感染者人群启动HAART后发生IRIS的临床资料少见,本研究拟对我国IRIS的发病率、死亡率、临床表现和特点、以及相关易感因素等等进行分析,为今后HAART治疗中出现IRIS的临床工作提供参考和指导,以预防和减少其发病率,并为其有效处理提供借鉴。方法：将2007年10月到2009年9月陆续开始HAART治疗的238例HIV-1感染者,纳入前瞻性研究队列进行24周的定期随访。其中符合INSHI的IRIS诊断标准的感染者纳入IRIS组,24周观察结束时仍未发生IRIS的纳入非IRIS组。收集两组患者的一般资料、临床发病表现和诊断治疗的相关资料,在HAART启动前及启动后12周、24周分别采集两组患者血标本,通过HIV实时荧光定量PCR检测HIV病毒载量,流式细胞术检测CD4+细胞计数,对所收集的资料进行统计学处理和对比分析。结果：研究队列中发生IRIS的共有47例(19.7%,47／238),出现IRIS的平均天数为：28(9-36)天(均数+四分位距),IRIS中以结核感染占大部分,共29例(61.7%,29／47),IRIS组死亡率4.3%(2／47)。IRIS组与非IRIS组在年龄、性别、传播途径以及抗病毒治疗的方案上均无明显差异,但IRIS组在HAART启动前发生过机会感染的病例明显多于非IRIS组(68.1%vs.22.5%,p<0.01)。IRIS组病毒载量在基线,12周,24周时分别为4.94,2.82,2.65 log10copies/ml,非IRIS组则分别为5.18,2.86,2.63 log10 copies/ml,两组感染者病毒载量均逐步明显下降,但同期下降水平无明显差异。IRIS组在基线,12周,24周时CD4+细胞绝对计数分别为48,118,165个／u1,非IRIS组则分别为146,174,269个／ul；两组感染者CD4+细胞数均逐步明显上升,其中启动HAART时IRIS组CD4+细胞数明显低于非IRIS组(48个／ul vs.146个／ul,P<0.01),IRIS组的CD4+细胞数大部分都在100以内,占85.1%(40／47)。但是经过24周治疗后两组之间CD4+细胞上升的平均值(117个／u1 vs.123个／ul,P>0.05)无显著差异。结论：国内首次对艾滋病HAART治疗后出现的免疫重建炎性综合征的好发因素和临床特征进行前瞻性研究。初步发现：在我国的HIV感染者中,IRIS多发生在HAART启动后的1-3个月内,IRIS发病率,死亡率与HAART开始后出现IRIS的时间与国外报道大致相似。接受HAART治疗者的年龄、性别、传播途径以及抗病毒治疗的方案均不是IRIS发生的危险因素。但IRIS组在HAART启动前发生过机会感染的病例的比例明显高于非IRIS组,提示曾发生机会感染者在HAART中更易发生IRIS。在治疗24周内IRIS组与非IRIS组感染者的HIVRNA病毒载量下降幅度和CD4细胞上升数量均无明显差别,前者启动HAART时的CD4+细胞数(48个／u1)明显低于后者(146个／u1),分析发现CD4+细胞计数<100个／ul的感染者更容易出现IRIS。在治疗上,IRIS以对症处理为主,必要时可少量短期使用皮质激素；较严重的IRIS需要抗感染治疗,特别是结核病和出现中枢神经系统症状时。HAART治疗多不必停止,可与IRIS的处理同时进行。第二部分艾滋病HAART治疗免疫重建炎性综合征的免疫机制研究目的：国际艾滋病学界对IRIS的免疫发病机制虽有少数解释或假说,但均无充分证据得到较广泛的共识,仍存在较多的争论和不明之处。迄今国内尚未见关于阐述IRIS发病机制的研究性文献。为了进一步探讨IRIS的免疫学发病机制,本研究在前瞻性研究队列中对IRIS及非IRIS感染者的淋巴细胞亚群部分免疫表型、淋巴细胞活化程度和调节性T细胞的变化,以及Th1和Th2细胞因子等同时进行分析,此类研究在国外也少有文献报道。方法：将2007年10月到2009年9月陆续开始HAART治疗的238例HIV-1感染者,纳入前瞻性研究队列进行24周的定期随访。其中符合INSHI的IRIS诊断标准的感染者纳入IRIS组,24周观察结束时仍未发生IRIS的纳入非IRIS组,共对47例IRIS病例及随机选择的50例非IRIS病例进行免疫机制的研究分析。在HAART启动前及启动后12周,24周及发生IRIS时采集两组患者血液标本,使用流式细胞术检测淋巴细胞亚群部分免疫表型(CD4+CD45RA+CD62L+纯真细胞、CD8+CD45RA+CD62L+纯真细胞、CD4+CD45R0+记忆细胞、CD8+CD45R0+记忆细胞),淋巴细胞活化程度(CD4+CD38+激活细胞和CD8+CD38+激活细胞)以及调节性T细胞(CD4+CD25+Foxp3+)进行检测分析；采集HAART启动前及启动后4周,12周,24周及发生IRIS时的血标本,使用ELISA法测定血浆Thl细胞因子(IL-2、IFN-γ)、Th2细胞因子(IL-4、IL-10)以及IL-7水平。结果：IRIS组与非IRIS组感染者的CD4+和CD8+纯真细胞和记忆细胞比例在基线、12周、24周及发生IRIS时比较均无显著差异,但CD4+记忆细胞和CD8+记忆细胞比例在启动HAART后均明显上升。两组感染者CD4+CD38+活化细胞和CD8+CD38+活化细胞比例在基线时均较正常值明显升高,治疗后均有下降趋势,但两组之间比较无显著差异。在基线、12周、24周及发生IRIS时CD4+CD25+Foxp3+调节性T细胞在IRIS组中均较非IRIS组要低。Th1型细胞因子中的IL-2及IFN-γ在两组中基线值均低于正常值,在HAART后均呈上升趋势,且IRIS组在4周及发生IRIS时有明显的升高,并明显高于非IRIS组；Th2型细胞因子中的IL-4及IL-10在两组中基线值均高于正常值,在HAART后均呈下降趋势,IRIS组中IL-10在4周及发生IRIS时有明显的降低,且明显低于非IRIS组。IL-7在两组中基线时均较正常值升高,并随HAART启动逐渐降低,其中IRIS组在各随访点IL-7均要高于非IRIS组。结论：本文为国内首次对艾滋病患者在HAART治疗中发生IRIS的免疫机制进行系统的前瞻性队列研究,该项研究在国外也不多见。我们发现接受HAART治疗者早期即出现记忆T细胞快速上升,其在IRIS的炎症反应中可能起到重要作用。HAART前比例明显升高的CD4+激活细胞和CD8+激活细胞在HAART开始后逐渐下降。IRIS组与非IRIS组的CD4+纯真T细胞和CD8+纯真T细胞,记忆T细胞及激活细胞在HAART启动后24周内无显著差异。IRIS组的CD4+CD25+Foxp3+调节性T细胞出现频率在基线时即明显低于非IRIS组,且在HAART治疗过程中没有明显上升趋势,提示IRIS的发生和调节性T细胞免疫抑制功能受损有关。HAART开始后Thl因子IL-2、IFN-γ呈上升趋势,Th2因子IL-4,IL-10呈下降趋势。IRIS组中IL-2、IFN-γ在HAART第4周和发生IRIS时明显高于非IRIS组,同期IL-10明显低于非IRIS组。提示IRIS的发生与细胞因子环境紊乱,即炎性细胞因子大量增加,而炎性抑制因子相对不足有一定关系。HAART开始后IL-7水平逐渐降低,IRIS组在HAART开始时、4周、12周和24周均要高于非IRIS组,可能参与到IRIS的发病机制中。