背景:随着人口老龄化的迅速发展,衰弱作为一种和年龄相关的综合征,逐渐引起了国际社会持续而广泛的关注。衰弱不仅会增加家庭和社会的照顾负担,还会使老年人住院、跌倒以及死亡等不良结局的发生风险大大增加。因此,尽早识别出衰弱的老年人,寻找到影响衰弱的关键可干预因素,以设计针对性的干预措施,对于延缓甚至逆转衰弱的进程,实现健康老龄化具有重要的现实意义。养老机构老年人是衰弱的高发群体,其衰弱患病率显著的高于社区和居家老年人。而目前,大部分衰弱评估工具是针对社区和住院老年人研制的,在养老机构中应用受到限制。FRAIL-NH量表是针对养老机构老年人专门开发的评估工具,操作简便且信效度良好,目前在国外得到了广泛的应用。鉴于该量表目前在国内尚未使用,需要对其进行跨文化调适和信效度检验。另外,良好的衰弱评估工具不仅需要及时识别出衰弱老年人,还要能作为风险预测工具,筛查出处于不良结局高风险的人群。澳大利亚、西班牙等发达国家的研究显示,FRAIL-NH量表对住院、死亡等不良健康结局有良好的预测作用,但由于不同地区养老机构老年人群健康的异质性,FRAIL-NH量表对不良结局的预测作用还需进一步探讨。除了 FRAIL-NH量表之外,还有没有其他可能适用于我国养老机构老年人的衰弱评估工具?FRAIL-NH量表和这些适用性评估工具相比,对不良结局的预测效果如何呢?也需要进一步的研究。目前对影响因素的研究主要采用横断面的研究设计,从个体和社会因素的角度来探讨。某些因素,如咀嚼功能、疼痛、焦虑和社会网络等的影响存在分歧,需要进一步系统研究。同时,老年人入住养老机构之后,养老机构的硬件设施、服务流程、照护措施和医疗条件等机构相关因素也可能会影响衰弱的发生和发展,但还未检索到有关研究报道,亟需进一步研究。目的:引进FRAIL-NH量表,对其进行跨文化调适和信效度检验。同时从现有的衰弱评估工具中,初步筛选出适合我国养老机构老年人的评估工具,并通过比较FRAIL-NH量表和这些衰弱评估工具对不良结局的预测效果,确定养老机构老年人衰弱评估的最佳工具,为养老机构老年人衰弱的评估以及接下来的研究提供标准、规范、统一的工具。进而基于该最佳工具,描述养老机构老年人衰弱水平及其变化趋势,并从个体、社会和养老机构三方面,分析其影响因素。在此基础上进一步探寻其中起关键作用的因素,分析其对衰弱预测的作用机制,为设计针对性的干预措施,改善养老机构老年人的衰弱水平,减少或避免不良健康结局和提高养老机构的照护质量提供实证依据。方法:1.FRAIL-NH量表的翻译和跨文化调适:严格遵循国际上通行的Beaton量表翻译原则,对FRAIL-NH量表进行翻译、回译、跨文化调适及预调查,形成中文版本的FRAIL-NH 量表。2.工具筛选:计算机检索中国知网、万方、生物医学文献服务系统、维普期刊资源整合服务平台、PubMed、Web of science和EM base数据库中从建库至2017年7月(研究开始时间)发表的关于衰弱评估工具及其心理测量性能评价的研究。由2名经过培训的研究人员根据研究目的,按照纳入和排除标准独立筛选文献、提取资料并使用 COnsensus-based Standards for the selection of health Measurement Instruments(COSMIN)清单评价量表的心理测量学质量。3.实证数据收集:2018年3月-6月,选取济南市5个区27家养老机构中的353名老年人采用一对一访谈的形式进行问卷调查,并分别于间隔6个月和12个月时进行两次随访。养老机构老年人的衰弱情况、生理健康状况、心理健康状况和社会功能状况采用标准化量表评估。老年人的社会人口学资料和养老机构相关情况应用自行设计的一般情况调查问卷收集。跌倒、住院、死亡和生活质量用于评估老年人发生的不良结局情况。4.数据分析:采用SPSS22.0、Stata15.1和Mplus 7.4软件对数据进行分析。利用基线数据评价FRAIL-NH量表的信度和效度。评价指标包括:内在一致性、重测信度、聚合效度、效标关联效度、诊断性能和Kappa一致性检验。统计方法主要包括:描述性分析、Cronbach’salpha系数、组内相关系数、Pearson相关、Spearman相关、Kappa一致性检验和受试者工作特征(Receiver Operating Characteristic,ROC)曲线。利用纵向数据,采用ROC曲线描述并比较不同衰弱评估工具对养老机构老年人6个月和12个月不良结局的预测作用,计算相应的曲线下面积(Area under Curve,AUC)和95%可信区间(Confidence Interval,CI)。采用Logistic回归分析检验不同衰弱评估工具与不良健康结局间关系的比值比(Odds ratio,OR)及95%CI。利用纵向数据,采用多水平模型描述衰弱变化趋势,分析衰弱及其变化的影响因素,并探寻其中起关键作用的因素。利用纵向数据,通过相关分析、多元线性回归以及偏差校正的非参数百分位Bootstrap检验探讨衰弱的关键影响的因素—躯体功能预测衰弱的机制,即健动式/静息式休闲活动在其中发挥的中介作用。结果:1.FRAIL-NH量表的Cronbach’salpha为0.67,随机抽取的38名老年人间隔1～2周的重测信度为0.84。FRAIL-NH量表与衰弱相关概念(SOF指数、FI-35、简易营养评估量表、自评健康状况)之间存在显著的相关性(r=-0.29-0.60),说明其具有良好的聚合效度。以衰弱表型为效标,FRAIL-NH量表的曲线下面积(Area under Curve,AUC)为0.79,衰弱的最佳截断值为2,敏感性和特异度分别为69.90%以及77.33%。FRAIL-NH量表和衰弱表型之间高度相关(r=0.61,P<0.001),但两者评估衰弱的一致性较一般(kappa=0.46,P<0.001)。2.初步筛选出了 4个可能适宜在我国养老机构中使用的衰弱评估工具:衰弱表型(Phenotype of Frailty,PF),骨质疏松性骨折指数(Study of Osteoporotic Fractures index,SOF指数),FRAIL-NH量表(FRAIL-NH Scale),老年人衰弱评估量表(The Elderly Frailty Scale,FI-35)。其中,FRAIL-NH量表对不良结局的预测作用最好,主要体现在两方面。首先,FRAIL-NH量表对不良结局的区分能力最优,预测6个月和12 个月的 AUC 分别为 0.83(95%CI=0.78,0.88)、0.75(95%CI=0.69,0.81)。除了SOF指数和FI-35(仅在预测12个月的不良结局时)对不良结局预测区分能力较低外,其他衰弱评估工具(FRAIL-NH量表、衰弱表型、预测6个月不良结局时的FI-35)对不良结局预测的AUC为0.73-0.83,区分能力呈中等。其次,调整了年龄、性别、受教育时间等社会人口学因素以及基线不良结局的基础上,FRAIL-NH量表对不良结局的预测效果最好(6 个月:OR=7.68,95%CI=3.70,15.97;12 个月:OR=3.04,95%CI=1.81,5.12)。SOF指数和FI-35(仅在预测12个月的不良结局时)对不良结局没有预测效果。3.基线调查中,养老机构老年人衰弱的患病率为49.7%,且一年内衰弱的整体水平呈逐渐加重趋势。4.个人因素中,年龄(β=0.04,P=0.001)、自评健康状况(β=-0.16,P=0.003)、躯体功能(β=-0.23,P<0.001)、咀嚼有点困难(β=0.41,P=0.002)、咀嚼极度困难(β=0.75,P<0.001)、营养不良(β=0.68,P<0.001)、焦虑(β=0.45,P=0.007)、孤独感(β=0.13,P=0.006)是影响养老机构老年人衰弱水平的主要因素。社会因素中,休闲活动(β=-0.06,P<0.001)是影响养老机构老年人衰弱水平的主要因素。机构因素中,养老机构有健身场所(β=0.82,P<0.001)是衰弱的保护因素。衰弱随时间变化的影响因素是营养状况(β=0.29,P=0.019)。5.个人、社会和机构因素能解释衰弱变异的56.3%。在这些因素中,躯体功能、休闲活动、孤独感、年龄、养老机构有无健身场所、自评健康状况、咀嚼功能、营养状况、焦虑、营养状况和时间的交互作用分别能独立解释衰弱变异的19.0%、5.5%、3.7%、2.7%、2.7%、1.3%、1.3%、1.2%、1.1%、0.5%。其中躯体功能解释的变异最多,对衰弱的影响最关键,休闲活动次之。6.多元线性回归依次检验显示,基线(T0期)的躯体功能可以显著预测12个月时(T2期)的衰弱(β=-0.11,P<0.05);T0期的躯体功能可以显著预测6个月时(TI期)的健动式休闲活动(β=0.33,P<0.001)和T1期的静息式休闲活动(β=0.15,P<0.01);在纳入T1期不同类型的休闲活动后,T1期健动式休闲活动可以显著预测T2期的衰弱(β=-0.16,P<0.05),但T0期躯体功能对T2期衰弱的预测作用消失(β=-0.06,P>0.05)。同时,T1期静息式休闲活动对T2期衰弱的预测作用消失(β=-0.08,P>0.05)。进一步的Bootstrap检验表明,健动式休闲活动可中介躯体功能和衰弱间的关系(Bootstrap 95%CI-0.09,-0.02),中介效应量为41.7%,而静息式休闲活动则不能起到中介作用(Bootstrap 95%CI=-0.05,<0.01)。结论:1.FRAIL-NH量表条目简便、通俗易懂,信效度良好,是适合我国养老机构老年人衰弱评估的最佳工具。2.一年内衰弱整体水平呈逐渐加重的趋势。说明养老机构老年人衰弱状况不容乐观,值得关注。3.个人、社会和机构因素会影响养老机构老年人的衰弱状况,其中躯体功能对衰弱的作用最关键。营养不良老年人的衰弱状况随时间恶化明显。提示应尽早识别并干预其中影响老年人衰弱水平及变化的因素,以延缓甚至逆转衰弱,避免出现不良健康结局。4.躯体功能主要通过健动式休闲活动对衰弱产生影响。所以,要鼓励老年人积极地参加健动式休闲活动来延缓衰弱,提高生活质量。