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[摘 要] 目的：分析一期后路病灶清除植骨内固定治疗腰椎结核的效果及安全性。方法：分析我院2010年3月—2014年3月收治的97例腰椎结核病例，按照治疗方案， 49例纳入后路组，48例前路病灶清除植骨、后路内固定患者纳入前后路组，比较2组患者手术情况、症状改善情况，评价一期后路病灶清除植骨内固定治疗腰椎结核的临床疗效及安全性。结果：后路组手术时间、术中出血量、平均卧床时间显著低于前后路组，差异有统计学意义（P<0.05），2组患者纠正角度、后凸角纠正率、纠正丢失角度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。2组患者术后7 d、术后1年ASIA分级均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05），2组患者脊髓功能改善率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。2组患者植骨均全部融合，后路组平均融合时间（5.7±1.4）个月，前后路组平均融合时间（5.9±1.0）个月，2组患者植骨融合时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。2组患者术后7 d、术后1年血沉、Cobb角均较术前显著降低，差异有统计学意义（P<0.05），2组患者同时期组间术后血沉、Cobb角比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：一期后路病灶清除植骨内固定可达到与前路病灶清除植骨、后路内固定相同的治疗效果，且手术时间更短、出血量更低、卧床时间更短，其确切的临床及良好的安全性值得肯定。
[关键词] 后路；病灶清除；植骨；内固定；腰椎结核；微创
中图分类号：R681.5 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2016）05-030-03
DOI：10.11876/mimt201605012
脊柱结核约占骨结核的50%以上，是最危险的骨结核类型之一，其神经损害并发症发生风险约为10%～40% [1]。作为脊柱结核中发病率最高的类型，腰椎结核患者往往处于多阶段跳跃式受累状态，常引发腰段脊柱失稳、后凸畸形甚至脊髓神经受压，生活质量受到明显影响[2]。但作为腰椎结核治疗的“金标准”，前路病灶清除植骨、后路内固定治疗具有创伤明显、手术耗时长等弊端，且结核感染扩散风险较高[3]，近年我院采取一期后路病灶清除植骨内固定治疗腰椎结核，现对其疗效及安全性进行总结。
1 一般资料
1.1 病例资料
以我院2010年3月—2014年3月收治的97例腰椎结核患者为研究对象，所有患者经穿刺活检确诊腰椎结核[4]。排除：1）病变节段≥2个或合并明显脓肿、窦道形成；2）合并活动性急性粟粒性肺结核及明显中毒症状，经化疗2周后症状无明显缓解；3）合并心肺功能障碍；4）神经损害程度较轻，术前有≥2周标准化疗史；5）合并严重椎体破坏塌陷或缺失；6）先天性脊柱畸形或不稳。按照患者治疗方案，将接受一期后路病灶清除植骨内固定的49例患者纳入后路组，将接受一期前路病灶清除植骨、后路内固定的48例患者纳入前后路组。2组患者年龄、病程、术前Cobb角、性别比例、病变节段、脊髓神经功能ASIA分级等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），本临床研究具有可比性。
1.2 研究方法
1.2.1 治疗方案 2组术前接受常规四联抗结核治
疗[4]，症状明显改善后，择期手术。
术后继续四联抗结核治疗方案；抗结核治疗3个月后停用吡嗪酰胺，其余抗结核药物持续1～1.5年[5-6]；术后每周复查血沉、血常规、肝肾功能，持续3周，而后每隔1～2个月复查上述指标及X线。
1.2.2 观察指标 比较2组患者手术时间、术中出血量、纠正角度、后凸角纠正率、纠正丢失角度、平均卧床时间等手术情况。采用美国脊髓损伤神经学分类国际标准ASIA损伤分级，对2组患者术前、术后7 d、术后1年脊髓神经功能变化进行比较[7]，并计算其脊髓功能改善率，脊髓功能改善率=术后7 d ASIA分级改善1级以上例数/总例数×100%。
采用Moon植骨融合标准，对2组患者术后3个月、术后6个月、术后1年植骨融合情况进行判定，并比较，植骨融合标准[8]：影像学检查未见矫正角度丢失、植骨块及植骨床吸收，可见明显骨重塑与移植骨增生、肥大。
检测2组患者术后3个月、术后6个月、术后1年血沉指标，用于判断结核病灶活动情况，并检测其Cobb角变化，观察脊柱畸形程度变化。
1.3 统计学分析
对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，检验水准设定为α=0.05，以P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 手术情况
后路组手术时间、术中出血量、平均卧床时间显著低于前后路组，差异有统计学意义（P<0.05），2组患者纠正角度、后凸角纠正率、纠正丢失角度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 脊髓损伤情况
2组患者术后7 d、术后1年ASIA分级均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05），2组患者脊髓功能改善率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.3 植骨融合及Cobb角变化情况
2组患者植骨均全部融合，后路组平均融合时间（5.7±1.4）个月，前后路组平均融合时间（5.9±1.0）个月，2组患者植骨融合时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
2组患者术后7 d、术后1年血沉、Cobb角均较术前显著降低，差异有统计学意义（P<0.05），2组患者同时期组间术后血沉、Cobb角比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
腰椎结核单纯保守治疗无法有效缓解脊髓受压及脊柱畸形，亦不能有效改善神经功能障碍，故采取外科术式彻底清除病灶、恢复椎体高度、曲度，是重建脊柱稳定性、降低局部椎体间剪切应力及轴向应力的关键[9-10]。 前路病灶清除植骨、后路内固定脊柱稳定性重建效果不够理想[11]。故有学者提出单纯后路病灶清除植骨内固定治疗方案，但也有学者认为，由于腰椎活动度大、脊柱应力集中且三柱受力不均，后路手术对脊椎后柱造成的损伤可大大降低脊柱的稳定性[12]。因此，临床对于腰椎结核治疗术式的选择一直存在较大的争议。
本研究通过对97例患者进行回顾性分析，发现2组患者脊髓神经功能ASIA分级、血沉、Cobb角改善率相仿。说明单纯后路病灶清除植骨内固定有着良好的可行性，其原因为：1）单纯后路病灶清除植骨内固定主要经椎弓根清除病灶及椎间盘，并于椎间盘实施植骨融合，其椎弓根钉棒系统三维内固定效果已得到广泛认可[13]；2）经后路行脊柱前柱椎体间植骨融合的同时，还可行后路椎板间、棘突间植骨融合，能够有效保证脊柱的稳定性；3）虽然前路手术具有直观病灶清除的优势，但实际手术操作中往往难以彻底清除病灶，此时将螺钉置于病灶残留的骨组织，易导致椎体钉把持力不足，并引发术后内固定松动、植骨不融合甚至感染、复发等严重并发症[14-15]，而后路病灶清除可避免病灶区暴露，并达到全角度脊柱融合效果，故在恢复脊柱稳定性、矫正脊柱后凸畸形方面优势更为明显。本研究2组患者均未见术后并发症发生，说明经过临床经验的总结及治疗技术的成熟，两种术式的安全性均得到了良好保证。
后路组患者手术时间更短、术中出血量更低且卧床时间更短，体现出后路手术在减少手术创伤方面的巨大优势。由于前路手术需避免对腹腔脏器及其他重要组织造成损伤，术中难免将切口增大，这是导致患者术中出血量较高的主要原因，同时，较大的切口、较多的组织分离也使得患者术后瘢痕组织遗留过多，美观度受到明显影响[16]。后路手术采用单一切口，能够在较小创伤的同时，一次性完成病灶清除、植骨及脊柱稳定性重建，大大缩短了手术时间，此外，单纯后路手术过程中无须变换体位，进一步降低了矫形过程中并发症的发生风险[17]。需要注意的是，单纯后路手术亦存在一定缺陷，如视野狭小、暴露局限等，对于病灶范围较广或合并较大椎旁脓肿患者而言，清除效果有所限制[18]。因此，应根据患者实际情况选择合适术式，对于病灶范围局限的患者，可行单纯后路病灶清除植骨内固定治疗，若患者病灶范围较广或合并大型椎旁、腰大肌脓肿，则不宜将该术式作为首选方案。
参 考 文 献
[1] KUMAR MN， JOSEPH B， MANUR R. Isolated posterior instrumentation for selected cases of thoraco-lumbar spinal tuberculosis without anterior instrumentation and without anterior or posterior bone grafting[J]. Eur Spine J， 2013， 22（3）： 624-632.
[2] 赵晨， 蒲小兵， 周强， 等. 后路病灶清除， 椎间植骨融合内固定治疗复杂性胸， 腰椎结核[J]. 中华骨科杂志， 2014， 34（2）： 109-115.
[3] WANG X， PANG X， WU P， et al. One-stage anterior debridement， bone grafting and posterior instrumentation vs. single posterior debridement， bone grafting， and instrumentation for the treatment of thoracic and lumbar spinal tuberculosis[J]. Eur Spine J， 2014， 23（4）： 830-837.
[4] Xu Z， Wang X， Wu P， et al. Surgical treatment for mono-segmental lumbar tuberculosis by single-stage posterior debridement， compact bone grafting and posterior single-segment ?xation[J]. Injury， 2015， 46（7）： 1311-1316.
[5] 张宏其， 郭超峰， 唐明星， 等. 一期后路病灶清除， 异形钛网椎间植骨融合治疗胸， 腰椎结核[J]. 中华骨科杂志， 2014， 34（2）： 102-108.
[6] 钱济先， 高浩然， 李存孝， 等. 后路经皮椎弓根螺钉内固定联合前路病灶清除植骨融合术治疗胸腰椎结核脊柱后凸畸形[J]. 中医正骨， 2014， 26（3）： 33-35.
[7] PU X， ZHOU Q， HE Q， et al. A posterior versus anterior surgical approach in combination with debridement， interbody autografting and instrumentation for thoracic and lumbar tuberculosis[J]. Int Orthop， 2012， 36（2）： 307-313.
[8] ZHANG H， SHENG B， TANG M， et al. One-stage surgical treatment for upper thoracic spinal tuberculosis by internal fixation， debridement， and combined interbody and posterior fusion via posterior-only approach[J]. Eur Spine J， 2013， 22（3）： 616-623. [9] 陈晓东， 易小波， 贺旭， 等. 后路经肌间隙侧方病灶清除植骨椎弓根钉内固定术治疗单间隙胸腰椎结核疗效观察[J]. 中国骨与关节损伤杂志， 2014， 29（9）： 872-874.
[10] ZHANG HQ， LIN MZ， LI JS， et al. One-stage posterior debridement， transforaminal lumbar interbody fusion and instrumentation in treatment of lumbar spinal tuberculosis： a retrospective case series[J]. Arch Orthop Trauma Surg， 2013， 133（3）： 333-341.
[11] 余先. 经后路椎间病灶清除植骨融合内固定治疗腰骶段脊柱结核初步研究[D]. 长沙：中南大学， 2010.
[12] PANG X， SHEN X， WU P， et al. Thoracolumbar spinal tuberculosis with psoas abscesses treated by one-stage posterior transforaminal lumbar debridement， interbody fusion， posterior instrumentation， and postural drainage[J]. Arch Orthop Trauma Surg， 2013， 133（6）： 765-772.
[13] 陈勇忠， 王剑火， 张朋， 等. 一期后路病灶清除混合植骨内固定术治疗胸腰椎结核[J]. 临床骨科杂志， 2014， 17（6）： 626-628.
[14] Wang Z， Wu Q， Geng G. Anterior debridement and bone grafting with posterior single-segment internal fixation for the treatment of mono-segmental spinal tuberculosis[J]. Injury， 2013， 44（2）： 253-257.
[15] GAO Z， WANG M， ZHU W， et al. Tuberculosis of ultralong segmental thoracic and lumbar vertebrae treated by posterior fixation and cleaning of the infection center through a cross-window[J]. Spine J， 2015， 15（1）： 71-78.
[16] SHEN X， HUANG X， XIAO S， et al. Surgical treatment of selected patients with multilevel contiguous thoracolumbar spinal tuberculosis by only posterior instrumentation without any bone fusion[J]. Int J Clin Exp Med， 2015， 8（10）： 18611-18619.
[17] Ma Y Z， Cui X， Li H W， et al. Outcomes of anterior and posterior instrumentation under different surgical procedures for treating thoracic and lumbar spinal tuberculosis in adults[J]. International orthopaedics， 2012， 36（2）： 299-305.
[18] ZZENG H， ZHANG P， SHEN X， et al. One-stage posterior-only approach in surgical treatment of single-segment thoracic spinal tuberculosis with neurological deficits in adults： a retrospective study of 34 cases[J]. BMC Musculoskelet Disord， 2015， 16（1）： 186.
[关键词] 后路；病灶清除；植骨；内固定；腰椎结核；微创
中图分类号：R681.5 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2016）05-030-03
DOI：10.11876/mimt201605012
脊柱结核约占骨结核的50%以上，是最危险的骨结核类型之一，其神经损害并发症发生风险约为10%～40% [1]。作为脊柱结核中发病率最高的类型，腰椎结核患者往往处于多阶段跳跃式受累状态，常引发腰段脊柱失稳、后凸畸形甚至脊髓神经受压，生活质量受到明显影响[2]。但作为腰椎结核治疗的“金标准”，前路病灶清除植骨、后路内固定治疗具有创伤明显、手术耗时长等弊端，且结核感染扩散风险较高[3]，近年我院采取一期后路病灶清除植骨内固定治疗腰椎结核，现对其疗效及安全性进行总结。
1 一般资料
1.1 病例资料
以我院2010年3月—2014年3月收治的97例腰椎结核患者为研究对象，所有患者经穿刺活检确诊腰椎结核[4]。排除：1）病变节段≥2个或合并明显脓肿、窦道形成；2）合并活动性急性粟粒性肺结核及明显中毒症状，经化疗2周后症状无明显缓解；3）合并心肺功能障碍；4）神经损害程度较轻，术前有≥2周标准化疗史；5）合并严重椎体破坏塌陷或缺失；6）先天性脊柱畸形或不稳。按照患者治疗方案，将接受一期后路病灶清除植骨内固定的49例患者纳入后路组，将接受一期前路病灶清除植骨、后路内固定的48例患者纳入前后路组。2组患者年龄、病程、术前Cobb角、性别比例、病变节段、脊髓神经功能ASIA分级等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），本临床研究具有可比性。
1.2 研究方法
1.2.1 治疗方案 2组术前接受常规四联抗结核治
疗[4]，症状明显改善后，择期手术。
术后继续四联抗结核治疗方案；抗结核治疗3个月后停用吡嗪酰胺，其余抗结核药物持续1～1.5年[5-6]；术后每周复查血沉、血常规、肝肾功能，持续3周，而后每隔1～2个月复查上述指标及X线。
1.2.2 观察指标 比较2组患者手术时间、术中出血量、纠正角度、后凸角纠正率、纠正丢失角度、平均卧床时间等手术情况。采用美国脊髓损伤神经学分类国际标准ASIA损伤分级，对2组患者术前、术后7 d、术后1年脊髓神经功能变化进行比较[7]，并计算其脊髓功能改善率，脊髓功能改善率=术后7 d ASIA分级改善1级以上例数/总例数×100%。
采用Moon植骨融合标准，对2组患者术后3个月、术后6个月、术后1年植骨融合情况进行判定，并比较，植骨融合标准[8]：影像学检查未见矫正角度丢失、植骨块及植骨床吸收，可见明显骨重塑与移植骨增生、肥大。
检测2组患者术后3个月、术后6个月、术后1年血沉指标，用于判断结核病灶活动情况，并检测其Cobb角变化，观察脊柱畸形程度变化。
1.3 统计学分析
对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，检验水准设定为α=0.05，以P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 手术情况
后路组手术时间、术中出血量、平均卧床时间显著低于前后路组，差异有统计学意义（P<0.05），2组患者纠正角度、后凸角纠正率、纠正丢失角度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 脊髓损伤情况
2组患者术后7 d、术后1年ASIA分级均较术前显著改善，差异有统计学意义（P<0.05），2组患者脊髓功能改善率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.3 植骨融合及Cobb角变化情况
2组患者植骨均全部融合，后路组平均融合时间（5.7±1.4）个月，前后路组平均融合时间（5.9±1.0）个月，2组患者植骨融合时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
2组患者术后7 d、术后1年血沉、Cobb角均较术前显著降低，差异有统计学意义（P<0.05），2组患者同时期组间术后血沉、Cobb角比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
腰椎结核单纯保守治疗无法有效缓解脊髓受压及脊柱畸形，亦不能有效改善神经功能障碍，故采取外科术式彻底清除病灶、恢复椎体高度、曲度，是重建脊柱稳定性、降低局部椎体间剪切应力及轴向应力的关键[9-10]。 前路病灶清除植骨、后路内固定脊柱稳定性重建效果不够理想[11]。故有学者提出单纯后路病灶清除植骨内固定治疗方案，但也有学者认为，由于腰椎活动度大、脊柱应力集中且三柱受力不均，后路手术对脊椎后柱造成的损伤可大大降低脊柱的稳定性[12]。因此，临床对于腰椎结核治疗术式的选择一直存在较大的争议。
本研究通过对97例患者进行回顾性分析，发现2组患者脊髓神经功能ASIA分级、血沉、Cobb角改善率相仿。说明单纯后路病灶清除植骨内固定有着良好的可行性，其原因为：1）单纯后路病灶清除植骨内固定主要经椎弓根清除病灶及椎间盘，并于椎间盘实施植骨融合，其椎弓根钉棒系统三维内固定效果已得到广泛认可[13]；2）经后路行脊柱前柱椎体间植骨融合的同时，还可行后路椎板间、棘突间植骨融合，能够有效保证脊柱的稳定性；3）虽然前路手术具有直观病灶清除的优势，但实际手术操作中往往难以彻底清除病灶，此时将螺钉置于病灶残留的骨组织，易导致椎体钉把持力不足，并引发术后内固定松动、植骨不融合甚至感染、复发等严重并发症[14-15]，而后路病灶清除可避免病灶区暴露，并达到全角度脊柱融合效果，故在恢复脊柱稳定性、矫正脊柱后凸畸形方面优势更为明显。本研究2组患者均未见术后并发症发生，说明经过临床经验的总结及治疗技术的成熟，两种术式的安全性均得到了良好保证。
后路组患者手术时间更短、术中出血量更低且卧床时间更短，体现出后路手术在减少手术创伤方面的巨大优势。由于前路手术需避免对腹腔脏器及其他重要组织造成损伤，术中难免将切口增大，这是导致患者术中出血量较高的主要原因，同时，较大的切口、较多的组织分离也使得患者术后瘢痕组织遗留过多，美观度受到明显影响[16]。后路手术采用单一切口，能够在较小创伤的同时，一次性完成病灶清除、植骨及脊柱稳定性重建，大大缩短了手术时间，此外，单纯后路手术过程中无须变换体位，进一步降低了矫形过程中并发症的发生风险[17]。需要注意的是，单纯后路手术亦存在一定缺陷，如视野狭小、暴露局限等，对于病灶范围较广或合并较大椎旁脓肿患者而言，清除效果有所限制[18]。因此，应根据患者实际情况选择合适术式，对于病灶范围局限的患者，可行单纯后路病灶清除植骨内固定治疗，若患者病灶范围较广或合并大型椎旁、腰大肌脓肿，则不宜将该术式作为首选方案。
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[1] KUMAR MN， JOSEPH B， MANUR R. Isolated posterior instrumentation for selected cases of thoraco-lumbar spinal tuberculosis without anterior instrumentation and without anterior or posterior bone grafting[J]. Eur Spine J， 2013， 22（3）： 624-632.
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[4] Xu Z， Wang X， Wu P， et al. Surgical treatment for mono-segmental lumbar tuberculosis by single-stage posterior debridement， compact bone grafting and posterior single-segment ?xation[J]. Injury， 2015， 46（7）： 1311-1316.
[5] 张宏其， 郭超峰， 唐明星， 等. 一期后路病灶清除， 异形钛网椎间植骨融合治疗胸， 腰椎结核[J]. 中华骨科杂志， 2014， 34（2）： 102-108.
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[12] PANG X， SHEN X， WU P， et al. Thoracolumbar spinal tuberculosis with psoas abscesses treated by one-stage posterior transforaminal lumbar debridement， interbody fusion， posterior instrumentation， and postural drainage[J]. Arch Orthop Trauma Surg， 2013， 133（6）： 765-772.
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