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【摘要】 目的 探讨不同类型免疫性血小板减少性紫癜经脾切术治疗后临床疗效,及腹腔镜下脾切除术的并发症。方法 将32例免疫性血小板减少性紫癜患者采用脾切除术治疗,然后按照脾切除疗效标准进行疗效评价。结果 32例免疫性血小板减少性紫癜患者采用脾切除术治疗后:总疗效较好15例46.9%、良好8例占25.0%、一般6例占18.8%、无效3例占9.4%。其中,激素无效型疗效较好与良好共8例占自身患者的80%,而激素依赖型疗效较好与良好共15例占自身患者的68.2%。结论 腹腔镜下脾切除术是治疗激素依赖型与激素无效型ITP的有效方法,具有手术并发症发生率低和手术风险小等优点。
【关键词】 免疫性血小板减少性紫癜(ITP);腹腔镜脾切术;临床疗效;并发症
Immune thrombocytopenic purpura (ITP) clinical effects of splenectomy surgery
WANG Gen-jie.
The blood branch first People’s Hospital Henan,Shangqiu 476100,China
【Abstract】 Objective To explore the different types of immune thrombocytopenic purpura after splenectomy in the treatment of clinical efficacy,and laparoscopic splenectomy complications. Methods 32 patients with immune thrombocytopenic purpura treated with splenectomy,and then follow splenectomy Evaluation of efficacy criteria.Results 32 patients with immune thrombocytopenic purpura treated by splenectomy after treatment: The total efficacy of 46.9% better in 15 cases,good in 8 cases accounted for 25.0%,accounting for 18.8% of the general 6 cases,3 cases accounted for 9.4%. Among them,hormone invalid type well and good efficacy accounted for a total of eight cases of their own 80% of patients,while the hormone-dependent efficacy well and good in 15 cases accounted for 68.2% of patients themselves.Conclusion Laparoscopic splenectomy is the treatment of steroid-dependent and hormone-based ITP invalid effective method,with a lower incidence of surgical complications and surgical risks of small-and so on.
【Key words】 Immune thrombocytopenic purpura (ITP); laparoscopic resection of the spleen; the clinical efficacy;Complications
免疫性血小板减少性紫癜(ITP)是自身免疫性疾病,对于内科激素严格治疗无效的病例采用脾切除术是较好的治疗方法[1]。腹腔镜脾切除术(LS),这种手术方式在治疗一些血液疾病方面得到了广泛应用。现对本院32例免疫性血小板减少性紫癜患者采用脾切除术治疗进行分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院免疫性血小板减少性紫癜患者32例,男13例,女19例,男女之比为1:1.46。年龄31～59岁,平均年龄为41.6岁。所有患者均符合ITP的诊断标准[2],其病史为1~5年之间,平均2.7年。
1.2 临床表现 32例免疫性血小板减少性紫癜患者血小板在(5～45)×109/L。所有患者脾脏体积正常或轻度脾大。其中伴有糖尿病患者3例,高血压患者4例,消化道溃疡1例。激素无效型10例,激素依赖型22例。
1.3 术前准备 术前静脉滴注地塞米松5～20 mg/d 或加用大剂量丙种球蛋白0.4 g/kg,共5 d,尽可能使血小板计数>30×109/L。所有患者手术开始前给予氢化可的松200 mg,同时术前1 d及手术开始各输血小板悬液10 U。
1.4 手术方法 手术采用全身麻醉,侧斜卧位或完全右侧卧位,头侧抬高20°～30°,采用3孔法行腹腔镜下脾切除术,脐向左侧水平线与左锁骨中线向下延长线的交点为腹腔镜观察孔,并在此处穿刺建立气腹,气腹压力12～15 mm Hg。左锁骨中线肋缘下建立第1操作孔,左侧腋后线肋缘下3 cm建立第2操作孔,两操作孔直径均为10 mm。腹腔镜下采用普通电钩或超声刀先分离周围粘连,按顺序离断脾结肠韧带、脾肾韧带、脾膈韧带及脾胃韧带,游离出脾蒂,用腔镜下切割缝合器离断脾蒂,切除脾脏,检查创面有无出血,有无副脾残留,如发现副脾一并切除。处理脾蒂有两种方式:一种采用腔镜切割吻合器直接离断;另一种方式是分离血管,用缝线套扎血管近端,辅以血管钛夹远端控制出血。
1.5 脾切除疗效标准 参照血液病诊断及疗效标准[3],较好:血小板恢复正常,无出血症状,持续3个月以上,维持2年以上无复发者为基本治愈;良好:血小板升至50×109/L或较后水平上升30×109/L以上,无或基本无出血症状,持续2个月以上;一般:血小板有所上升,出血症状改善,持续2周以上;无效:血小板计数及出血症状无改善或恶化。达到较好及良好者为临床缓解。
1.4 方法 将32例免疫性血小板减少性紫癜患者采用脾切除术治疗,然后按照脾切除疗效标准进行疗效评价。
1.5 统计学方法 均值以x±s表示,率的差异显著性采用 χ2检验,P<0.05为差异有显著性意义。
2 结果
2.1 免疫性血小板减少性紫癜32例患者基本情况及采用脾切除术治疗后疗效分析,见表1。
表1
ITP脾切除术治疗后疗效(例)
病例平均年龄(岁) 较好 良好一般无效
激素无效型1045±1462 11
激素依赖型2243±1296 52
合计 32 31~5915 8 63
总结,32例免疫性血小板减少性紫癜患者采用脾切除术治疗后:激素无效型疗效较好与良好共8例占自身患者的80%,而激素依赖型疗效较好与良好共15例占自身患者的68.2%,总疗效较好15例46.9%、良好8例占25.0%、一般6例占18.8%、无效3例占9.4%。
2.2 免疫性血小板减少性紫癜32例患者脾切除术治疗后并发症,见表2。
表2
脾切除术治疗后并发症(例)
高碳酸血症与气腹腹腔内出血邻近器官的损伤感染
激素无效型 / //1
激素依赖型1//1
合计,32例免疫性血小板减少性紫癜患者采用脾切除术治疗后,并发症共3例占9.4%,其中高碳酸血症与气腹1例,感染2例。
3 讨论
免疫性血小板减少性紫癜(ITP)是由于体内产生抗血小板抗体导致网状内皮系统吞噬破坏血小板,引起血小板减少的一种自身免疫性疾病。脾脏不仅是血小板清除的主要场所,也是抗血小板抗体产生的主要部位,因此从理论上推测脾切除是治疗ITP的有效方法。因此脾切除术常常奏效,术后血小板寿命延长,标准剂量皮质类固醇和其他药物可使患者血小板计数在手术前后达到安全值。Kumar S等[4]研究显示脾切除术后总有效率达88%,术后1年有效率达74%。现笔者认为ITP行脾切除术的适应证是:激素虽然治疗有效,但停药或减量后容易复发,需使用泼尼松才能控制出血者,而停药后易再次出血;经皮质激素和各种药物治疗无效,疾病超过1年以上;有颅内出血倾向,经药物治疗无效者;激素治疗有禁忌证的患者给与外科脾切除。
本组调查示:激素无效型与激素依赖型ITP进行脾切除后疗效均较好。激素无效型疗效较好与良好共8例占自身患者的80%,而激素依赖型疗效较好与良好共15例占自身患者的68.2%,总疗效较好15例46.9%、良好8例占25.0%、一般6例占18.8%、无效3例占9.4%。从而证明腹腔镜下脾切除虽与开腹脾切除疗效相近,开腹脾切除治疗ITP已取得了一定效果。但开腹手术有创伤大、出血多、术后创面渗血多、术中易损伤胰尾等不利因素,术后可能发生的严重肺炎球菌感染、败血症等严重并发症限制了脾切除治疗ITP这一手术的开展。但腹腔镜下脾切除术具有创伤小、术中失血少、恢复快和并发症发生率低等优点[5],成为治疗ITP的主要方式。同时医生在术中操作时动作应轻柔,以免撕裂脾包膜造成渗血而影响术野,同时在分离周围韧带时避免损伤结肠和胰尾。在暴露脾蒂过程中对于小的动、静脉应夹闭后再切断,离断脾蒂后,应注意检查脾蒂断端有无渗血或活动性出血,对活动性出血者可施以钛夹或可吸收夹止血。由于ITP患者均在术前经肾上腺皮质激素治疗,因此术前、术中和术后应常规使用肾上腺皮质激素,以防术后出现肾上腺皮质功能不全,术后根据情况逐渐停药。
术后发生并发症及死亡的可能。Kojouri K等[6]报道切除脾脏后的死亡原因主要为术后出血、心血管系统疾病、感染、血栓、胰腺炎等。此外,致死性败血症的可能性增加等[7]。值得注意的是,随着术后血小板计数的升高和功能恢复,血液处于高凝状态,容易形成血栓症。当血小板上升到600×109/L时应给予抑制血小板集聚药物,防止血栓形成。本研究示:32例免疫性血小板减少性紫癜患者采用脾切除术治疗后,并发症共3例占9.4%,其中高碳酸血症与气腹1例,感染2例。笔者对与气腹的患者给与腹部密闭式引流,感染的患者进行抗感染治疗及对症处理后均很快康复。同时笔者建议脾切除术前要求接种疫苗,如肺炎球菌菌苗,脑膜炎双球菌苗等以提高机体免疫力;常见并发症是肺炎,膈下脓肿,但发生率较低。
腹腔镜脾切除治疗ITP是一种安全、有效的方法,具有手术创伤小、痛苦少、恢复快和住院时间短等优点。同时还避免严重的手术瘢痕对患者心理方面产生的影响。随着技术的进步和手术经验的不断积累。腹腔镜脾切除治疗ITP将更加完善。
参考文献
[1] 朱继业,冷希圣,董南,等.脾切除术治疗原发性血小板减少性紫癜的临床观察.中华外科杂志,1998,36(5):287.
[2] 张之南.血液病诊断及疗效标准.科学技术出版社,1998:297-282.
[3] Bourgeois E,Canlier MT,Dehrozee C,et al.Long-termfoUow-up of chronic autoimmune thromboeytopenic purpurarefractory to spleneetomy:a prospective analysis叨.Br JHaematol,2003,120:1079-1088.
[4] Kumar S.Splenectomy for immunethromboeytopenic purpum:long•term results and treatment forpostsplenectomy relapses C.Ann Hematol,2002,81(6):312-319.
[5] 郑朝旭,吴志棉,陈国泰,等. 腹腔镜脾切除术治疗难治性特发性血小板减少性紫癜.中国微创外科杂志,2005,5(1):52-53.
[6] Kojouri K et al.Splenectomyfor adult patients with idiopathic thmmbocytopenicpurpura: a systematic review to assess long-termplatelet count responses,prediction of response,andsurgical complications.Blood,2004,104(9):2623-2634.
[7] Lyori H.Intracranial hemorrhage inchildren with immune thrombocytopenie purpura.AnnHematol,2000,79:691.
【关键词】 免疫性血小板减少性紫癜(ITP);腹腔镜脾切术;临床疗效;并发症
Immune thrombocytopenic purpura (ITP) clinical effects of splenectomy surgery
WANG Gen-jie.
The blood branch first People’s Hospital Henan,Shangqiu 476100,China
【Abstract】 Objective To explore the different types of immune thrombocytopenic purpura after splenectomy in the treatment of clinical efficacy,and laparoscopic splenectomy complications. Methods 32 patients with immune thrombocytopenic purpura treated with splenectomy,and then follow splenectomy Evaluation of efficacy criteria.Results 32 patients with immune thrombocytopenic purpura treated by splenectomy after treatment: The total efficacy of 46.9% better in 15 cases,good in 8 cases accounted for 25.0%,accounting for 18.8% of the general 6 cases,3 cases accounted for 9.4%. Among them,hormone invalid type well and good efficacy accounted for a total of eight cases of their own 80% of patients,while the hormone-dependent efficacy well and good in 15 cases accounted for 68.2% of patients themselves.Conclusion Laparoscopic splenectomy is the treatment of steroid-dependent and hormone-based ITP invalid effective method,with a lower incidence of surgical complications and surgical risks of small-and so on.
【Key words】 Immune thrombocytopenic purpura (ITP); laparoscopic resection of the spleen; the clinical efficacy;Complications
免疫性血小板减少性紫癜(ITP)是自身免疫性疾病,对于内科激素严格治疗无效的病例采用脾切除术是较好的治疗方法[1]。腹腔镜脾切除术(LS),这种手术方式在治疗一些血液疾病方面得到了广泛应用。现对本院32例免疫性血小板减少性紫癜患者采用脾切除术治疗进行分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院免疫性血小板减少性紫癜患者32例,男13例,女19例,男女之比为1:1.46。年龄31～59岁,平均年龄为41.6岁。所有患者均符合ITP的诊断标准[2],其病史为1~5年之间,平均2.7年。
1.2 临床表现 32例免疫性血小板减少性紫癜患者血小板在(5～45)×109/L。所有患者脾脏体积正常或轻度脾大。其中伴有糖尿病患者3例,高血压患者4例,消化道溃疡1例。激素无效型10例,激素依赖型22例。
1.3 术前准备 术前静脉滴注地塞米松5～20 mg/d 或加用大剂量丙种球蛋白0.4 g/kg,共5 d,尽可能使血小板计数>30×109/L。所有患者手术开始前给予氢化可的松200 mg,同时术前1 d及手术开始各输血小板悬液10 U。
1.4 手术方法 手术采用全身麻醉,侧斜卧位或完全右侧卧位,头侧抬高20°～30°,采用3孔法行腹腔镜下脾切除术,脐向左侧水平线与左锁骨中线向下延长线的交点为腹腔镜观察孔,并在此处穿刺建立气腹,气腹压力12～15 mm Hg。左锁骨中线肋缘下建立第1操作孔,左侧腋后线肋缘下3 cm建立第2操作孔,两操作孔直径均为10 mm。腹腔镜下采用普通电钩或超声刀先分离周围粘连,按顺序离断脾结肠韧带、脾肾韧带、脾膈韧带及脾胃韧带,游离出脾蒂,用腔镜下切割缝合器离断脾蒂,切除脾脏,检查创面有无出血,有无副脾残留,如发现副脾一并切除。处理脾蒂有两种方式:一种采用腔镜切割吻合器直接离断;另一种方式是分离血管,用缝线套扎血管近端,辅以血管钛夹远端控制出血。
1.5 脾切除疗效标准 参照血液病诊断及疗效标准[3],较好:血小板恢复正常,无出血症状,持续3个月以上,维持2年以上无复发者为基本治愈;良好:血小板升至50×109/L或较后水平上升30×109/L以上,无或基本无出血症状,持续2个月以上;一般:血小板有所上升,出血症状改善,持续2周以上;无效:血小板计数及出血症状无改善或恶化。达到较好及良好者为临床缓解。
1.4 方法 将32例免疫性血小板减少性紫癜患者采用脾切除术治疗,然后按照脾切除疗效标准进行疗效评价。
1.5 统计学方法 均值以x±s表示,率的差异显著性采用 χ2检验,P<0.05为差异有显著性意义。
2 结果
2.1 免疫性血小板减少性紫癜32例患者基本情况及采用脾切除术治疗后疗效分析,见表1。
表1
ITP脾切除术治疗后疗效(例)
病例平均年龄(岁) 较好 良好一般无效
激素无效型1045±1462 11
激素依赖型2243±1296 52
合计 32 31~5915 8 63
总结,32例免疫性血小板减少性紫癜患者采用脾切除术治疗后:激素无效型疗效较好与良好共8例占自身患者的80%,而激素依赖型疗效较好与良好共15例占自身患者的68.2%,总疗效较好15例46.9%、良好8例占25.0%、一般6例占18.8%、无效3例占9.4%。
2.2 免疫性血小板减少性紫癜32例患者脾切除术治疗后并发症,见表2。
表2
脾切除术治疗后并发症(例)
高碳酸血症与气腹腹腔内出血邻近器官的损伤感染
激素无效型 / //1
激素依赖型1//1
合计,32例免疫性血小板减少性紫癜患者采用脾切除术治疗后,并发症共3例占9.4%,其中高碳酸血症与气腹1例,感染2例。
3 讨论
免疫性血小板减少性紫癜(ITP)是由于体内产生抗血小板抗体导致网状内皮系统吞噬破坏血小板,引起血小板减少的一种自身免疫性疾病。脾脏不仅是血小板清除的主要场所,也是抗血小板抗体产生的主要部位,因此从理论上推测脾切除是治疗ITP的有效方法。因此脾切除术常常奏效,术后血小板寿命延长,标准剂量皮质类固醇和其他药物可使患者血小板计数在手术前后达到安全值。Kumar S等[4]研究显示脾切除术后总有效率达88%,术后1年有效率达74%。现笔者认为ITP行脾切除术的适应证是:激素虽然治疗有效,但停药或减量后容易复发,需使用泼尼松才能控制出血者,而停药后易再次出血;经皮质激素和各种药物治疗无效,疾病超过1年以上;有颅内出血倾向,经药物治疗无效者;激素治疗有禁忌证的患者给与外科脾切除。
本组调查示:激素无效型与激素依赖型ITP进行脾切除后疗效均较好。激素无效型疗效较好与良好共8例占自身患者的80%,而激素依赖型疗效较好与良好共15例占自身患者的68.2%,总疗效较好15例46.9%、良好8例占25.0%、一般6例占18.8%、无效3例占9.4%。从而证明腹腔镜下脾切除虽与开腹脾切除疗效相近,开腹脾切除治疗ITP已取得了一定效果。但开腹手术有创伤大、出血多、术后创面渗血多、术中易损伤胰尾等不利因素,术后可能发生的严重肺炎球菌感染、败血症等严重并发症限制了脾切除治疗ITP这一手术的开展。但腹腔镜下脾切除术具有创伤小、术中失血少、恢复快和并发症发生率低等优点[5],成为治疗ITP的主要方式。同时医生在术中操作时动作应轻柔,以免撕裂脾包膜造成渗血而影响术野,同时在分离周围韧带时避免损伤结肠和胰尾。在暴露脾蒂过程中对于小的动、静脉应夹闭后再切断,离断脾蒂后,应注意检查脾蒂断端有无渗血或活动性出血,对活动性出血者可施以钛夹或可吸收夹止血。由于ITP患者均在术前经肾上腺皮质激素治疗,因此术前、术中和术后应常规使用肾上腺皮质激素,以防术后出现肾上腺皮质功能不全,术后根据情况逐渐停药。
术后发生并发症及死亡的可能。Kojouri K等[6]报道切除脾脏后的死亡原因主要为术后出血、心血管系统疾病、感染、血栓、胰腺炎等。此外,致死性败血症的可能性增加等[7]。值得注意的是,随着术后血小板计数的升高和功能恢复,血液处于高凝状态,容易形成血栓症。当血小板上升到600×109/L时应给予抑制血小板集聚药物,防止血栓形成。本研究示:32例免疫性血小板减少性紫癜患者采用脾切除术治疗后,并发症共3例占9.4%,其中高碳酸血症与气腹1例,感染2例。笔者对与气腹的患者给与腹部密闭式引流,感染的患者进行抗感染治疗及对症处理后均很快康复。同时笔者建议脾切除术前要求接种疫苗,如肺炎球菌菌苗,脑膜炎双球菌苗等以提高机体免疫力;常见并发症是肺炎,膈下脓肿,但发生率较低。
腹腔镜脾切除治疗ITP是一种安全、有效的方法,具有手术创伤小、痛苦少、恢复快和住院时间短等优点。同时还避免严重的手术瘢痕对患者心理方面产生的影响。随着技术的进步和手术经验的不断积累。腹腔镜脾切除治疗ITP将更加完善。
参考文献
[1] 朱继业,冷希圣,董南,等.脾切除术治疗原发性血小板减少性紫癜的临床观察.中华外科杂志,1998,36(5):287.
[2] 张之南.血液病诊断及疗效标准.科学技术出版社,1998:297-282.
[3] Bourgeois E,Canlier MT,Dehrozee C,et al.Long-termfoUow-up of chronic autoimmune thromboeytopenic purpurarefractory to spleneetomy:a prospective analysis叨.Br JHaematol,2003,120:1079-1088.
[4] Kumar S.Splenectomy for immunethromboeytopenic purpum:long•term results and treatment forpostsplenectomy relapses C.Ann Hematol,2002,81(6):312-319.
[5] 郑朝旭,吴志棉,陈国泰,等. 腹腔镜脾切除术治疗难治性特发性血小板减少性紫癜.中国微创外科杂志,2005,5(1):52-53.
[6] Kojouri K et al.Splenectomyfor adult patients with idiopathic thmmbocytopenicpurpura: a systematic review to assess long-termplatelet count responses,prediction of response,andsurgical complications.Blood,2004,104(9):2623-2634.
[7] Lyori H.Intracranial hemorrhage inchildren with immune thrombocytopenie purpura.AnnHematol,2000,79:691.