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【摘要】 目的 总结胰瘘的治疗经验。方法 对各种原因所致的30例胰瘘手术治疗与非手术治疗结果进行回顾分析。结果 治愈10例,好转15例,未愈3例,病死2例(均死于合并感染,多器官功能衰竭),总有效率为83.3%。结论 非手术治疗对大多数胰瘘有效。
【关键词】 胰瘘； 非手术治疗； 手术治疗
近年,世界上大的胰腺外科中心,胰腺术后病死率已由20%降至5%,然而术后并发症发病率仍达到40%～50%［1］。术后胰瘘是胰腺手术后最常见的并发症之一,发生率2%～28%不等［2］,是住院时间延长、住院费用增加、引起其他并发症的主要原因［3］。本文旨在探讨胰瘘的治疗方法,提高治愈率,缩短住院时间及节约医疗资源。2000年1月~2009年12月笔者所在医院发生胰瘘30例,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组30例胰瘘患者中,男22例,女8例,男:女=11:4,年龄22～66岁,平均39.3岁。
1.2 胰瘘诊断标准与疗效标准 (1)胰瘘的诊断主要根据临床征象和一些实验室指标,包括发生的时间、每日漏出液体量、漏出液淀粉酶值及持续时间等［3］。密切观察各引流管每日的引流量及性状,监测淀粉酶含量,同时注意临床症状和体征的变化。当出现发热(体温>38 ℃)、腹痛、腹胀等症状,实验室检查血白细胞和C反应蛋白升高,同时引流液的量和性状改变、淀粉酶含量超过正常3倍时,应警惕胰瘘的发生。影像学检查对胰瘘的诊断不是必需的。但腹部CT可以明确提示腹腔内积液的情况,并通过发现胰肠吻合口及胰床周围液体内的气泡来提示胰瘘的存在［4］。(2)疗效标准:无临床伴随症状视为好转。胰液引流停止,无症状,能正常进食及不需抗生素治疗视为治愈。好转及治愈均视为有效。
1.3 统计学方法 所有计量数据以均数±标准差(x±s)表示,统计学软件采用SPSS 10.0进行t检验,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
1.4 治疗方法与结果 胰瘘的治疗应根据患者的具体情况或胰瘘的严重程度采取不同的治疗策略，主要包括非手术治疗和手术治疗。
1.4.1 非手术治疗 对于大多数胰瘘患者来说，非手术治疗能够取得满意的效果,治愈率可高达85%［5］。策略应集中在以下几个方面:(1)保持通畅的引流以防止感染；(2)保持水、电解质平衡；(3)使用醋酸奥曲肽、生长抑素等药物抑制胰腺外分泌功能；(4)必要时给予胃肠外或肠内营养支持；(5)当出现感染征象时合理使用抗生素；(6)局部皮肤护理。引流管是观察胰瘘是否存在的重要手段。Veillette等的经验是:如果患者一般状况良好,已进液态饮食,引流量<100～150 ml/d,可将引流管退出2 cm。如果引流量继续下降至少于10 ml/d,即可拔除引流管而无需再检测引流液淀粉酶含量。如果退管2 cm后引流量为20～150 ml/d,可让患者带管出院;5～7 d后随访时如引流量降至10 ml/d以下,即可拔管。如引流量仍维持在150 ml/d以上,应给予营养支持及生长抑素直至引流量降至10 ml/d以下。
1.4.2 手术治疗 如果患者病情恶化,出现脓毒症或器官功能不全,应考虑手术再次开腹探查。手术方式有以下几种选择：(1)胰周广泛、充分引流,并尝试修补存在胰瘘的部位；(2)改变原手术的吻合方式(如将胰空肠吻合改为胰胃吻合)；(3)全胰腺切除。但在患者病情恶化及一般状况较差的情况下,再次手术术后的并发症发生率和病死率都较高。因此,应对患者病情作出仔细的评估之后再决定是否采取手术干预。
2 讨论
胰液本身是胰瘘形成最重要的病理生理因素。胰液富含蛋白酶,一旦激活,消化破坏组织,产生胰瘘。其形成原因主要有3类:胰腺手术，胰腺创伤，急性坏死性胰腺炎［6］。本组病例中以外伤和急性胰腺炎引起的占大多数。30例胰瘘中,外伤术后16例(53.3%),急性胰腺炎术后8例(26.7%),PD术后4例(13.3%),其他2例(6.7%)。胰瘘形成主要由于胰酶的激活,因此使用药物抑制胰瘘外分泌,可以治疗和预防胰瘘。醋酸奥曲肽可以明显减少胰腺、胃、肠液分泌,预防性应用于胰腺手术,自1979年首次报道以来，在欧洲已被广为接受［6］。Connor［7］荟萃分析1918例患者，证实奥曲肽可减少胰腺术后并发症,降低生化吻合口瘘发生率,但不减少临床吻合口瘘的产生。可见,醋酸奥曲肽用于胰瘘的治疗作用肯定,但对预防胰瘘的效果报道结果不一。通过对本组胰瘘数据分析,醋酸奥曲肽可以明显减少胰瘘引流量及淀粉酶,支持应用醋酸奥曲肽治疗胰瘘。但本研究属于回顾性小样本研究,胰瘘发生原因以创伤、急性胰腺炎术后为主,尚需大规模随机对照临床试验来评价。因此,关于醋酸奥曲肽及其类似物对于胰瘘治疗作用还有待进一步深入研究。目前胰瘘治疗根据病情,非手术治疗可以达到85%～90%有效率［8］。其余病例需要再次手术治疗,de Castro［9］报道,再次手术的患者较非手术治疗患者更多出现进展性腹痛及呼吸困难,同时APACHE Ⅱ评分>12分,优化胰瘘综合治疗可以减少并发症和病死率。本组非手术治疗有效率为90%，再次手术治疗有效率为70%。手术治疗组与非手术治疗组有效率相比较,无显著差别。说明大多数胰瘘能够通过非手术治疗得到有效的治疗,但对于可确诊为完全性胰瘘的患者应尽早手术治疗。Lowy等［10］报道生化吻合口瘘与临床吻合口瘘相比容易愈合,而且多能自行愈合。因此在临床工作中,将临床吻合口瘘尽量转变为生化吻合口瘘,简化治疗方法,可节省大量医疗资源,降低住院费用。总之通过对本组病例资料的回顾性分析发现：应用醋酸奥曲肽能够明显减少腹腔引流液量,对治疗胰瘘有一定作用；临床上大多数胰瘘能够通过非手术方法得到有效的治疗；对胰瘘进行分类,积极控制胰瘘并发的感染症状,保持引流通畅,将临床吻合口瘘尽量转变为生化吻合口瘘,可节省大量的医疗资源。
参考文献
［1］ Bassi C,Butturini G,Molinari E,et al.Pancreatic fistula rate after pancreatic resection. The miportance of definitions.Dig Surg, 2004,21:54-59.
［2］ Büchler MW,Friess H,Wagner M,et al.Pancreatic fistula after pancreatic head resection.Br J Surg,2000,87:883-889.
［3］ Bassi C,Dervenis C,Butturini G,et al.Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition.Surgery, 2005,138:8-13.
［4］ Hashimoto M,Koga M,Ishiyama K,et al. CT features of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy. AJR,2007, 188(4): 323-327.
［5］ Munoz-Bongrand N, Sauvanet A,Denys A,et al. Conservative man-agement of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy with pan-creaticogastrostomy. J Am CollSurg,2004,199(2):198-203.
［6］ Suc B, Msika S, Piccinini M,et al. Octreotide in the prevention of intra-abdominal complications following elective pancreatic resection: a prospective, multicenter randomized controlled trial. Arch Surg,2004,139:288-294.
［7］ Connor S, Alexakis N, Garden OJ,et al. Meta-analysis of the value of somatostatin and its analogues in reducing complicationsassociated with pancreatic surgery. Br J Surg,2005,92:1059-1067.
［8］ ShyrYM, Su CH, Wu CW,et al. Does drainage fluid amylase reflect pancreatic leakage after pancreaticoduodenectomy. World J Surg,2003,27:606-610.
［9］ de Castro SM,Busch OR,van Gulik TM,et al. Incidence andmanagement of pancreatic leakage after pancreatoduodenectomy. Br J Surg,2005,92: 1117-1123.
［10］ Lowy AM, Lee JE, Pisters PW,et al. Prospective, randomizedtrial of octreotide to prevent pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy for m alignant disease. Ann Surg,1997,226: 632-641.
（收稿日期：2010-11-16）
（本文编辑:郎威）
【关键词】 胰瘘； 非手术治疗； 手术治疗
近年,世界上大的胰腺外科中心,胰腺术后病死率已由20%降至5%,然而术后并发症发病率仍达到40%～50%［1］。术后胰瘘是胰腺手术后最常见的并发症之一,发生率2%～28%不等［2］,是住院时间延长、住院费用增加、引起其他并发症的主要原因［3］。本文旨在探讨胰瘘的治疗方法,提高治愈率,缩短住院时间及节约医疗资源。2000年1月~2009年12月笔者所在医院发生胰瘘30例,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组30例胰瘘患者中,男22例,女8例,男:女=11:4,年龄22～66岁,平均39.3岁。
1.2 胰瘘诊断标准与疗效标准 (1)胰瘘的诊断主要根据临床征象和一些实验室指标,包括发生的时间、每日漏出液体量、漏出液淀粉酶值及持续时间等［3］。密切观察各引流管每日的引流量及性状,监测淀粉酶含量,同时注意临床症状和体征的变化。当出现发热(体温>38 ℃)、腹痛、腹胀等症状,实验室检查血白细胞和C反应蛋白升高,同时引流液的量和性状改变、淀粉酶含量超过正常3倍时,应警惕胰瘘的发生。影像学检查对胰瘘的诊断不是必需的。但腹部CT可以明确提示腹腔内积液的情况,并通过发现胰肠吻合口及胰床周围液体内的气泡来提示胰瘘的存在［4］。(2)疗效标准:无临床伴随症状视为好转。胰液引流停止,无症状,能正常进食及不需抗生素治疗视为治愈。好转及治愈均视为有效。
1.3 统计学方法 所有计量数据以均数±标准差(x±s)表示,统计学软件采用SPSS 10.0进行t检验,计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
1.4 治疗方法与结果 胰瘘的治疗应根据患者的具体情况或胰瘘的严重程度采取不同的治疗策略，主要包括非手术治疗和手术治疗。
1.4.1 非手术治疗 对于大多数胰瘘患者来说，非手术治疗能够取得满意的效果,治愈率可高达85%［5］。策略应集中在以下几个方面:(1)保持通畅的引流以防止感染；(2)保持水、电解质平衡；(3)使用醋酸奥曲肽、生长抑素等药物抑制胰腺外分泌功能；(4)必要时给予胃肠外或肠内营养支持；(5)当出现感染征象时合理使用抗生素；(6)局部皮肤护理。引流管是观察胰瘘是否存在的重要手段。Veillette等的经验是:如果患者一般状况良好,已进液态饮食,引流量<100～150 ml/d,可将引流管退出2 cm。如果引流量继续下降至少于10 ml/d,即可拔除引流管而无需再检测引流液淀粉酶含量。如果退管2 cm后引流量为20～150 ml/d,可让患者带管出院;5～7 d后随访时如引流量降至10 ml/d以下,即可拔管。如引流量仍维持在150 ml/d以上,应给予营养支持及生长抑素直至引流量降至10 ml/d以下。
1.4.2 手术治疗 如果患者病情恶化,出现脓毒症或器官功能不全,应考虑手术再次开腹探查。手术方式有以下几种选择：(1)胰周广泛、充分引流,并尝试修补存在胰瘘的部位；(2)改变原手术的吻合方式(如将胰空肠吻合改为胰胃吻合)；(3)全胰腺切除。但在患者病情恶化及一般状况较差的情况下,再次手术术后的并发症发生率和病死率都较高。因此,应对患者病情作出仔细的评估之后再决定是否采取手术干预。
2 讨论
胰液本身是胰瘘形成最重要的病理生理因素。胰液富含蛋白酶,一旦激活,消化破坏组织,产生胰瘘。其形成原因主要有3类:胰腺手术，胰腺创伤，急性坏死性胰腺炎［6］。本组病例中以外伤和急性胰腺炎引起的占大多数。30例胰瘘中,外伤术后16例(53.3%),急性胰腺炎术后8例(26.7%),PD术后4例(13.3%),其他2例(6.7%)。胰瘘形成主要由于胰酶的激活,因此使用药物抑制胰瘘外分泌,可以治疗和预防胰瘘。醋酸奥曲肽可以明显减少胰腺、胃、肠液分泌,预防性应用于胰腺手术,自1979年首次报道以来，在欧洲已被广为接受［6］。Connor［7］荟萃分析1918例患者，证实奥曲肽可减少胰腺术后并发症,降低生化吻合口瘘发生率,但不减少临床吻合口瘘的产生。可见,醋酸奥曲肽用于胰瘘的治疗作用肯定,但对预防胰瘘的效果报道结果不一。通过对本组胰瘘数据分析,醋酸奥曲肽可以明显减少胰瘘引流量及淀粉酶,支持应用醋酸奥曲肽治疗胰瘘。但本研究属于回顾性小样本研究,胰瘘发生原因以创伤、急性胰腺炎术后为主,尚需大规模随机对照临床试验来评价。因此,关于醋酸奥曲肽及其类似物对于胰瘘治疗作用还有待进一步深入研究。目前胰瘘治疗根据病情,非手术治疗可以达到85%～90%有效率［8］。其余病例需要再次手术治疗,de Castro［9］报道,再次手术的患者较非手术治疗患者更多出现进展性腹痛及呼吸困难,同时APACHE Ⅱ评分>12分,优化胰瘘综合治疗可以减少并发症和病死率。本组非手术治疗有效率为90%，再次手术治疗有效率为70%。手术治疗组与非手术治疗组有效率相比较,无显著差别。说明大多数胰瘘能够通过非手术治疗得到有效的治疗,但对于可确诊为完全性胰瘘的患者应尽早手术治疗。Lowy等［10］报道生化吻合口瘘与临床吻合口瘘相比容易愈合,而且多能自行愈合。因此在临床工作中,将临床吻合口瘘尽量转变为生化吻合口瘘,简化治疗方法,可节省大量医疗资源,降低住院费用。总之通过对本组病例资料的回顾性分析发现：应用醋酸奥曲肽能够明显减少腹腔引流液量,对治疗胰瘘有一定作用；临床上大多数胰瘘能够通过非手术方法得到有效的治疗；对胰瘘进行分类,积极控制胰瘘并发的感染症状,保持引流通畅,将临床吻合口瘘尽量转变为生化吻合口瘘,可节省大量的医疗资源。
参考文献
［1］ Bassi C,Butturini G,Molinari E,et al.Pancreatic fistula rate after pancreatic resection. The miportance of definitions.Dig Surg, 2004,21:54-59.
［2］ Büchler MW,Friess H,Wagner M,et al.Pancreatic fistula after pancreatic head resection.Br J Surg,2000,87:883-889.
［3］ Bassi C,Dervenis C,Butturini G,et al.Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition.Surgery, 2005,138:8-13.
［4］ Hashimoto M,Koga M,Ishiyama K,et al. CT features of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy. AJR,2007, 188(4): 323-327.
［5］ Munoz-Bongrand N, Sauvanet A,Denys A,et al. Conservative man-agement of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy with pan-creaticogastrostomy. J Am CollSurg,2004,199(2):198-203.
［6］ Suc B, Msika S, Piccinini M,et al. Octreotide in the prevention of intra-abdominal complications following elective pancreatic resection: a prospective, multicenter randomized controlled trial. Arch Surg,2004,139:288-294.
［7］ Connor S, Alexakis N, Garden OJ,et al. Meta-analysis of the value of somatostatin and its analogues in reducing complicationsassociated with pancreatic surgery. Br J Surg,2005,92:1059-1067.
［8］ ShyrYM, Su CH, Wu CW,et al. Does drainage fluid amylase reflect pancreatic leakage after pancreaticoduodenectomy. World J Surg,2003,27:606-610.
［9］ de Castro SM,Busch OR,van Gulik TM,et al. Incidence andmanagement of pancreatic leakage after pancreatoduodenectomy. Br J Surg,2005,92: 1117-1123.
［10］ Lowy AM, Lee JE, Pisters PW,et al. Prospective, randomizedtrial of octreotide to prevent pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy for m alignant disease. Ann Surg,1997,226: 632-641.
（收稿日期：2010-11-16）
（本文编辑:郎威）