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【摘要】 目的：观察腰-硬膜外联合麻醉(CSEA)在老年患者下肢骨科手术中的麻醉效果。 方法：回顾性分析2008年2月~2011年2月我院住院治疗的46例老年患者的临床资料，本组所有患者均行下肢骨科手术。选择L3～4椎间隙穿刺，腰麻用0.5%布比卡因重比重液，保留硬膜外导管，记录观察多项指标。结果：本组46例，优38例，良8例，差0例；患者麻醉前与麻醉后多项指标比较差异无显著性。结论：对施行下肢手术的老年患者采取小剂量、等比重CSEA是一种效果确切、安全可靠的麻醉方法，值得临床推广应用。
【关键词】 麻醉；硬膜外麻醉；骨科手术
腰-硬膜外联合麻醉（CSEA）是近年来发展的一种新的麻醉方法，CSEA具有效果确切、起效时间短、并发症少等特点，目前已广泛应用于临床。老年患者由于生理功能减退，往往合并其他脏器的疾病，因此在选择麻醉方法时要尽可能选用对生理功能影响少、安全范围广、便于调节和麻醉管理并且效果确切的麻醉方法和麻醉药物。我院近年来将CSEA应用于老年患者下肢骨科手术，取得满意效果，现报告如下。
1 資料与方法
1.1 一般资料：选择2008年2月～2011年2月我院择期行下肢骨科手术老年患者46例，ASA分级为Ⅱ～Ⅲ级，其中男36例，女10例，年龄65～80岁，平均年龄73岁，体重48～70kg，平均56kg。所有患者术前均充分准备，纠正电解质紊乱、术前高血压、贫血等相关疾病，控制基础疾病的病情。手术方式为下肢骨折切开复位内固定手术、全髋置换手术、人工股骨头置换手术等。
1.2 麻醉方法 本组所有患者手术前均肌注苯巴比妥钠0.1g，阿托品0.5mg。患者入手术室后常规监测收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2），常规开放前臂静脉血管通路，持续鼻导管吸氧1～3 L/min，立即输入羟乙基淀粉500 ml。患者取侧卧位选择L3～4椎间隙穿刺，硬膜外穿刺成功后，置入腰麻针，麻醉药物为重比重0.5%布比卡因（布比卡因2ml加葡萄糖液1ml），注射1.5～2.0ml，一般注药速度15～18s。放置硬膜外导管3cm，平卧位后检测麻醉平面，若腰麻平面达不到手术要求时，就从硬膜腔追加0.5%布比卡因5～7ml。术中用羟乙基淀粉和平衡液维持，术中检测出血量、血红蛋白量和红细胞压积，必要时输入红细胞悬液。手术结束前30min硬膜外腔注入含有吗啡1.5mg的生理盐水8ml，接PCA泵镇痛，镇痛泵配方为吗啡4mg加罗哌卡因150mg用生理盐水稀释至100ml，镇痛泵流速为2ml/h。
1.3 观察指标 在麻醉前及麻醉后5、10、15、30 min记录SBP、DBP、HR和SpO2值，并进行比较。
2 结果
2.1 麻醉效果 本组46例，优38例，良8例，差0例；本组所有患者术后随访未见头痛、恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应。
2.2 指标情况 联合麻醉后3～5min出现麻醉平面，一般15min左右麻醉平面稳定。麻醉阻滞平面最高达T8，维持时间130～200min，其中硬膜外腔追加药物的有2例，硬膜外加用布比卡因后，麻醉平面满足手术要求。所有患者麻醉前与麻醉后5、10、15、30min的SBP、DBP、HR、SpO2比较差异无显著性。
3 讨论
老年患者因生理机能减退以及并存疾病较多，其麻醉的选择在于最大程度地降低对心肺功能的干扰。选择麻醉方法既要满足手术要求，又须尽量减少对患者生理机能的侵扰。目前常用的麻醉方式有全麻、硬膜外麻醉，全麻的优点在于术中可以充分供氧，但全麻插管和拔管对血流动力学影响很大，同时，全麻插管还会增加术后肺部的并发症，导致术后肺部感染等。椎管内麻醉因其具有管理方便、经济，术中保持意识清醒，术后肺部并发症少的优点，目前仍是大多数老年人下肢手术首选的麻醉方法［1］。硬膜外麻醉的最大缺点在于对老年患者的血流动力学影响很大，同时麻醉药物的用量往往很大，会造成麻醉药物中毒，再者麻醉效果往往不确切，常常会更改麻醉方式，增加病人的经济负担。单纯腰麻一般用药量大，平面常扩散较广，对循环干扰较大，而老年患者往往心血管调节能力差，尤其合并心功能不全者，难以耐受循环的剧烈波动；而用小剂量局麻药如效果不好，则无法补救［2］。本组资料结果显示腰-硬膜外联合麻醉所有患者麻醉效果都很确切，对血流动力学影响较小，术中血压、心率都很平稳。
腰—硬联合麻醉安全和效果好的关键在于腰麻用药量的掌握和适时补充硬膜外用药［3］。本组资料表明：只要严格的术前准备，纠正患者的各器官功能不全，采用低浓度、小剂量、重比重布比卡因腰麻可提供一个快速而有效的麻醉平面，再根据手术需要追加适量的硬膜外腔麻醉药物，控制麻醉平面在T10以下，术中患者的血液动力学基本平稳，且低平面CSEA对患者呼吸功能基本无影响。
总之，小剂量、轻比重腰—硬联合麻醉对施行下肢手术的老年患者是一种效果确切，安全可靠的麻醉方法，值得临床推广应用。
参考文献
［1］李向荣.老年下肢骨折手术患者连续硬膜外麻醉与连续腰麻对循环的影响的比较［J］. 临床麻醉学杂志，2007，23(2)：126-128.
［2］夏昌兴.腰-硬联合麻醉在高龄患者髋关节置换术中的应用[J];现代中西医结合杂志,2008，17（10):234
［3］曹国平.腰麻—硬膜外麻醉在老年患者股骨颈骨折手术中的应用［J］.临床麻醉学杂志，2006,22(10)：705
【关键词】 麻醉；硬膜外麻醉；骨科手术
腰-硬膜外联合麻醉（CSEA）是近年来发展的一种新的麻醉方法，CSEA具有效果确切、起效时间短、并发症少等特点，目前已广泛应用于临床。老年患者由于生理功能减退，往往合并其他脏器的疾病，因此在选择麻醉方法时要尽可能选用对生理功能影响少、安全范围广、便于调节和麻醉管理并且效果确切的麻醉方法和麻醉药物。我院近年来将CSEA应用于老年患者下肢骨科手术，取得满意效果，现报告如下。
1 資料与方法
1.1 一般资料：选择2008年2月～2011年2月我院择期行下肢骨科手术老年患者46例，ASA分级为Ⅱ～Ⅲ级，其中男36例，女10例，年龄65～80岁，平均年龄73岁，体重48～70kg，平均56kg。所有患者术前均充分准备，纠正电解质紊乱、术前高血压、贫血等相关疾病，控制基础疾病的病情。手术方式为下肢骨折切开复位内固定手术、全髋置换手术、人工股骨头置换手术等。
1.2 麻醉方法 本组所有患者手术前均肌注苯巴比妥钠0.1g，阿托品0.5mg。患者入手术室后常规监测收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2），常规开放前臂静脉血管通路，持续鼻导管吸氧1～3 L/min，立即输入羟乙基淀粉500 ml。患者取侧卧位选择L3～4椎间隙穿刺，硬膜外穿刺成功后，置入腰麻针，麻醉药物为重比重0.5%布比卡因（布比卡因2ml加葡萄糖液1ml），注射1.5～2.0ml，一般注药速度15～18s。放置硬膜外导管3cm，平卧位后检测麻醉平面，若腰麻平面达不到手术要求时，就从硬膜腔追加0.5%布比卡因5～7ml。术中用羟乙基淀粉和平衡液维持，术中检测出血量、血红蛋白量和红细胞压积，必要时输入红细胞悬液。手术结束前30min硬膜外腔注入含有吗啡1.5mg的生理盐水8ml，接PCA泵镇痛，镇痛泵配方为吗啡4mg加罗哌卡因150mg用生理盐水稀释至100ml，镇痛泵流速为2ml/h。
1.3 观察指标 在麻醉前及麻醉后5、10、15、30 min记录SBP、DBP、HR和SpO2值，并进行比较。
2 结果
2.1 麻醉效果 本组46例，优38例，良8例，差0例；本组所有患者术后随访未见头痛、恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应。
2.2 指标情况 联合麻醉后3～5min出现麻醉平面，一般15min左右麻醉平面稳定。麻醉阻滞平面最高达T8，维持时间130～200min，其中硬膜外腔追加药物的有2例，硬膜外加用布比卡因后，麻醉平面满足手术要求。所有患者麻醉前与麻醉后5、10、15、30min的SBP、DBP、HR、SpO2比较差异无显著性。
3 讨论
老年患者因生理机能减退以及并存疾病较多，其麻醉的选择在于最大程度地降低对心肺功能的干扰。选择麻醉方法既要满足手术要求，又须尽量减少对患者生理机能的侵扰。目前常用的麻醉方式有全麻、硬膜外麻醉，全麻的优点在于术中可以充分供氧，但全麻插管和拔管对血流动力学影响很大，同时，全麻插管还会增加术后肺部的并发症，导致术后肺部感染等。椎管内麻醉因其具有管理方便、经济，术中保持意识清醒，术后肺部并发症少的优点，目前仍是大多数老年人下肢手术首选的麻醉方法［1］。硬膜外麻醉的最大缺点在于对老年患者的血流动力学影响很大，同时麻醉药物的用量往往很大，会造成麻醉药物中毒，再者麻醉效果往往不确切，常常会更改麻醉方式，增加病人的经济负担。单纯腰麻一般用药量大，平面常扩散较广，对循环干扰较大，而老年患者往往心血管调节能力差，尤其合并心功能不全者，难以耐受循环的剧烈波动；而用小剂量局麻药如效果不好，则无法补救［2］。本组资料结果显示腰-硬膜外联合麻醉所有患者麻醉效果都很确切，对血流动力学影响较小，术中血压、心率都很平稳。
腰—硬联合麻醉安全和效果好的关键在于腰麻用药量的掌握和适时补充硬膜外用药［3］。本组资料表明：只要严格的术前准备，纠正患者的各器官功能不全，采用低浓度、小剂量、重比重布比卡因腰麻可提供一个快速而有效的麻醉平面，再根据手术需要追加适量的硬膜外腔麻醉药物，控制麻醉平面在T10以下，术中患者的血液动力学基本平稳，且低平面CSEA对患者呼吸功能基本无影响。
总之，小剂量、轻比重腰—硬联合麻醉对施行下肢手术的老年患者是一种效果确切，安全可靠的麻醉方法，值得临床推广应用。
参考文献
［1］李向荣.老年下肢骨折手术患者连续硬膜外麻醉与连续腰麻对循环的影响的比较［J］. 临床麻醉学杂志，2007，23(2)：126-128.
［2］夏昌兴.腰-硬联合麻醉在高龄患者髋关节置换术中的应用[J];现代中西医结合杂志,2008，17（10):234
［3］曹国平.腰麻—硬膜外麻醉在老年患者股骨颈骨折手术中的应用［J］.临床麻醉学杂志，2006,22(10)：705