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【摘 要】2003年以来我国政府大力倡导保险公司推进健康险专业化经营,并为此出台了多项鼓励政策措施。但由于现实的多种因素制约,使得健康险发展较为缓慢。本文即从组织、产品、技术、信息、核算、服务等方面为实现专业化经营进行了有益的探讨。
【关键词】健康险;专业化经营;探析
中图分类号:F840 文献标识码:A 文章编号:1009-8283(2009)05-0292-01
我国保监会于2002年开始大力推广健康保险专业化经营理念,于2003年出台《关于加快健康险发展的指导意见的通知》,以正式文件形式鼓励保险公司推进健康险专业化经营,引导行业健康快速发展。2005年以来,人保健康、平安健康、昆仑健康和瑞福德健康四家专业化健康保险公司先后开业。2006年保监会出台并实施《健康保险管理办法》,对进一步推动我国健康保险的专业化经营有着重要的促进作用。
专业化经营就是根据健康保险的风险特点,以管控赔付率风险为核心,以管理医疗服务和健康维护为关键,系统化整合各个经营管理环节。健康险要进行专业化经营,虽然在业内已经达成了共识,但是如何进一步走好专业化道路仍值得探讨。
1 建立健康险经营组织
在国外的保险市场上,健康保险的专业化经营模式主要有事业部模式、子公司模式、专业健康保险公司模式。根据我国监会制定的《健康保险管理办法》(草案)规定的保险公司从事健康险业务应当具备的职能和条件,现存的商业健康保险企业的组织制度形成了以专业健康保险公司为主体,寿(产)险公司其他职能部门附属的健康险业务为补充的多种形式。各种组织形式都有自身的优势和劣势,当然最有效的组织形式莫过于是建立专业的健康险公司。
但是,我国保险公司在选择采用那种专业经营模式时应当充分考虑自身市场定位战略选择和发展目标选择等诸多因素,清晰的认识四种健康险专业化经营模式的优缺点,有针对性的进行选择,不能盲目的追求大而全。
2 完善健康险产品体系
在产品开发上要体现专业健康保险经营的特色,需要以客户为中心,開发、销售风险控制枝术含量高、保障层次丰富、有鲜明健康管理服务特色的系列化产品,依托新型的经营模式,充分展现专业公司经营的优势和产品的特色。重点放在“开发精品产品、树立业务品牌、提升服务形象、增强保障能力”方面。从产品形式、保障内容、服务途径、实现手段,经营效果等方面,体现专业化、精品化、中国化特色。
由高端客户入手,逐步下延中端客户,形成精品客户的形象,同时介入部分政策性业务客户群体,确立承担社会职责的公司形象;由医疗费用短期产品入手,兼顾基金管理、津贴、失能和意外等其他短期产品,逐步延伸至长期疾病保险和护理保险等,充分体现专业化经营特色,确立公司系列化产品形象,由提供专兼职家庭医生服务入手,逐步扩展服务管理与风险控制的广度和深度,提供全面的健康管理服务,确立公司经营的独有专业模式。
3 完善健康险技术体系
实现健康保险的专业化经营,必须根据健康保险的特点和我国经营的实际情况逐步建立一套完善的专业化技术体系,包括精算技术、核保技术、核赔技术和风险管控技术。通过专业的精算技术对健康保险产品进行合理定价和提取准备金,改变目前健康保险定价中对竞争性原则重视不足、定价过高的问题,积累我国疾病发生和医疗费用水平的相关资料,监测健康保险经营情况以便及时合理修正保费。在核保过程中,应摈弃以寿险核保手册对健康保险进行核保的传统做法,在借鉴国外健康保险核保经验的基础上,结合我国健康保险经营中面对的实际问题编制属于自己的健康保险核保手册。理赔管理技术的核心是要加强保险公司和医疗机构、保险公司和保险公司之间的合作,建立沟通平台,有效控制医疗费用和道德风险。风险控制作为健康保险经营的核心技术,应贯穿于健康保险业务流程的始终,形成整体性的风险控制机制。
4 建立健康险信息管理系统
健康保险的信息管理系统因其系统需求复杂、运行的要求高、开发成本大,也一直成为制约商业健康保险快速发展的瓶颈因素。但是从长远看,高效的信息管理系统是实现健康保险专业化经营的基础和平台,对健康保险实行有效的风险控制和长远发展至关重要。在国外,专业健康险公司都有一套完善的专业系统平台,具有核保、核赔、数据分析、后期服务等诸多强大功能。我国保险公司应该通过自主开发或引进信息管理系统,建立完善与健康保险业务相适应的信息管理系统,特别是完善健康保险的核保核赔管理系统和数据统计分析系统,满足业务发展和服务的需要。
5 建立健康险核算体系
实现健康保险的专业化经营,应建立健康保险的独立核算制度,准确考评健康保险的经营业绩,是健康保险成为保险公司的“利润核算中心”。利润中心制度是实现专业化管理的基础之一,它不仅是一套财务核算制度,更为重要的是它能促使保险公司树立专业经营理念。建立健康保险的“利润核算中心”制度,能够避免健康保险经营的盲目性,促使保险公司准确核算健康保险的经营价值,同时促进健康保险的集约化经营。保险公司在“利润核算中心”制度下,研究健康保险的赢利模式,逐渐摸索成功经营的方法,趋利避害,也会加大对健康保险的人财物的基础投入,逐渐形成良性循环,促使保险公司提高经营效益。
6 提供健康险客户服务
由于健康保险承保的是人身体机能,其处于不断的变化过程中,从承保到体检,对投保人的询问,到承保过程中身体的检查、有关疾病的治疗以及出险后的理赔等,都需要专业化的客户服务。在实施专业服务的时候,应依托自身专业服务队伍、当地医疗服务提供者的合作,在做好一般性服务的同时,体现健康管理模式的特色。如建立专业性电话咨询中心、费用清算网络,实施健康就诊咨询、专项诊疗、急诊转运及长期预防保健与护理等专业服务。
构建完成多层次健康服务的组织平台,包括专、兼职服务管理队伍,统一的健康管理及大客户管理机构,专家咨询队伍,社区医疗管理中心,医疗服务管理中介网络,全国性急救转运网络等。
【关键词】健康险;专业化经营;探析
中图分类号:F840 文献标识码:A 文章编号:1009-8283(2009)05-0292-01
我国保监会于2002年开始大力推广健康保险专业化经营理念,于2003年出台《关于加快健康险发展的指导意见的通知》,以正式文件形式鼓励保险公司推进健康险专业化经营,引导行业健康快速发展。2005年以来,人保健康、平安健康、昆仑健康和瑞福德健康四家专业化健康保险公司先后开业。2006年保监会出台并实施《健康保险管理办法》,对进一步推动我国健康保险的专业化经营有着重要的促进作用。
专业化经营就是根据健康保险的风险特点,以管控赔付率风险为核心,以管理医疗服务和健康维护为关键,系统化整合各个经营管理环节。健康险要进行专业化经营,虽然在业内已经达成了共识,但是如何进一步走好专业化道路仍值得探讨。
1 建立健康险经营组织
在国外的保险市场上,健康保险的专业化经营模式主要有事业部模式、子公司模式、专业健康保险公司模式。根据我国监会制定的《健康保险管理办法》(草案)规定的保险公司从事健康险业务应当具备的职能和条件,现存的商业健康保险企业的组织制度形成了以专业健康保险公司为主体,寿(产)险公司其他职能部门附属的健康险业务为补充的多种形式。各种组织形式都有自身的优势和劣势,当然最有效的组织形式莫过于是建立专业的健康险公司。
但是,我国保险公司在选择采用那种专业经营模式时应当充分考虑自身市场定位战略选择和发展目标选择等诸多因素,清晰的认识四种健康险专业化经营模式的优缺点,有针对性的进行选择,不能盲目的追求大而全。
2 完善健康险产品体系
在产品开发上要体现专业健康保险经营的特色,需要以客户为中心,開发、销售风险控制枝术含量高、保障层次丰富、有鲜明健康管理服务特色的系列化产品,依托新型的经营模式,充分展现专业公司经营的优势和产品的特色。重点放在“开发精品产品、树立业务品牌、提升服务形象、增强保障能力”方面。从产品形式、保障内容、服务途径、实现手段,经营效果等方面,体现专业化、精品化、中国化特色。
由高端客户入手,逐步下延中端客户,形成精品客户的形象,同时介入部分政策性业务客户群体,确立承担社会职责的公司形象;由医疗费用短期产品入手,兼顾基金管理、津贴、失能和意外等其他短期产品,逐步延伸至长期疾病保险和护理保险等,充分体现专业化经营特色,确立公司系列化产品形象,由提供专兼职家庭医生服务入手,逐步扩展服务管理与风险控制的广度和深度,提供全面的健康管理服务,确立公司经营的独有专业模式。
3 完善健康险技术体系
实现健康保险的专业化经营,必须根据健康保险的特点和我国经营的实际情况逐步建立一套完善的专业化技术体系,包括精算技术、核保技术、核赔技术和风险管控技术。通过专业的精算技术对健康保险产品进行合理定价和提取准备金,改变目前健康保险定价中对竞争性原则重视不足、定价过高的问题,积累我国疾病发生和医疗费用水平的相关资料,监测健康保险经营情况以便及时合理修正保费。在核保过程中,应摈弃以寿险核保手册对健康保险进行核保的传统做法,在借鉴国外健康保险核保经验的基础上,结合我国健康保险经营中面对的实际问题编制属于自己的健康保险核保手册。理赔管理技术的核心是要加强保险公司和医疗机构、保险公司和保险公司之间的合作,建立沟通平台,有效控制医疗费用和道德风险。风险控制作为健康保险经营的核心技术,应贯穿于健康保险业务流程的始终,形成整体性的风险控制机制。
4 建立健康险信息管理系统
健康保险的信息管理系统因其系统需求复杂、运行的要求高、开发成本大,也一直成为制约商业健康保险快速发展的瓶颈因素。但是从长远看,高效的信息管理系统是实现健康保险专业化经营的基础和平台,对健康保险实行有效的风险控制和长远发展至关重要。在国外,专业健康险公司都有一套完善的专业系统平台,具有核保、核赔、数据分析、后期服务等诸多强大功能。我国保险公司应该通过自主开发或引进信息管理系统,建立完善与健康保险业务相适应的信息管理系统,特别是完善健康保险的核保核赔管理系统和数据统计分析系统,满足业务发展和服务的需要。
5 建立健康险核算体系
实现健康保险的专业化经营,应建立健康保险的独立核算制度,准确考评健康保险的经营业绩,是健康保险成为保险公司的“利润核算中心”。利润中心制度是实现专业化管理的基础之一,它不仅是一套财务核算制度,更为重要的是它能促使保险公司树立专业经营理念。建立健康保险的“利润核算中心”制度,能够避免健康保险经营的盲目性,促使保险公司准确核算健康保险的经营价值,同时促进健康保险的集约化经营。保险公司在“利润核算中心”制度下,研究健康保险的赢利模式,逐渐摸索成功经营的方法,趋利避害,也会加大对健康保险的人财物的基础投入,逐渐形成良性循环,促使保险公司提高经营效益。
6 提供健康险客户服务
由于健康保险承保的是人身体机能,其处于不断的变化过程中,从承保到体检,对投保人的询问,到承保过程中身体的检查、有关疾病的治疗以及出险后的理赔等,都需要专业化的客户服务。在实施专业服务的时候,应依托自身专业服务队伍、当地医疗服务提供者的合作,在做好一般性服务的同时,体现健康管理模式的特色。如建立专业性电话咨询中心、费用清算网络,实施健康就诊咨询、专项诊疗、急诊转运及长期预防保健与护理等专业服务。
构建完成多层次健康服务的组织平台,包括专、兼职服务管理队伍,统一的健康管理及大客户管理机构,专家咨询队伍,社区医疗管理中心,医疗服务管理中介网络,全国性急救转运网络等。