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【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）04-0544-01
在高血压治疗领域，老年高血压的治疗无疑是一个特殊而重要的组成部分。笔者学习新近资料结合自己的临床体会，现就老年高血压治疗中的普遍现状、老年高血压特点以及如何优化其治疗，谈点粗浅认识。
1 老年高血压治疗中的普遍性现状
知晓率、治疗率、控制达标率普遍较低，统计资料显示：城市、农村高血压知晓率分别仅为41.1% 和22.5%；治疗率分别为35.1%和17.4%；控制率分别为20%和6.2%, 发病率、致死致残事件发生率高，形势堪忧，亟待改变。尤其是在农村和城市低收入群体中，很多明知患有高血压病的中老年人，没有明显的症状就不检查不治疗，能扛则扛，等扛不住了，出现了心脑血管事件时，悔之已晚。
治疗依从性、自觉性较差。一些患者不能做到按医生的嘱咐服药，而是随着感觉走，感觉难受时就吃点药，稍好一点就停服，不重视科学生活方式的建立，这样做的结果只能是造成血压更大的波动，达不到稳定、持续、平缓控制血压的目的。
药物治疗不规范。随意增减药物，或吃吃停停，或道听途说轻信偏方擅自停药，或盲目的自购药品而不接受医师的指导等等，结果是钱没少花，病却越来越重。
只服药、不监测。有的患者常年服药，却很少找医生测量血压，有的认为只要我坚持服药就可以了，而不知道服药效果，有的则长效、短效混合使用，有的是吃完长效换短效，剂量却保持不变，自顾服药而已，服了很长时间药，结果一检查，血压仍在高位上原地不动甚或更高，贻误了病情。
有些临床医生缺乏经验，处方不合理，解释嘱咐不到位，或忽略非药物治疗的重要性，有的则一味盲目追求降压达标，有的是个体化治疗意识不强，打“持久战”的观念淡薄，甚至有的基层医生对老年高血压的特点认识不足，千篇一律，用药缺乏针对性，导致治疗效果不理想。
凡此种种，均造成老年高血压治疗中的诸多问题。本人认为，对老年高血压的治疗，更应该强调个体化治疗、持久、稳定、平缓降压作为首要原则，降压的目标值则更应根据每个患者的整体状况作出合理合适的判断预期，切忌千篇一律、一个标准。
2 老年高血压病的特点
合并症及心脑血管病的危险因素多，同时，其他各系统的临床疾病多。如糖尿病、血脂异常等危险因素，更增加了高血压治疗难度；而随着年龄增长，动脉更加硬化，各器官功能减退，极易出现心脑血管事件的发生，如脑卒中、心梗、心衰等；其他全身性疾病也往往影响高血压的规范治疗和效果。
以单纯收缩期血压增高为主，脉压差大。这是因为老年人动脉硬化程度高，动脉血管弹性降低，心脏射血时血管膨胀受限，动脉内骤增的血容量得不到充分缓冲所导致。
血压波动大，容易发生体位性低血压。血压的波动主要体现在收缩压上，表现为动静间的波动、季节性波动、昼夜间节律变化的波动、晨降现象明显，这与老年动脉硬化，压力感受器敏感性降低、对血压的整合调节能力和躯体适应反馈能力下降有关，因此，老年人容易发生体位性低血压。
随着年龄的增长，有效肾单位减少，肾血流量降低，肾小球率过滤降低，肾小管重吸收与排泄功能受损，排钠受阻，循环系统对血容量改变的适应能力下降，导致常规的降压药剂量达不到预期的效果。
周围小动脉阻力增高，老年时小动脉壁往往有透明样变性动脉壁与动脉内径比值增大，且对血液中血管活性物质反应性增强，导致外周阻力增高。这也是不少老年人四肢怕冷发凉的原因。表现在治疗上就是常规用药达不到理想效果。
3 针对特点，优化治疗
对老年高血压的治疗，应遵循个体化、平稳、安全、持久、稳定的原则；还要把“降压达标”作为关键的评价指标，把握用药从小剂量开始，用药不宜太多太杂，努力简化，适当联合，保持血压稳定，兼顾其他老年病并存的原则。
针对老年单纯收缩期高血压，首选长效二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB），如拜新同，此类药物的优势在于①谷峰比值高，能有效平稳控制血压；②高钠摄入不影响降压疗效；③对嗜酒者依然有显著降压作用；④不干扰其他心血管危险因素如血脂、血糖的代谢等；⑤无绝对禁忌症；⑥与其他类药物合用可获得叠加或协同效应；⑦抗动脉硬化和解除外周阻力作用强，可与小剂量利尿药、ACEI等类药物联合应用。
针对老年高血压合并糖尿病患者的用药。《中国高血压防治指南》推荐首选ACEI、钙拮抗剂，必要时可用小剂量利尿剂。关于β受体阻滞剂的应用，尚存争议，有人认为它可使糖尿病人的运动耐力减退，性功能受损，影响糖、脂代谢和胰岛素敏感性，故除非合并心梗时，一般应慎用或小剂量应用。
针对老年高血压合并冠心病、心力衰竭的治疗。多数文献资料推荐使用ACEI类或ARB类药物。几项大规模临床试验显示，ACEI用于心衰或左心室功能不良病人，心梗或猝死危险减少约20%；肾功能不全、冠心病、心绞痛也应考虑选择钙离子拮抗剂，选用长效的钙离子拮抗剂更为恰当。如拜新同。资料表明此类药物可以降低冠心病新发心力衰竭达29%，显著降低高血压冠心病患者一级终点事件，其安全性和有效性提升了其在高血压、冠心病治疗中的地位。
高血压合并糖尿病肾病（DN）。即糖尿病肾小球硬化的治疗。DN属于难治性高血压范畴，PRIME研究结果显示，ARB类治疗高血压合并DN患者是比较安全的。这两类药物（ACEI和ARB）都是美国糖尿病协会推荐用于防治高血压合并DN的一线药物。有学者提出，两者合用治疗非糖尿病肾病，受试者均患有IgA肾病，并出现蛋白尿。结果表明，与单独使用一种药物相比，除降压作用外，联合应用可减缓肾病的进展。
老年高血压的联合用药问题。
除α受体阻滞剂不推荐作为老年高血压治疗的一线药物外,其他几类降压药，均可用于老年高血压的治疗。目前临床上常用的5类降压药物，在确保无禁忌症的情况下，大多均可联合应用，不存在千篇一律的固定联合模式。临床上，常用的联用方式如：钙拮抗剂加血管紧张素抑制剂；血管紧张素抑制剂加小剂量利尿剂；钙拮抗剂加小剂量利尿剂；钙拮抗剂加β阻滞剂；对顽固性高血压也可3药联用，甚至4药联用，原则是发挥降压优势、促使降压达标、努力减小副作用。
徐南图教授指出，同类药之间不宜合用，以免增加副作用；短效与长效之间不宜联用，以免疗效不稳定；在理论上不推荐阻滞剂与利尿剂、或与普利类或沙坦类联合；不推荐普利类与沙坦类联合，但在实践中却又不一定都是绝对禁忌或有害的。
4 关于老年高血压的降压目标值
循证医学证实，24小时内血压波动越大，则重要器官受损几率越高，程度越重。因此，平稳降压，使血压缓慢下降，并且全天24小时稳定控制血压至关重要。选择24小时平稳降压的药物和非药物治疗相结合的手段，对提升高血压控制率，减轻靶器官损害，降低心脑血管事件的发生，有非常重要的意义。对于高龄、超高龄老年患者，降压尤应平缓，切忌操之过急。
老年高血压降压目标值与中青年患者是一样的，即<140/90mmHg，65岁以上老人收缩压降至<150 mmHg。如能耐受，还可进一步降低，如有高危或极高危患者合并糖尿病、脑卒中、冠心病、肾病等患者血压控制应<130/80 mmHg。总之降压目标没有绝对的理想值，具体目标应因人而异，不能千篇一律。目标值的判断，主要依据应该是服用降压药物之后，没有体位性低血压发生，没有因血压值过低而发生靶器官缺血，从而诱发头晕、心绞痛等不耐受、不适症状为前提，较为合理。通常在控制血压达标的同时，应兼顾靶器官保护和并发症的治疗。
参考文献
[1] 张明,刘国树.老年高血压的特点和治疗方法.中国社区医师.2010.3（总第400期）5版
[2] 黄峻,王海燕.高血压现代治疗.2000.8（第11版）174～177
[3] 蔡廼绳.关注社区老年高血压患者药物治疗.中国社区医师.2010.4（总第406期）10版
[4] 李艳芳.重视和优化老年单纯收缩期高血压的药物治疗.中国社区医师.2010.11（总第401期）8版
[5] 徐南图.重视原发性高血压的治疗.心血管病防治知识.2011.2
在高血压治疗领域，老年高血压的治疗无疑是一个特殊而重要的组成部分。笔者学习新近资料结合自己的临床体会，现就老年高血压治疗中的普遍现状、老年高血压特点以及如何优化其治疗，谈点粗浅认识。
1 老年高血压治疗中的普遍性现状
知晓率、治疗率、控制达标率普遍较低，统计资料显示：城市、农村高血压知晓率分别仅为41.1% 和22.5%；治疗率分别为35.1%和17.4%；控制率分别为20%和6.2%, 发病率、致死致残事件发生率高，形势堪忧，亟待改变。尤其是在农村和城市低收入群体中，很多明知患有高血压病的中老年人，没有明显的症状就不检查不治疗，能扛则扛，等扛不住了，出现了心脑血管事件时，悔之已晚。
治疗依从性、自觉性较差。一些患者不能做到按医生的嘱咐服药，而是随着感觉走，感觉难受时就吃点药，稍好一点就停服，不重视科学生活方式的建立，这样做的结果只能是造成血压更大的波动，达不到稳定、持续、平缓控制血压的目的。
药物治疗不规范。随意增减药物，或吃吃停停，或道听途说轻信偏方擅自停药，或盲目的自购药品而不接受医师的指导等等，结果是钱没少花，病却越来越重。
只服药、不监测。有的患者常年服药，却很少找医生测量血压，有的认为只要我坚持服药就可以了，而不知道服药效果，有的则长效、短效混合使用，有的是吃完长效换短效，剂量却保持不变，自顾服药而已，服了很长时间药，结果一检查，血压仍在高位上原地不动甚或更高，贻误了病情。
有些临床医生缺乏经验，处方不合理，解释嘱咐不到位，或忽略非药物治疗的重要性，有的则一味盲目追求降压达标，有的是个体化治疗意识不强，打“持久战”的观念淡薄，甚至有的基层医生对老年高血压的特点认识不足，千篇一律，用药缺乏针对性，导致治疗效果不理想。
凡此种种，均造成老年高血压治疗中的诸多问题。本人认为，对老年高血压的治疗，更应该强调个体化治疗、持久、稳定、平缓降压作为首要原则，降压的目标值则更应根据每个患者的整体状况作出合理合适的判断预期，切忌千篇一律、一个标准。
2 老年高血压病的特点
合并症及心脑血管病的危险因素多，同时，其他各系统的临床疾病多。如糖尿病、血脂异常等危险因素，更增加了高血压治疗难度；而随着年龄增长，动脉更加硬化，各器官功能减退，极易出现心脑血管事件的发生，如脑卒中、心梗、心衰等；其他全身性疾病也往往影响高血压的规范治疗和效果。
以单纯收缩期血压增高为主，脉压差大。这是因为老年人动脉硬化程度高，动脉血管弹性降低，心脏射血时血管膨胀受限，动脉内骤增的血容量得不到充分缓冲所导致。
血压波动大，容易发生体位性低血压。血压的波动主要体现在收缩压上，表现为动静间的波动、季节性波动、昼夜间节律变化的波动、晨降现象明显，这与老年动脉硬化，压力感受器敏感性降低、对血压的整合调节能力和躯体适应反馈能力下降有关，因此，老年人容易发生体位性低血压。
随着年龄的增长，有效肾单位减少，肾血流量降低，肾小球率过滤降低，肾小管重吸收与排泄功能受损，排钠受阻，循环系统对血容量改变的适应能力下降，导致常规的降压药剂量达不到预期的效果。
周围小动脉阻力增高，老年时小动脉壁往往有透明样变性动脉壁与动脉内径比值增大，且对血液中血管活性物质反应性增强，导致外周阻力增高。这也是不少老年人四肢怕冷发凉的原因。表现在治疗上就是常规用药达不到理想效果。
3 针对特点，优化治疗
对老年高血压的治疗，应遵循个体化、平稳、安全、持久、稳定的原则；还要把“降压达标”作为关键的评价指标，把握用药从小剂量开始，用药不宜太多太杂，努力简化，适当联合，保持血压稳定，兼顾其他老年病并存的原则。
针对老年单纯收缩期高血压，首选长效二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB），如拜新同，此类药物的优势在于①谷峰比值高，能有效平稳控制血压；②高钠摄入不影响降压疗效；③对嗜酒者依然有显著降压作用；④不干扰其他心血管危险因素如血脂、血糖的代谢等；⑤无绝对禁忌症；⑥与其他类药物合用可获得叠加或协同效应；⑦抗动脉硬化和解除外周阻力作用强，可与小剂量利尿药、ACEI等类药物联合应用。
针对老年高血压合并糖尿病患者的用药。《中国高血压防治指南》推荐首选ACEI、钙拮抗剂，必要时可用小剂量利尿剂。关于β受体阻滞剂的应用，尚存争议，有人认为它可使糖尿病人的运动耐力减退，性功能受损，影响糖、脂代谢和胰岛素敏感性，故除非合并心梗时，一般应慎用或小剂量应用。
针对老年高血压合并冠心病、心力衰竭的治疗。多数文献资料推荐使用ACEI类或ARB类药物。几项大规模临床试验显示，ACEI用于心衰或左心室功能不良病人，心梗或猝死危险减少约20%；肾功能不全、冠心病、心绞痛也应考虑选择钙离子拮抗剂，选用长效的钙离子拮抗剂更为恰当。如拜新同。资料表明此类药物可以降低冠心病新发心力衰竭达29%，显著降低高血压冠心病患者一级终点事件，其安全性和有效性提升了其在高血压、冠心病治疗中的地位。
高血压合并糖尿病肾病（DN）。即糖尿病肾小球硬化的治疗。DN属于难治性高血压范畴，PRIME研究结果显示，ARB类治疗高血压合并DN患者是比较安全的。这两类药物（ACEI和ARB）都是美国糖尿病协会推荐用于防治高血压合并DN的一线药物。有学者提出，两者合用治疗非糖尿病肾病，受试者均患有IgA肾病，并出现蛋白尿。结果表明，与单独使用一种药物相比，除降压作用外，联合应用可减缓肾病的进展。
老年高血压的联合用药问题。
除α受体阻滞剂不推荐作为老年高血压治疗的一线药物外,其他几类降压药，均可用于老年高血压的治疗。目前临床上常用的5类降压药物，在确保无禁忌症的情况下，大多均可联合应用，不存在千篇一律的固定联合模式。临床上，常用的联用方式如：钙拮抗剂加血管紧张素抑制剂；血管紧张素抑制剂加小剂量利尿剂；钙拮抗剂加小剂量利尿剂；钙拮抗剂加β阻滞剂；对顽固性高血压也可3药联用，甚至4药联用，原则是发挥降压优势、促使降压达标、努力减小副作用。
徐南图教授指出，同类药之间不宜合用，以免增加副作用；短效与长效之间不宜联用，以免疗效不稳定；在理论上不推荐阻滞剂与利尿剂、或与普利类或沙坦类联合；不推荐普利类与沙坦类联合，但在实践中却又不一定都是绝对禁忌或有害的。
4 关于老年高血压的降压目标值
循证医学证实，24小时内血压波动越大，则重要器官受损几率越高，程度越重。因此，平稳降压，使血压缓慢下降，并且全天24小时稳定控制血压至关重要。选择24小时平稳降压的药物和非药物治疗相结合的手段，对提升高血压控制率，减轻靶器官损害，降低心脑血管事件的发生，有非常重要的意义。对于高龄、超高龄老年患者，降压尤应平缓，切忌操之过急。
老年高血压降压目标值与中青年患者是一样的，即<140/90mmHg，65岁以上老人收缩压降至<150 mmHg。如能耐受，还可进一步降低，如有高危或极高危患者合并糖尿病、脑卒中、冠心病、肾病等患者血压控制应<130/80 mmHg。总之降压目标没有绝对的理想值，具体目标应因人而异，不能千篇一律。目标值的判断，主要依据应该是服用降压药物之后，没有体位性低血压发生，没有因血压值过低而发生靶器官缺血，从而诱发头晕、心绞痛等不耐受、不适症状为前提，较为合理。通常在控制血压达标的同时，应兼顾靶器官保护和并发症的治疗。
参考文献
[1] 张明,刘国树.老年高血压的特点和治疗方法.中国社区医师.2010.3（总第400期）5版
[2] 黄峻,王海燕.高血压现代治疗.2000.8（第11版）174～177
[3] 蔡廼绳.关注社区老年高血压患者药物治疗.中国社区医师.2010.4（总第406期）10版
[4] 李艳芳.重视和优化老年单纯收缩期高血压的药物治疗.中国社区医师.2010.11（总第401期）8版
[5] 徐南图.重视原发性高血压的治疗.心血管病防治知识.2011.2