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【中图分类号】R473.76【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2015）5
The development trend of nasal endoscopic surgery and postoperative analgesia is the same. Today for postoperative pain therapy mainly concern with all analgesics risk / benefit ratio and the analgesic effect of continuity and analgesic emphasize personalized， avoid analgesic gaps. The prospect of the individualized gene therapy is very good， but there are some difficulties in the clinical application. Although have a clearer understanding to cause the genetic composition of pain， but the distance clinical condition is not mature， because not all genetic variants have been understanding， and for now the therapeutic efficacy of known genes cannot be clearly predict， unable to clear the individual effective analgesics. So the application of the more respected or preemptive analgesia and recommend medication is a selective COX-2 receptor antagonist， with parecoxib， celecoxib as a representative.
【摘要】鼻内镜手术与大部分外科术后镇痛的发展趋势相同。现今对于术后疼痛治疗主要关注的有各种止痛剂的风险/效益比，以及镇痛效果的连续性，强调镇痛的个性化，避免出现镇痛空窗期。个体化的基因镇痛疗法的前景很好，但目前在临床上应用尚有一定的困难。尽管对于引起疼痛的基因组成有了较清晰的认识，但是距离临床使用条件还不成熟，因为并不是所有的基因变型都已认识，而且对于现在已知的基因的疗效不能明确预知，无法明确对个体有效的止痛剂。所以目前国内比较推崇的还是超前镇痛的应用，推荐用药是选择性cox-2受体拮抗剂，以帕瑞昔布，塞来昔布为代表。
【关键词】鼻内镜；术后疼痛；
随着疼痛及其机制与影响认识的逐渐深入，术后疼痛的管理也逐渐引起广泛关注，虽然临床上对疼痛的管理措施有不断改进，但是从数据[1]上来看效果仍不尽理想。有效治疗疼痛，可以提高患者的生活质量，保证手术效果，提高患者对医护工作的满意度。目前大多数鼻内镜术后仍然采用的是“应对式”镇痛模式，随着“超前镇痛”“多模式镇痛”观点的提出，鼻内镜术后的疼痛管理，正在不断改进。本文将鼻内镜术后疼痛的管理现状及进展做一综述。
1. 鼻内镜术后疼痛的原因
由于鼻粘膜上毛细血管丰富，鼻甲水肿时极易发生粘连，所以一般不予缝线缝合，都采取填塞方式，压迫止血，防止鼻中隔血肿，固定鼻腔内结构。鼻腔填塞直接加重了鼻部的疼痛，进而可能出现眼部，头部甚至牙龈的疼痛。
2. 鼻内镜术后疼痛管理的现状
急性术后疼痛的治疗是一个全球性的卫生保健问题，越来越引起大家的重视，虽然已制定术后疼痛治疗新的标准和指南，但鼻内镜术后的疼痛治疗仍处在起步阶段。
2.1 鼻内镜术后常用疼痛的评估：
鼻内镜术后的疼痛评估的方法主要有：直观模拟量表（VAS），语言描述量表（VDS），颜色模拟评估法（CAS），面部表情量表法（FPS_R）法。张卓[2]等建议鼻部手术患者使用面部表情评估法更为适用。
疼痛治疗方法：
围手术期规范化疼痛管理的方案[3]为：多模式，个体化，超前镇痛等。多模式镇痛：护理干预[4]+镇痛药物。护理干预主要是做好围手术期的健康宣教，[5]做好心理护理[6]，分散病人注意力，如听音乐[7]使用冰袋冰敷[8]，降温贴[9]等。镇痛药物的主要非甾体类：最常用的是扶他林[10-12]；弱阿片类：曲马多，芬太尼透皮贴[13]，局麻药物：利多卡因[14]等。个体化镇痛药根据患者具体情况考虑，如患者胃肠道疾病患者应慎用非甾体类镇痛药物。超前镇痛：是目前备受关注的镇痛方式，常用药物有氟比洛芬酯，地佐辛，帕瑞昔布等。随着人类DNA基因和疼痛机制了解的不断深入，以基因为基础的个体化疼痛治疗被认为是可能的。通过术前对患者的基因测定，选择与此相关的麻醉止痛剂类型和剂量，以期改善术后疼痛治疗效果[15-16]。已有报道显示基因修饰治疗疼痛的效果，而且一种基因突变对患者个体化治疗显示可以达到完全无痛，更给用基因治疗术后疼痛带来了希望。
3.鼻内镜手术疼痛治疗的新趋势
鼻内镜手术与大部分外科术后镇痛的发展趋势相同。现今对于术后疼痛治疗主要关注的有各种止痛剂的风险/效益比，以及镇痛效果的连续性，强调镇痛的个性化，避免出现镇痛空窗期。个体化的基因镇痛疗法的前景很好，但目前在临床上应用尚有一定的困难。尽管对于引起疼痛的基因组成有了较清晰的认识，但是距离临床使用条件还不成熟，因为并不是所有的基因变型都已认识，而且对于现在已知的基因的疗效不能明确预知，无法明确对个体有效的止痛剂。所以目前国内比较推崇的还是超前镇痛[17]的应用，推荐用药是选择性cox-2受体拮抗剂，以帕瑞昔布，塞来昔布为代表。但就目前文献来看，扶他林对于耳鼻喉科术后疼痛及急性感染治疗效果受到一致认可，而帕瑞昔布超前镇痛的效果都无数据显示明显优于扶他林，所以现在扶他林及双氯酚其他制剂仍在耳鼻喉科疼痛治疗中占主导地位。 随着许多新理论、新疗法和防治策略开始在术后疼痛管理中的应用，术后疼痛治疗有了很大的改善。然而，在外科手术患者疼痛治疗的选择中仍有许多需要考虑的因素，包括患者自身疾病的状况，心理状况以及手术部位等因素，所以镇痛的“个体化”就具有更大的研究空间。
参考文献
[1]Phillip DM.JCAHO Pain management standards are unveiled[J].JAMA，2000，284：428-429.
[2]张卓，归纯漪，凌凌，付瑾.适合鼻内镜术后病人疼痛强度的评估量表研究[J].护理研究.2011，8（25）：2228-2229.
[3]中华医学会骨科学会.中华骨科杂志[J].2008；78-81.
[4]孙小娟.护理干预对鼻内镜手术病人术后疼痛疗效分析[J].西部医学，2012（06）：1200-1201.
[5]邹小辉.综合性护理干预对鼻内窥镜术后疼痛的影响[J].医学美学美容，2014（03）：260-261.
[6]王华，陈俏玲等.心理干预在功能性鼻内镜手术中的应用[J].吉林医学，2014（16）3589-3591.
[7]刘海燕等.音乐干预对缓解鼻出血患者术后疼痛的作用探讨[J].当代护士，2014（01）：126-127.
[8]叶凌.额鼻部冰敷减轻鼻内镜术后鼻胀痛的临床观察[J].航空航天医药，2010：
（03）363-364.
[9]樊兵等.降温贴在鼻内镜术后疼痛护理中的应用 [J]护士进修杂志，2010（25）：59-60.
[10]肖莉.双路芬酸钠栓联合扶他林治疗耳鼻喉科急性感染及术后疼痛56例[J].长江大学学报（自科版）.2013（30）：38-39+41.
[11]任勇.扶他林治疗耳鼻喉科急性感染及术后疼痛的临床研究[J].中国卫生产业.2014（13）：119-120.
[12]桂雄斌等.耳鼻喉科急性感染及术后疼痛的临床治疗分析[J].中国医药指南.2013（9）：424-425.
[13]马耀北.芬太尼透皮贴剂用于鼻内镜术后镇痛临床观察[J].基层医学论坛.2012（11）：1399-1400.
[14]马敬等.鼻内镜术后应用利多卡因鼻腔内镇痛的临床观察[J].临床耳鼻喉头颈外科杂志.2014（11）：827-828.
[15]Mogil JS.Are we getting anywhere in human pain genetics[J].Pain，2009，146：231-232.
[16]Lotach J.Geisslinger G.A critical appraisal of human genotyping for pain therapy[J].Trends Pharmacol sei，2010，31：312-317.
[17]孔勇刚，杨希林.超前镇痛在鼻内镜手术中及术后的镇痛效果研究[J].2014（17）1308-1310.
The development trend of nasal endoscopic surgery and postoperative analgesia is the same. Today for postoperative pain therapy mainly concern with all analgesics risk / benefit ratio and the analgesic effect of continuity and analgesic emphasize personalized， avoid analgesic gaps. The prospect of the individualized gene therapy is very good， but there are some difficulties in the clinical application. Although have a clearer understanding to cause the genetic composition of pain， but the distance clinical condition is not mature， because not all genetic variants have been understanding， and for now the therapeutic efficacy of known genes cannot be clearly predict， unable to clear the individual effective analgesics. So the application of the more respected or preemptive analgesia and recommend medication is a selective COX-2 receptor antagonist， with parecoxib， celecoxib as a representative.
【摘要】鼻内镜手术与大部分外科术后镇痛的发展趋势相同。现今对于术后疼痛治疗主要关注的有各种止痛剂的风险/效益比，以及镇痛效果的连续性，强调镇痛的个性化，避免出现镇痛空窗期。个体化的基因镇痛疗法的前景很好，但目前在临床上应用尚有一定的困难。尽管对于引起疼痛的基因组成有了较清晰的认识，但是距离临床使用条件还不成熟，因为并不是所有的基因变型都已认识，而且对于现在已知的基因的疗效不能明确预知，无法明确对个体有效的止痛剂。所以目前国内比较推崇的还是超前镇痛的应用，推荐用药是选择性cox-2受体拮抗剂，以帕瑞昔布，塞来昔布为代表。
【关键词】鼻内镜；术后疼痛；
随着疼痛及其机制与影响认识的逐渐深入，术后疼痛的管理也逐渐引起广泛关注，虽然临床上对疼痛的管理措施有不断改进，但是从数据[1]上来看效果仍不尽理想。有效治疗疼痛，可以提高患者的生活质量，保证手术效果，提高患者对医护工作的满意度。目前大多数鼻内镜术后仍然采用的是“应对式”镇痛模式，随着“超前镇痛”“多模式镇痛”观点的提出，鼻内镜术后的疼痛管理，正在不断改进。本文将鼻内镜术后疼痛的管理现状及进展做一综述。
1. 鼻内镜术后疼痛的原因
由于鼻粘膜上毛细血管丰富，鼻甲水肿时极易发生粘连，所以一般不予缝线缝合，都采取填塞方式，压迫止血，防止鼻中隔血肿，固定鼻腔内结构。鼻腔填塞直接加重了鼻部的疼痛，进而可能出现眼部，头部甚至牙龈的疼痛。
2. 鼻内镜术后疼痛管理的现状
急性术后疼痛的治疗是一个全球性的卫生保健问题，越来越引起大家的重视，虽然已制定术后疼痛治疗新的标准和指南，但鼻内镜术后的疼痛治疗仍处在起步阶段。
2.1 鼻内镜术后常用疼痛的评估：
鼻内镜术后的疼痛评估的方法主要有：直观模拟量表（VAS），语言描述量表（VDS），颜色模拟评估法（CAS），面部表情量表法（FPS_R）法。张卓[2]等建议鼻部手术患者使用面部表情评估法更为适用。
疼痛治疗方法：
围手术期规范化疼痛管理的方案[3]为：多模式，个体化，超前镇痛等。多模式镇痛：护理干预[4]+镇痛药物。护理干预主要是做好围手术期的健康宣教，[5]做好心理护理[6]，分散病人注意力，如听音乐[7]使用冰袋冰敷[8]，降温贴[9]等。镇痛药物的主要非甾体类：最常用的是扶他林[10-12]；弱阿片类：曲马多，芬太尼透皮贴[13]，局麻药物：利多卡因[14]等。个体化镇痛药根据患者具体情况考虑，如患者胃肠道疾病患者应慎用非甾体类镇痛药物。超前镇痛：是目前备受关注的镇痛方式，常用药物有氟比洛芬酯，地佐辛，帕瑞昔布等。随着人类DNA基因和疼痛机制了解的不断深入，以基因为基础的个体化疼痛治疗被认为是可能的。通过术前对患者的基因测定，选择与此相关的麻醉止痛剂类型和剂量，以期改善术后疼痛治疗效果[15-16]。已有报道显示基因修饰治疗疼痛的效果，而且一种基因突变对患者个体化治疗显示可以达到完全无痛，更给用基因治疗术后疼痛带来了希望。
3.鼻内镜手术疼痛治疗的新趋势
鼻内镜手术与大部分外科术后镇痛的发展趋势相同。现今对于术后疼痛治疗主要关注的有各种止痛剂的风险/效益比，以及镇痛效果的连续性，强调镇痛的个性化，避免出现镇痛空窗期。个体化的基因镇痛疗法的前景很好，但目前在临床上应用尚有一定的困难。尽管对于引起疼痛的基因组成有了较清晰的认识，但是距离临床使用条件还不成熟，因为并不是所有的基因变型都已认识，而且对于现在已知的基因的疗效不能明确预知，无法明确对个体有效的止痛剂。所以目前国内比较推崇的还是超前镇痛[17]的应用，推荐用药是选择性cox-2受体拮抗剂，以帕瑞昔布，塞来昔布为代表。但就目前文献来看，扶他林对于耳鼻喉科术后疼痛及急性感染治疗效果受到一致认可，而帕瑞昔布超前镇痛的效果都无数据显示明显优于扶他林，所以现在扶他林及双氯酚其他制剂仍在耳鼻喉科疼痛治疗中占主导地位。 随着许多新理论、新疗法和防治策略开始在术后疼痛管理中的应用，术后疼痛治疗有了很大的改善。然而，在外科手术患者疼痛治疗的选择中仍有许多需要考虑的因素，包括患者自身疾病的状况，心理状况以及手术部位等因素，所以镇痛的“个体化”就具有更大的研究空间。
参考文献
[1]Phillip DM.JCAHO Pain management standards are unveiled[J].JAMA，2000，284：428-429.
[2]张卓，归纯漪，凌凌，付瑾.适合鼻内镜术后病人疼痛强度的评估量表研究[J].护理研究.2011，8（25）：2228-2229.
[3]中华医学会骨科学会.中华骨科杂志[J].2008；78-81.
[4]孙小娟.护理干预对鼻内镜手术病人术后疼痛疗效分析[J].西部医学，2012（06）：1200-1201.
[5]邹小辉.综合性护理干预对鼻内窥镜术后疼痛的影响[J].医学美学美容，2014（03）：260-261.
[6]王华，陈俏玲等.心理干预在功能性鼻内镜手术中的应用[J].吉林医学，2014（16）3589-3591.
[7]刘海燕等.音乐干预对缓解鼻出血患者术后疼痛的作用探讨[J].当代护士，2014（01）：126-127.
[8]叶凌.额鼻部冰敷减轻鼻内镜术后鼻胀痛的临床观察[J].航空航天医药，2010：
（03）363-364.
[9]樊兵等.降温贴在鼻内镜术后疼痛护理中的应用 [J]护士进修杂志，2010（25）：59-60.
[10]肖莉.双路芬酸钠栓联合扶他林治疗耳鼻喉科急性感染及术后疼痛56例[J].长江大学学报（自科版）.2013（30）：38-39+41.
[11]任勇.扶他林治疗耳鼻喉科急性感染及术后疼痛的临床研究[J].中国卫生产业.2014（13）：119-120.
[12]桂雄斌等.耳鼻喉科急性感染及术后疼痛的临床治疗分析[J].中国医药指南.2013（9）：424-425.
[13]马耀北.芬太尼透皮贴剂用于鼻内镜术后镇痛临床观察[J].基层医学论坛.2012（11）：1399-1400.
[14]马敬等.鼻内镜术后应用利多卡因鼻腔内镇痛的临床观察[J].临床耳鼻喉头颈外科杂志.2014（11）：827-828.
[15]Mogil JS.Are we getting anywhere in human pain genetics[J].Pain，2009，146：231-232.
[16]Lotach J.Geisslinger G.A critical appraisal of human genotyping for pain therapy[J].Trends Pharmacol sei，2010，31：312-317.
[17]孔勇刚，杨希林.超前镇痛在鼻内镜手术中及术后的镇痛效果研究[J].2014（17）1308-1310.