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病例简介
患者，男，66岁，主诉“呕吐咖啡色液体、黑便10天，复发2天”，伴头昏、乏力、心悸，不伴反酸、嗳气，无腹痛腹胀，到当地医院就诊。查HBsAg（－），大便常规隐血（＋），腹部彩超示：肝实质回声增强，增粗，脾脏轻度胀大。胃镜示：食管静脉曲张（重度），糜烂性胃炎。给予保守治疗（具体不详）后，病情暂时稳定，以“肝硬化，上消化道出血，拟行食管静脉曲张套扎术”转入我科。
既往史：否认“肝炎”病史，有饮酒史20年，每天白酒250 g，近期已戒酒。
入院查体：T 36.2℃，P 68次/min，R 20次/min，BP 125/83 mm Hg，
神志清，肝病面容，皮肤巩膜未见黄染，无肝掌及蜘蛛痣，双肺无异常，腹部平软，腹部无腹壁静脉曲张，肝肋下未扪及，脾肋下约2 cm，肠鸣音3次/min，移动性浊音（－），双下肢不水肿。
实验室检查：血常规：WBC 2.58×109/L，N 1.35×109/L，RBC
3.01×1012/L，Hb 89 g/L，PLT 41×109/L；生化：AST 39 U/L，ALT 36 U/L，GGT 69 U/L，ALB 34.6 g/L，GLB 38 g/L，A/G 0.91，CHE 5570 U/L，TBIL 24.5 μmmol/L；血氨15 μmmol/L；凝血功能：PT 13.7 s，PT% 61.6%，FIB 1.4 g/L；输血全套：无异常；腹部彩超、CT扫描：肝硬化，脾脏增大，胆管、胰腺、肾脏未见明显异常；腹腔少许积液；胃镜：食管-胃底静脉曲张（重度），拟行套扎术。
分析讨论
酒精性肝硬化的诊断
包括长期饮酒史、肝硬化的依据及排除其他原因如病毒性、药物性及自身免疫性肝病等。该患者饮酒史长达20年、每天饮酒的量折合为乙醇约100 g，故病史符合，无其他慢性肝病的依据，结合影像学及胃镜下的重度食管静脉曲张，诊断明确。慢性酒精性肝病的典型生化改变为 AST/ALT的比值＞2及GGT明显增加，但上述改变在该例并没有见到，可能与其病程较长、目前肝炎不显著及戒酒有关。
肝硬化分期
通常将肝硬化分为代偿期和失代偿期，但该分期太过简单，对其预后的判断意义有限。
国际上Baveno工作组根据静脉曲张、腹水、出血的有无，将肝硬化分为4期：1期，无静脉曲张，无腹水；2期，有静脉曲张，无腹水；3期，有腹水及静脉曲张；4期，出血±腹水。该分期对临床的指导意义较大。
据此，该例为第4期，如不积极处理，预后较差。
肝硬化上消化道出血的诊断
酒精性肝硬化和其他原因所致肝硬化的诊断方法一样：对于上消化道出血，尤其是可疑肝硬化上消化道出血的患者，应行急诊内镜检查。美国食管静脉曲张出血临床实践指南推荐内镜检查及治疗应在首次出血12 h内进行，
我国的专家共识则推荐48 h内。
肝硬化上消化道出血的原因包括：静脉曲张破裂出血和非静脉曲张破裂出血两类，后者占到20%左右，其中常见的有消化性溃疡、急性胃黏膜病变、肿瘤、门脉高压性胃病等。
静脉曲张破裂出血的特点为：无痛、无先兆，发病率高、出血量大、再出血率高（60%）、病死率高（20%），因此危险性极大，是消化科致死性出血的首要病因，必须予以足够重视。其诊断依据包括：（1）静脉曲张的活动性出血；（2）静脉表面有白色血栓或喷嘴征；（3）静脉曲张表面有血凝块；（4）排除了其他原因的上消化道出血。
本例患者有静脉曲张的活动性出血，故酒精性肝硬化、静脉曲张破裂出血的诊断成立。
酒精性肝硬化静脉曲张出血的内科治疗
1 谨慎扩容，维持循环相对稳定，输注浓缩红细胞，使血红蛋白水平维持在7～8 g/dl，过度输液可诱发再次出血和腹水的增加，应小心避免。
2 保持气道通畅，防止误吸和窒息，特别是活动性出血、意识不清或肝性脑病时。
3 尽早使用血管活性药物包括生长抑素及类似药、特利加压素，该类药物可收缩内脏血管、降低门脉高压，使90%左右的出血停止。由于其疗效确切、副作用少，使用方便，故已成为静脉曲张破裂出血的常规治疗，疗程为3～5天。
4 预防性使用抗菌药物，通常选用氟喹诺酮及头孢3代抗菌药物，疗程为3～5天，抗菌药物治疗可降低出血后继发的自发性腹膜炎、败血症等感染，降低病死率，改善预后。
5 如上述治疗失败，可选择传统的气囊压迫止血，该方法疗效确切，可使85%左右的出血停止，使用方便，可在各级医院应用。其主要问题是患者的耐受性较差、停止压迫后出血易复发，且并发症较多，包括吸入性肺炎、食管溃疡穿孔等，因此目前一般借此行短期的压迫止血，时间以不超过48 h为宜，然后过渡到内镜下治疗。
对于酒精性肝硬化，必须解决戒酒，注意营养平衡，补充多种维生素等。
本患者入院后给予上述常规治疗，同时准备行内镜下治疗。
肝硬化、静脉曲张的内镜下治疗方法
包括硬化治疗、套扎术和组织胶注射术。
1 硬化治疗 即将硬化剂如鱼肝油酸钠、乙氧硬化醇等注射入曲张静脉的管腔内或静脉旁，引起静脉内血栓形成或静脉旁的炎症，从而在食管壁上形成疤痕、闭塞或压迫曲张静脉以达到治疗目的。其优势是简便易行、无需二次进镜、止血迅速；缺点是局部和全身并发症较多，包括胸痛、发热、吞咽困难等。食管溃疡常见有20%左右发生出血，菌血症的发生可高达35%，其他并发症有食管狭窄、穿孔等，因此目前仅用于食管静脉曲张活动性出血时的止血治疗。
2 套扎术 用橡皮圈结扎曲张静脉，闭塞静脉引起血栓形成，从而引起黏膜坏死，橡皮圈在几天后脱落，留下的浅溃疡愈合后形成疤痕而治疗静脉曲张。套扎术的并发症较硬化治疗少，其中胸痛和吞咽梗阻常见但多不严重，浅溃疡多但大出血罕见。因此，套扎术的适应证广泛，可用于静脉曲张活动性出血及出血的一级和二级预防；不仅可用于食管，也可用于部分胃底静脉曲张的治疗，如中-大食管静脉曲张和GOV1型胃底静脉曲张的治疗。
3 组织黏合剂注射术 通常采用三明治法注射组织胶（如N-丁基-氰基丙烯酸酯），适用于胃底静脉曲张破裂出血的治疗，尤其是孤立性胃底静脉曲张（IGV）和胃食管静脉曲张延伸超过贲门（GOV2）。该治疗有很高的即时止血率。其主要并发症是异位栓塞，病情严重可涉及多个器官，但不常见。
静脉曲张破裂出血的急诊内镜止血术
急诊内镜术有利于尽早明确诊断及镜下止血治疗，提高止血率，具有高效、经济、微创的优点，所以目前认为只要患者的生命体征稳定，就应在出血的间歇期进行急诊内镜术。但此时患者和家属常有多种顾虑，主要是担心内镜术会诱发和加重出血，因此充分的解释和知情同意是必须的。
本例患者术中出血复发，具体情况见图1～图3，经结扎后成功止血。
内镜术在预防肝硬化食管静脉曲张破裂再次出血中的应用
静脉曲张出血幸存的患者是再出血和死亡的高危人群。未经治疗者，其 1～2年内平均再出血率为60%，病死率为33%。因此目前推荐：患者应在出院之前、首次出血6天内进行静脉曲张出血的二级预防。套扎术是预防静脉曲张再出血的首选方法 ，已证明其优于硬化治疗，也是食管静脉曲张的主要内镜治疗方式，通常需做2～4次，平均3次左右，以根除静脉曲张或尽可能闭塞静脉为目的，总有效率为85%～90%。套扎治疗后的患者其静脉曲张可能复发，并有一定的再出血率，故静脉曲张消失后 ，应每3～6个月复查1次内镜，必要时作进一步的治疗。硬化治疗在二级预防中的作用有限，在欧美已不再推荐使用。套扎术联合硬化治疗并不增加疗效，反而增加并发症，如食管狭窄。
我们对该患者进行了3次套扎，套扎间隔为3～4周，静脉曲张由重度到近于消失，效果良好。
药物治疗在预防肝硬化食管静脉曲张破裂再次出血中的应用
套扎术联合β受体阻滞剂是肝硬化食管静脉曲张再出血首选的综合治疗方式，其疗效优于任一单独的治疗。通常以普萘洛尔口服，10 mg，2次/d，逐渐加大剂量使心率降低25%或降到55～60次/min。如果患者有β受体阻滞剂的禁忌症或不能耐受，可用单硝酸制剂。定期随访，并告知患者学会监测脉搏，调整剂量，不得随意停药。
该患者带药出院，至今仍坚持服药。
关于经颈静脉门体分流术（TIPS）治疗
通常将TIPS治疗作为食管、胃底静脉曲张破裂出血的二线治疗及内镜下治疗失败后的补救治疗或救命治疗。近年来，由于覆膜支架的应用降低了闭塞率，介入技术的进步使肝性脑病发生率降低，TIPS治疗变得更为乐观，其治疗适应症有所前移，对再出血风险较大的患者也可直接进行TIPS治疗。
患者，男，66岁，主诉“呕吐咖啡色液体、黑便10天，复发2天”，伴头昏、乏力、心悸，不伴反酸、嗳气，无腹痛腹胀，到当地医院就诊。查HBsAg（－），大便常规隐血（＋），腹部彩超示：肝实质回声增强，增粗，脾脏轻度胀大。胃镜示：食管静脉曲张（重度），糜烂性胃炎。给予保守治疗（具体不详）后，病情暂时稳定，以“肝硬化，上消化道出血，拟行食管静脉曲张套扎术”转入我科。
既往史：否认“肝炎”病史，有饮酒史20年，每天白酒250 g，近期已戒酒。
入院查体：T 36.2℃，P 68次/min，R 20次/min，BP 125/83 mm Hg，
神志清，肝病面容，皮肤巩膜未见黄染，无肝掌及蜘蛛痣，双肺无异常，腹部平软，腹部无腹壁静脉曲张，肝肋下未扪及，脾肋下约2 cm，肠鸣音3次/min，移动性浊音（－），双下肢不水肿。
实验室检查：血常规：WBC 2.58×109/L，N 1.35×109/L，RBC
3.01×1012/L，Hb 89 g/L，PLT 41×109/L；生化：AST 39 U/L，ALT 36 U/L，GGT 69 U/L，ALB 34.6 g/L，GLB 38 g/L，A/G 0.91，CHE 5570 U/L，TBIL 24.5 μmmol/L；血氨15 μmmol/L；凝血功能：PT 13.7 s，PT% 61.6%，FIB 1.4 g/L；输血全套：无异常；腹部彩超、CT扫描：肝硬化，脾脏增大，胆管、胰腺、肾脏未见明显异常；腹腔少许积液；胃镜：食管-胃底静脉曲张（重度），拟行套扎术。
分析讨论
酒精性肝硬化的诊断
包括长期饮酒史、肝硬化的依据及排除其他原因如病毒性、药物性及自身免疫性肝病等。该患者饮酒史长达20年、每天饮酒的量折合为乙醇约100 g，故病史符合，无其他慢性肝病的依据，结合影像学及胃镜下的重度食管静脉曲张，诊断明确。慢性酒精性肝病的典型生化改变为 AST/ALT的比值＞2及GGT明显增加，但上述改变在该例并没有见到，可能与其病程较长、目前肝炎不显著及戒酒有关。
肝硬化分期
通常将肝硬化分为代偿期和失代偿期，但该分期太过简单，对其预后的判断意义有限。
国际上Baveno工作组根据静脉曲张、腹水、出血的有无，将肝硬化分为4期：1期，无静脉曲张，无腹水；2期，有静脉曲张，无腹水；3期，有腹水及静脉曲张；4期，出血±腹水。该分期对临床的指导意义较大。
据此，该例为第4期，如不积极处理，预后较差。
肝硬化上消化道出血的诊断
酒精性肝硬化和其他原因所致肝硬化的诊断方法一样：对于上消化道出血，尤其是可疑肝硬化上消化道出血的患者，应行急诊内镜检查。美国食管静脉曲张出血临床实践指南推荐内镜检查及治疗应在首次出血12 h内进行，
我国的专家共识则推荐48 h内。
肝硬化上消化道出血的原因包括：静脉曲张破裂出血和非静脉曲张破裂出血两类，后者占到20%左右，其中常见的有消化性溃疡、急性胃黏膜病变、肿瘤、门脉高压性胃病等。
静脉曲张破裂出血的特点为：无痛、无先兆，发病率高、出血量大、再出血率高（60%）、病死率高（20%），因此危险性极大，是消化科致死性出血的首要病因，必须予以足够重视。其诊断依据包括：（1）静脉曲张的活动性出血；（2）静脉表面有白色血栓或喷嘴征；（3）静脉曲张表面有血凝块；（4）排除了其他原因的上消化道出血。
本例患者有静脉曲张的活动性出血，故酒精性肝硬化、静脉曲张破裂出血的诊断成立。
酒精性肝硬化静脉曲张出血的内科治疗
1 谨慎扩容，维持循环相对稳定，输注浓缩红细胞，使血红蛋白水平维持在7～8 g/dl，过度输液可诱发再次出血和腹水的增加，应小心避免。
2 保持气道通畅，防止误吸和窒息，特别是活动性出血、意识不清或肝性脑病时。
3 尽早使用血管活性药物包括生长抑素及类似药、特利加压素，该类药物可收缩内脏血管、降低门脉高压，使90%左右的出血停止。由于其疗效确切、副作用少，使用方便，故已成为静脉曲张破裂出血的常规治疗，疗程为3～5天。
4 预防性使用抗菌药物，通常选用氟喹诺酮及头孢3代抗菌药物，疗程为3～5天，抗菌药物治疗可降低出血后继发的自发性腹膜炎、败血症等感染，降低病死率，改善预后。
5 如上述治疗失败，可选择传统的气囊压迫止血，该方法疗效确切，可使85%左右的出血停止，使用方便，可在各级医院应用。其主要问题是患者的耐受性较差、停止压迫后出血易复发，且并发症较多，包括吸入性肺炎、食管溃疡穿孔等，因此目前一般借此行短期的压迫止血，时间以不超过48 h为宜，然后过渡到内镜下治疗。
对于酒精性肝硬化，必须解决戒酒，注意营养平衡，补充多种维生素等。
本患者入院后给予上述常规治疗，同时准备行内镜下治疗。
肝硬化、静脉曲张的内镜下治疗方法
包括硬化治疗、套扎术和组织胶注射术。
1 硬化治疗 即将硬化剂如鱼肝油酸钠、乙氧硬化醇等注射入曲张静脉的管腔内或静脉旁，引起静脉内血栓形成或静脉旁的炎症，从而在食管壁上形成疤痕、闭塞或压迫曲张静脉以达到治疗目的。其优势是简便易行、无需二次进镜、止血迅速；缺点是局部和全身并发症较多，包括胸痛、发热、吞咽困难等。食管溃疡常见有20%左右发生出血，菌血症的发生可高达35%，其他并发症有食管狭窄、穿孔等，因此目前仅用于食管静脉曲张活动性出血时的止血治疗。
2 套扎术 用橡皮圈结扎曲张静脉，闭塞静脉引起血栓形成，从而引起黏膜坏死，橡皮圈在几天后脱落，留下的浅溃疡愈合后形成疤痕而治疗静脉曲张。套扎术的并发症较硬化治疗少，其中胸痛和吞咽梗阻常见但多不严重，浅溃疡多但大出血罕见。因此，套扎术的适应证广泛，可用于静脉曲张活动性出血及出血的一级和二级预防；不仅可用于食管，也可用于部分胃底静脉曲张的治疗，如中-大食管静脉曲张和GOV1型胃底静脉曲张的治疗。
3 组织黏合剂注射术 通常采用三明治法注射组织胶（如N-丁基-氰基丙烯酸酯），适用于胃底静脉曲张破裂出血的治疗，尤其是孤立性胃底静脉曲张（IGV）和胃食管静脉曲张延伸超过贲门（GOV2）。该治疗有很高的即时止血率。其主要并发症是异位栓塞，病情严重可涉及多个器官，但不常见。
静脉曲张破裂出血的急诊内镜止血术
急诊内镜术有利于尽早明确诊断及镜下止血治疗，提高止血率，具有高效、经济、微创的优点，所以目前认为只要患者的生命体征稳定，就应在出血的间歇期进行急诊内镜术。但此时患者和家属常有多种顾虑，主要是担心内镜术会诱发和加重出血，因此充分的解释和知情同意是必须的。
本例患者术中出血复发，具体情况见图1～图3，经结扎后成功止血。
内镜术在预防肝硬化食管静脉曲张破裂再次出血中的应用
静脉曲张出血幸存的患者是再出血和死亡的高危人群。未经治疗者，其 1～2年内平均再出血率为60%，病死率为33%。因此目前推荐：患者应在出院之前、首次出血6天内进行静脉曲张出血的二级预防。套扎术是预防静脉曲张再出血的首选方法 ，已证明其优于硬化治疗，也是食管静脉曲张的主要内镜治疗方式，通常需做2～4次，平均3次左右，以根除静脉曲张或尽可能闭塞静脉为目的，总有效率为85%～90%。套扎治疗后的患者其静脉曲张可能复发，并有一定的再出血率，故静脉曲张消失后 ，应每3～6个月复查1次内镜，必要时作进一步的治疗。硬化治疗在二级预防中的作用有限，在欧美已不再推荐使用。套扎术联合硬化治疗并不增加疗效，反而增加并发症，如食管狭窄。
我们对该患者进行了3次套扎，套扎间隔为3～4周，静脉曲张由重度到近于消失，效果良好。
药物治疗在预防肝硬化食管静脉曲张破裂再次出血中的应用
套扎术联合β受体阻滞剂是肝硬化食管静脉曲张再出血首选的综合治疗方式，其疗效优于任一单独的治疗。通常以普萘洛尔口服，10 mg，2次/d，逐渐加大剂量使心率降低25%或降到55～60次/min。如果患者有β受体阻滞剂的禁忌症或不能耐受，可用单硝酸制剂。定期随访，并告知患者学会监测脉搏，调整剂量，不得随意停药。
该患者带药出院，至今仍坚持服药。
关于经颈静脉门体分流术（TIPS）治疗
通常将TIPS治疗作为食管、胃底静脉曲张破裂出血的二线治疗及内镜下治疗失败后的补救治疗或救命治疗。近年来，由于覆膜支架的应用降低了闭塞率，介入技术的进步使肝性脑病发生率降低，TIPS治疗变得更为乐观，其治疗适应症有所前移，对再出血风险较大的患者也可直接进行TIPS治疗。