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患者女性，15岁，2004年04月23日因脊柱侧弯拟行择期手术，无其他既往史。术前肌注鲁米那钠和阿托品，进入手术室后芬太尼、万可松、咪唑安定、异丙酚诱导麻醉，插管顺利，维持麻醉使用芬太尼、万可松及持续吸入异氟醚。持续监测心电图(ECG)、动脉有创血压(ABP)、脉搏氧饱和度(SpO2)及呼吸末二氧化碳分压(PetCO2)。手术开始3小时后发现PetCO2升高到60mmHg，并持续上升，心率上升至150—160bpm，