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【摘要】目的：探讨经尿道前列腺电气化切除术(TUVP)联合经尿道前列腺电切术(TURP)治疗前列腺增生症(BPH)的临床疗效。方法：应用气化切割电极和单纯切割电极共行前列腺切除术240例，随访6~12月。结果：最大尿流率(Qmax)由术前(7.6±3.6)ml/ｓ上升至术后(18.1±3.1)ml/s；国际前列腺症状评分(IPSS)由术前(29.6±3.5)分降至(8.9±2.8)分；生活质量评分(QOL)由术前(5.6±0.2)分降至术后(1.8±0.2)分。结论：TVVP联合TURP治疗BPH，结合了两者的优点，出血少，并发症少，疗效好，术后恢复快。
【关键词】前列腺增生症；经尿道前列腺电气化切除术；经尿道前列腺电切术
笔者所在医院2004年3月-2011年3月采用经尿道前列腺电气化切除术(TUVP)联合经尿道前列腺电切术(TURP)治疗良性前列腺增生症(BPH)240例，临床疗效满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组BPH患者240例，年龄62~93岁，平均74.6岁。病程2~15年。本组患者均有典型进行性排尿困难，曾有急性尿储留病史75例(31.3%)。经腹部B超检查前列腺体积26~120 cm3，平均40.8 cm3。最大尿流率(Qmal)(7.6±3.6 )ml/ｓ。国际前列腺症状评分(IPSS)(29.6±3.5)分。生活质量评分(QOL)(5.6±0.2)分。
1.2手术方法采用CIRCON ACMI电切镜(25°，F24)。气化切割时采用铲状切割电极，输出功率220~240 W，电凝功率70 W；单纯电切时采用环状电极，输出功率120~140 W，电凝功率50 W。以5%甘露醇为冲洗液，冲洗液高度40~60 cm。对前列腺体积>40 cm3者术中行耻骨上膀胱穿刺造瘘术。手术先用气化电极切割前列腺，从6点钟位开始，从膀胱颈至精阜近侧切割出一灌洗通道并做为标志沟，切割深度：近端显露内括约肌，远端显露前列腺包膜，从此平面向两侧，先气化中叶，再气化两侧叶、前叶；腺体气化至距包膜2~3 mm处，再用电切电极切除剩余的薄层腺体，直达前列腺包膜。膀胱颈、前列腺尖部亦用电切电极做修整切除。对于较大前列腺，其尖部越过精阜，在精阜上方呈圆形，前列腺窝成为一光滑宽大腔道，与膀胱三角区平直。术毕置F20-22号三腔Foley导尿管，气囊注生理盐水25~30 ml，牵引后用纱布将导尿管固定于尿道外口。
2结果
本组240例手术均获成功。手术时间40~120 min，平均50 min。切除腺體重量35~110 g，平均52.6 g。应用Desmonol比色法估算术中出血量为80~200 ml，平均140 ml。术后6~12 h放松气囊尿管牵引，术后12~24 h停止膀胱冲洗，留置导尿管3~5 d。有膀胱造瘘管者，术后第1天拔除造瘘管，4~5 d拔除尿管。术后住院4~7 d，平均5 d。
术中前列腺包膜穿孔2例，无电切综合征(TURS)发生。术后均排尿通畅。术后20例出现轻度血尿，1~2周消失。10例有一过性急迫性尿失禁，无真性尿失禁。尿路感染5例，经治疗后痊愈。
本组240例随访6~12月，Qmax由术前(7.6±3.6)ml/s上升至术后(18.1±3.1)ml/s；IPSS由术前(29.6±3.5)分降至(8.9±2.8)分；QOL由术前(5.6±0.2)分降至(1.8±0.2)分。
3讨论
3.1TUVP与TURP联合应用的优点TUVP通过电流气化前列腺组织及脱水干燥前列腺组织，其作用包括气化干燥及凝固前列腺组织。气化深度达3~4 mm，其下可产生1~3 mm凝固层[1]。术中出血一直是前列腺手术中的重要问题，由于TUVP在气化组织的同时直接封闭血管，故术中出血少，为其主要优点，但其气化切割深度较慢，且气化功率大，热作用于损伤深部组织；而传统TURP虽术中出血较多，但切割速度快，切割深度易掌握。近年来将TUVP与TURP联合应用，在膀胱颈部、近精阜部和近前列腺外侧用TURP，而其他增生部位用TUVP，如此，结合了两者的优点，手术速度快，出血少，切割准确，不易出现并发症，笔者采用TUVP联合TURP手术240例，手术效果满意。
3.2防止前列腺包膜穿孔前列腺包膜穿孔可导致前列腺周围静脉丛损伤，引起出血，且不易止血，同时造成冲洗液大量的吸收，易造成经尿道电切综合征(TURS)。笔者体会防止TURS要注意：(1)术中正确辨认组织切面，分清前列腺组织与包膜。(2)利用TUVP先气化切除增生腺体至距包膜2~3 mm处，再换用TURP，将剩余薄层腺体切除，利用TUVP的凝固封闭血管作用，减少出血，同时利用TURP准确切割，防止切穿前列腺包膜。
3.3防止经尿道电切综合征(TURS)国外文献报道TURS的发生率约为2%~10%[2-3]。国内报道TURS的发生率为8.9%[4]。根据临床研究TURP高压冲洗时，患者每分钟吸收冲洗液10~30 ml[5]，手术时间60~100 min，吸收量可达1000~2000 ml，易发生TURS。笔者体会利用TUVP联合TURP术中可封闭腺体血管减少冲洗液吸收，能减少前列腺包膜穿孔，且能缩短手术时间。如此，能有效防止TURS发生。
3.4防止尿道外括约肌损伤大的前列腺其尖部常超过精阜较多，进入尿道内，为保证手术后排尿效果，应切除精阜远侧腺体，但应严防损伤尿道外括约肌，导致真性尿失禁。笔者体会利用TUVP气化腺体至尖部时，将电切镜退出至精阜远侧，再换用TURP，行先定终点的小块薄层切除，如此可防止TUVP时造成组织凝固，热损伤外括约肌，在精阜远侧切割尖部腺体，每次应浅层切割，总切割深度<0.6 cm，直至膜部尿道呈圆形或椭圆形张开，通常即可获得满意的排尿效果[6]。切勿切割过深，伤及外括约肌。
参与文献
[1] 金锡御，俞天麟.泌尿外科手术学[M]。第2版.北京：人民军医出版社，2004：624.
[2] Hahn R G，Shemais H，Essen P.Glycine 1.0% versus glycine 1.5% as irrigating fluid during transurethral resection of the prostate[J].Br J Urol，1997，79(1)：394-400.
[3] Olsson J，Nilsson A，Hahn R G.Symptoms of the transurethral reseclion syndrome using glycine as the irrigant[J].J urol，1995，154(1)：123-128.
[4] 杨堃，张峰，刘思宽，等.经尿道电气化前列腺切除术电切综合征[J].中华泌尿外科杂志，2004，25(2)：121-123.
[5] 吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2005：1221.
[6] 郭应禄.泌尿外科内镜诊断治疗学[M].北京：北京大学医学出版社，2004：80.
(收稿日期：2012-04-17)(本文编辑：连胜利)
【关键词】前列腺增生症；经尿道前列腺电气化切除术；经尿道前列腺电切术
笔者所在医院2004年3月-2011年3月采用经尿道前列腺电气化切除术(TUVP)联合经尿道前列腺电切术(TURP)治疗良性前列腺增生症(BPH)240例，临床疗效满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组BPH患者240例，年龄62~93岁，平均74.6岁。病程2~15年。本组患者均有典型进行性排尿困难，曾有急性尿储留病史75例(31.3%)。经腹部B超检查前列腺体积26~120 cm3，平均40.8 cm3。最大尿流率(Qmal)(7.6±3.6 )ml/ｓ。国际前列腺症状评分(IPSS)(29.6±3.5)分。生活质量评分(QOL)(5.6±0.2)分。
1.2手术方法采用CIRCON ACMI电切镜(25°，F24)。气化切割时采用铲状切割电极，输出功率220~240 W，电凝功率70 W；单纯电切时采用环状电极，输出功率120~140 W，电凝功率50 W。以5%甘露醇为冲洗液，冲洗液高度40~60 cm。对前列腺体积>40 cm3者术中行耻骨上膀胱穿刺造瘘术。手术先用气化电极切割前列腺，从6点钟位开始，从膀胱颈至精阜近侧切割出一灌洗通道并做为标志沟，切割深度：近端显露内括约肌，远端显露前列腺包膜，从此平面向两侧，先气化中叶，再气化两侧叶、前叶；腺体气化至距包膜2~3 mm处，再用电切电极切除剩余的薄层腺体，直达前列腺包膜。膀胱颈、前列腺尖部亦用电切电极做修整切除。对于较大前列腺，其尖部越过精阜，在精阜上方呈圆形，前列腺窝成为一光滑宽大腔道，与膀胱三角区平直。术毕置F20-22号三腔Foley导尿管，气囊注生理盐水25~30 ml，牵引后用纱布将导尿管固定于尿道外口。
2结果
本组240例手术均获成功。手术时间40~120 min，平均50 min。切除腺體重量35~110 g，平均52.6 g。应用Desmonol比色法估算术中出血量为80~200 ml，平均140 ml。术后6~12 h放松气囊尿管牵引，术后12~24 h停止膀胱冲洗，留置导尿管3~5 d。有膀胱造瘘管者，术后第1天拔除造瘘管，4~5 d拔除尿管。术后住院4~7 d，平均5 d。
术中前列腺包膜穿孔2例，无电切综合征(TURS)发生。术后均排尿通畅。术后20例出现轻度血尿，1~2周消失。10例有一过性急迫性尿失禁，无真性尿失禁。尿路感染5例，经治疗后痊愈。
本组240例随访6~12月，Qmax由术前(7.6±3.6)ml/s上升至术后(18.1±3.1)ml/s；IPSS由术前(29.6±3.5)分降至(8.9±2.8)分；QOL由术前(5.6±0.2)分降至(1.8±0.2)分。
3讨论
3.1TUVP与TURP联合应用的优点TUVP通过电流气化前列腺组织及脱水干燥前列腺组织，其作用包括气化干燥及凝固前列腺组织。气化深度达3~4 mm，其下可产生1~3 mm凝固层[1]。术中出血一直是前列腺手术中的重要问题，由于TUVP在气化组织的同时直接封闭血管，故术中出血少，为其主要优点，但其气化切割深度较慢，且气化功率大，热作用于损伤深部组织；而传统TURP虽术中出血较多，但切割速度快，切割深度易掌握。近年来将TUVP与TURP联合应用，在膀胱颈部、近精阜部和近前列腺外侧用TURP，而其他增生部位用TUVP，如此，结合了两者的优点，手术速度快，出血少，切割准确，不易出现并发症，笔者采用TUVP联合TURP手术240例，手术效果满意。
3.2防止前列腺包膜穿孔前列腺包膜穿孔可导致前列腺周围静脉丛损伤，引起出血，且不易止血，同时造成冲洗液大量的吸收，易造成经尿道电切综合征(TURS)。笔者体会防止TURS要注意：(1)术中正确辨认组织切面，分清前列腺组织与包膜。(2)利用TUVP先气化切除增生腺体至距包膜2~3 mm处，再换用TURP，将剩余薄层腺体切除，利用TUVP的凝固封闭血管作用，减少出血，同时利用TURP准确切割，防止切穿前列腺包膜。
3.3防止经尿道电切综合征(TURS)国外文献报道TURS的发生率约为2%~10%[2-3]。国内报道TURS的发生率为8.9%[4]。根据临床研究TURP高压冲洗时，患者每分钟吸收冲洗液10~30 ml[5]，手术时间60~100 min，吸收量可达1000~2000 ml，易发生TURS。笔者体会利用TUVP联合TURP术中可封闭腺体血管减少冲洗液吸收，能减少前列腺包膜穿孔，且能缩短手术时间。如此，能有效防止TURS发生。
3.4防止尿道外括约肌损伤大的前列腺其尖部常超过精阜较多，进入尿道内，为保证手术后排尿效果，应切除精阜远侧腺体，但应严防损伤尿道外括约肌，导致真性尿失禁。笔者体会利用TUVP气化腺体至尖部时，将电切镜退出至精阜远侧，再换用TURP，行先定终点的小块薄层切除，如此可防止TUVP时造成组织凝固，热损伤外括约肌，在精阜远侧切割尖部腺体，每次应浅层切割，总切割深度<0.6 cm，直至膜部尿道呈圆形或椭圆形张开，通常即可获得满意的排尿效果[6]。切勿切割过深，伤及外括约肌。
参与文献
[1] 金锡御，俞天麟.泌尿外科手术学[M]。第2版.北京：人民军医出版社，2004：624.
[2] Hahn R G，Shemais H，Essen P.Glycine 1.0% versus glycine 1.5% as irrigating fluid during transurethral resection of the prostate[J].Br J Urol，1997，79(1)：394-400.
[3] Olsson J，Nilsson A，Hahn R G.Symptoms of the transurethral reseclion syndrome using glycine as the irrigant[J].J urol，1995，154(1)：123-128.
[4] 杨堃，张峰，刘思宽，等.经尿道电气化前列腺切除术电切综合征[J].中华泌尿外科杂志，2004，25(2)：121-123.
[5] 吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2005：1221.
[6] 郭应禄.泌尿外科内镜诊断治疗学[M].北京：北京大学医学出版社，2004：80.
(收稿日期：2012-04-17)(本文编辑：连胜利)