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摘要：目的：观察揉膝松髌手法膝骨关节炎的临床疗效。方法：治疗组采用揉膝松髌手法加硫酸氨基葡萄糖胶囊治疗膝骨关节炎30例，与对照组硫酸氨基葡萄糖胶囊治疗膝骨关节炎30例比较。结果：治疗组疗效优于对照组。结论：揉膝松髌手法是治疗膝骨关节炎的有效疗效，值得临床推广应用。
关键词：膝骨关节炎 揉膝松髌手法【中图分类号】R224.1 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）12-0072-02
膝骨关节炎是骨伤科常见疾病，是退行性骨关节病的一种，是影响人类健康最常见的疾病之一，且较其他疾病更易于影响老年患者的行为能力，是导致50岁以上人群膝关节功能受损，造成经济损失和影响社会发展的主要疾病之一[1]。其临床症状多见膝关节疼痛、僵硬、关节乏力和失用。体征多见关节压痛、畸形、肿胀，骨擦音（感）及活动受限。笔者于2011年5月至2012年8月采用治疗组揉膝松髌手法加硫酸氨基葡萄糖胶囊与对照组硫酸氨基葡萄糖胶囊治疗膝骨关节炎的临床疗效进行了观察，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料。共收集2011年5月至2012年8月间我院骨伤科门诊膝骨关节炎病例60例，按时间顺序随机分为2组：治疗组30例，年龄为42至64岁，平均年龄49岁，其中男性13例，女性17例；对照组30例，年龄为45至68岁，平均年龄52岁，其中男性16例，女性14例。病程为2个月至17个月，均为单侧膝骨关节炎病例，疗程均为4周，随访3月。
1.2 诊断标准。依据2007年版中华医学会骨科学分会《骨关节炎诊治指南》：①近1个月内反复膝关节疼痛；②X线片（站立位或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成；③关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000个/ml；④中老年患者（≥40岁）；⑤晨僵≤30min；6）活动时有骨摩擦音（感）。
（注：综合临床、实验室及X线检查，符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条，可诊断膝关节骨关节炎。[2]）
采用Kellgren/Lawrence方法对膝骨关节炎的严重程度进行影像学分级量化评判：①无骨赘（0分）；②可疑骨赘（1分）；③轻微骨赘，可伴有关节间隙狭窄，或关节面硬化、囊性变（2分）；④中等程度的骨赘伴有关节间隙中度狭窄（3分）；⑤严重或较大的骨赘，关节间隙狭窄（4分）。
1.3 纳入病例标准。年龄40～70岁的男性或女性；具有典型的膝骨关节炎临床症状，符合膝骨关节炎诊断标准早、中期者；严重程度的影像学分级≤3分；自愿作为受试对象，签署知情同意书者。
1.4 排除病例标准。合并有糖尿病、心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病者；长期服用其它影响疗效和安全性判定的药物及采取综合治疗者；有类风湿性关节炎，痛风性关节炎等关节炎性疾病，及其它影响下肢功能的疾病；哺乳、妊娠或正准备妊娠的妇女；过敏体质（对两种以上的食物、药物、花粉等过敏）者；对试验药物和对照药物已知成分过敏者；病情危重，难以对中药的有效性和安全性作确切评价者。
2 方法
2.1 治疗方法。2组病例均口服硫酸氨基葡萄糖胶囊（浙江海正药业股份有限公司生产，国药准字H20041316，规格0.314g×24#/盒），服法餐后每次2粒，一日三次，疗程4周。
a）操作：
体位：患者先取俯卧位，下肢伸直放松，踝关节下垫低枕。
①治疗者以拿法或滚法施于大腿后侧（腘绳肌）、小腿后侧约2分钟。
②推、揉或一指禅推腘窝部2分钟。
体位：患者仰卧，下肢伸直放松，膝关节下垫低枕。
③先以滚法施于患肢阔筋膜张肌、股四头肌、内收肌群约2分钟。
④然后摩、揉或一指禪推法施于内外膝眼、阿是穴，每穴操作约40秒。
体位：患者仰卧，下肢伸直放松，移去垫枕。
⑤推髌骨。向上下内外各方向推动髌骨，先轻柔的推动数次，再将髌骨推至极限位，维持2-3秒，反复3次。
⑥膝关节拔伸牵引：治疗者双手握持小腿远端拔伸并持续2秒，力量以有膝关节牵开感为度，反复5次；然后，以同法作持续牵引约30秒。（如有助手，可由助手固定大腿远端，再行上述操作）。
⑦按压、屈伸膝关节，至极限位（以病人能忍受为度），反复3次。
b）说明：其中①②③④⑤⑥为基本手法；关节活动受限者加手法⑦；有明显关节肿胀疼痛者去手法⑤，并降低手法强度。手法力量要求均匀柔和，患者舒适耐受为度。
c）手法疗程：每次约20分钟，每周治疗2次，8次为1个疗程。
2.2 疗效观察指标。包括：①主要指标：局部疼痛缓解程度及疼痛缓解起效时间；②次要指标：临床总疗效及X线表现；③安全性指标：即不良事件与不良反应。具体评分结合症状、体征与患者VAS视觉图自身评价主次症得分。
主症：①活动疼痛：无，0分；活动后稍有疼痛，2分；活动后中度疼痛，4分；活动后明显疼痛，6分。②静息疼痛：无，0分；轻度，2分；中度，4分；重度，6分。③功能受限：无，0分；轻度影响，2分；中度影响，4分；重度影响，6分。
次症：①生活功能：无影响，0分；轻度影响，1分；中度影响，2分；重度影响，3分。②腰酸膝软：无，0分；轻，1分；中，2分；重，3分。③肿胀：无，0分；轻，1分；中，2分；重，3分。
2.3 疗效标准。中医证候疗效判定标准（主症+次症）（按照《中药新药临床研究指导原则（试行）》）。证候疗效率=[（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分]×100%。临床缓解：主要症状基本消失，治疗后证候疗效率≥95%。显效：主要症状好转，治疗后证候疗效率≥70%。有效：主要症状有所改善，治疗后证候疗效率≥30%。无效：未达到上述有效标准或加重者，治疗后证候疗效率<30%。 2.4 数据处理。所得数据应用SPSS13.0软件在计算机上处理。结果以均数±标准差来表示，采用t检验及卡方检验，P值<0.05为差异有统计学意义。
3 结果
3.1 两组疗效比较。
表1
组别例数临床缓解（%）显效（%）有效（%）无效（%）总有效例数（%）治疗组307（23.3）19（63.3）3（10）1（3.3）29（96.6）对照组303（10）11（36.7）13（43.3）3（10）27（90）t-1.765P0.043 由表1可见治疗组与对照组比较，差异有统计学意义，提示治疗组疗效优于对照组。
3.2 两组安全性观察。两组患者均未见明显毒副作用、肝肾功能损伤等不良影响。
4 讨论
膝骨关节炎属于中医“骨痹”范畴。《素问·痹论》提出“筋痹”、“脉痹”、“肌痹”、“皮痹”、“骨痹”的概念。《金匮要略》记载“中风历节病”的病因为“筋伤”、“骨痿”，主要表现为“历节痛，不可屈伸”，近似于膝关节骨性关节炎的病理和临床特点。清·王清任《医林改错》提出瘀血致痹学说，治身痛逐瘀汤等方，进一步丰富了中医痹病理论。现代中医对骨性关节炎的病因病机认识与古代基本一致，多数医家认为本病的特点是“本虚标实”，故多以补肝肾、强筋骨、补益气血以治其本，祛风散寒胜湿、活血通络止痛以治其标[3]。西医的软骨保护剂之一D-葡糖胺的治疗目前临床常用，硫酸氨基葡萄糖胶囊即属此类，其疗效有研究报道证实[4，5]。史氏等[6]认为硫酸氨基葡萄糖可以抑制关节软骨蛋白多糖的降解，修复受损软骨，恢复受损关节功能。
笔者通过临诊总结及分析，认为膝骨关节炎的治疗主要在于解除疼痛症状，改善关节功能，保护关节结构。结合中医的整体观念，辨证论治，膝关节手法施治，充分发挥中医药的优势综合治疗，是使患者症状改善的有效方法[7]。本研究结果提示揉膝松髌手法治疗膝骨关节炎有良好的疏通筋络，缓解肌肉痉挛及挛缩，松解组织粘连的作用，以達到消除疼痛，改善和恢复膝关节的活动功能，值得临床进一步研究与应用。参考文献
[1]王钱，黄慈波.骨关节炎的诊断和治疗进展[J].临床药物治疗杂志，2010，8（2），36-38
[2]中华医学会骨科学分会.骨关节炎诊治指南（2007年版）[J].中华骨科杂志，2007，10（27）：793-796
[3]王少山，张世华.骨病中西医结合诊疗学[M].中国中医药出版社，2002：347
[4]王国新等.硫酸氨基葡萄糖片治疗膝骨关节炎多中心双盲随机平行对照临床试验[J].中国临床药理学杂志，2004，20（5）：328-331
[5]王哲等.硫酸氨基葡萄糖治疗膝关节骨性关节炎近期疗效评价[J].实用药物与临床，2009，12（6）：397-398
[6]史昌乾等.硫酸氨基葡萄糖钾胶囊治疗退行性骨性关节炎613例临床效果评价[J].武警医学院学报，2011，20（5）：362-363
[7]王原恺等.推拿疗法治疗膝关节骨性关节炎60例[J].针灸临床杂志，2006，22（7）：36
关键词：膝骨关节炎 揉膝松髌手法【中图分类号】R224.1 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）12-0072-02
膝骨关节炎是骨伤科常见疾病，是退行性骨关节病的一种，是影响人类健康最常见的疾病之一，且较其他疾病更易于影响老年患者的行为能力，是导致50岁以上人群膝关节功能受损，造成经济损失和影响社会发展的主要疾病之一[1]。其临床症状多见膝关节疼痛、僵硬、关节乏力和失用。体征多见关节压痛、畸形、肿胀，骨擦音（感）及活动受限。笔者于2011年5月至2012年8月采用治疗组揉膝松髌手法加硫酸氨基葡萄糖胶囊与对照组硫酸氨基葡萄糖胶囊治疗膝骨关节炎的临床疗效进行了观察，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料。共收集2011年5月至2012年8月间我院骨伤科门诊膝骨关节炎病例60例，按时间顺序随机分为2组：治疗组30例，年龄为42至64岁，平均年龄49岁，其中男性13例，女性17例；对照组30例，年龄为45至68岁，平均年龄52岁，其中男性16例，女性14例。病程为2个月至17个月，均为单侧膝骨关节炎病例，疗程均为4周，随访3月。
1.2 诊断标准。依据2007年版中华医学会骨科学分会《骨关节炎诊治指南》：①近1个月内反复膝关节疼痛；②X线片（站立位或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成；③关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000个/ml；④中老年患者（≥40岁）；⑤晨僵≤30min；6）活动时有骨摩擦音（感）。
（注：综合临床、实验室及X线检查，符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条，可诊断膝关节骨关节炎。[2]）
采用Kellgren/Lawrence方法对膝骨关节炎的严重程度进行影像学分级量化评判：①无骨赘（0分）；②可疑骨赘（1分）；③轻微骨赘，可伴有关节间隙狭窄，或关节面硬化、囊性变（2分）；④中等程度的骨赘伴有关节间隙中度狭窄（3分）；⑤严重或较大的骨赘，关节间隙狭窄（4分）。
1.3 纳入病例标准。年龄40～70岁的男性或女性；具有典型的膝骨关节炎临床症状，符合膝骨关节炎诊断标准早、中期者；严重程度的影像学分级≤3分；自愿作为受试对象，签署知情同意书者。
1.4 排除病例标准。合并有糖尿病、心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病者；长期服用其它影响疗效和安全性判定的药物及采取综合治疗者；有类风湿性关节炎，痛风性关节炎等关节炎性疾病，及其它影响下肢功能的疾病；哺乳、妊娠或正准备妊娠的妇女；过敏体质（对两种以上的食物、药物、花粉等过敏）者；对试验药物和对照药物已知成分过敏者；病情危重，难以对中药的有效性和安全性作确切评价者。
2 方法
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①治疗者以拿法或滚法施于大腿后侧（腘绳肌）、小腿后侧约2分钟。
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⑥膝关节拔伸牵引：治疗者双手握持小腿远端拔伸并持续2秒，力量以有膝关节牵开感为度，反复5次；然后，以同法作持续牵引约30秒。（如有助手，可由助手固定大腿远端，再行上述操作）。
⑦按压、屈伸膝关节，至极限位（以病人能忍受为度），反复3次。
b）说明：其中①②③④⑤⑥为基本手法；关节活动受限者加手法⑦；有明显关节肿胀疼痛者去手法⑤，并降低手法强度。手法力量要求均匀柔和，患者舒适耐受为度。
c）手法疗程：每次约20分钟，每周治疗2次，8次为1个疗程。
2.2 疗效观察指标。包括：①主要指标：局部疼痛缓解程度及疼痛缓解起效时间；②次要指标：临床总疗效及X线表现；③安全性指标：即不良事件与不良反应。具体评分结合症状、体征与患者VAS视觉图自身评价主次症得分。
主症：①活动疼痛：无，0分；活动后稍有疼痛，2分；活动后中度疼痛，4分；活动后明显疼痛，6分。②静息疼痛：无，0分；轻度，2分；中度，4分；重度，6分。③功能受限：无，0分；轻度影响，2分；中度影响，4分；重度影响，6分。
次症：①生活功能：无影响，0分；轻度影响，1分；中度影响，2分；重度影响，3分。②腰酸膝软：无，0分；轻，1分；中，2分；重，3分。③肿胀：无，0分；轻，1分；中，2分；重，3分。
2.3 疗效标准。中医证候疗效判定标准（主症+次症）（按照《中药新药临床研究指导原则（试行）》）。证候疗效率=[（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分]×100%。临床缓解：主要症状基本消失，治疗后证候疗效率≥95%。显效：主要症状好转，治疗后证候疗效率≥70%。有效：主要症状有所改善，治疗后证候疗效率≥30%。无效：未达到上述有效标准或加重者，治疗后证候疗效率<30%。 2.4 数据处理。所得数据应用SPSS13.0软件在计算机上处理。结果以均数±标准差来表示，采用t检验及卡方检验，P值<0.05为差异有统计学意义。
3 结果
3.1 两组疗效比较。
表1
组别例数临床缓解（%）显效（%）有效（%）无效（%）总有效例数（%）治疗组307（23.3）19（63.3）3（10）1（3.3）29（96.6）对照组303（10）11（36.7）13（43.3）3（10）27（90）t-1.765P0.043 由表1可见治疗组与对照组比较，差异有统计学意义，提示治疗组疗效优于对照组。
3.2 两组安全性观察。两组患者均未见明显毒副作用、肝肾功能损伤等不良影响。
4 讨论
膝骨关节炎属于中医“骨痹”范畴。《素问·痹论》提出“筋痹”、“脉痹”、“肌痹”、“皮痹”、“骨痹”的概念。《金匮要略》记载“中风历节病”的病因为“筋伤”、“骨痿”，主要表现为“历节痛，不可屈伸”，近似于膝关节骨性关节炎的病理和临床特点。清·王清任《医林改错》提出瘀血致痹学说，治身痛逐瘀汤等方，进一步丰富了中医痹病理论。现代中医对骨性关节炎的病因病机认识与古代基本一致，多数医家认为本病的特点是“本虚标实”，故多以补肝肾、强筋骨、补益气血以治其本，祛风散寒胜湿、活血通络止痛以治其标[3]。西医的软骨保护剂之一D-葡糖胺的治疗目前临床常用，硫酸氨基葡萄糖胶囊即属此类，其疗效有研究报道证实[4，5]。史氏等[6]认为硫酸氨基葡萄糖可以抑制关节软骨蛋白多糖的降解，修复受损软骨，恢复受损关节功能。
笔者通过临诊总结及分析，认为膝骨关节炎的治疗主要在于解除疼痛症状，改善关节功能，保护关节结构。结合中医的整体观念，辨证论治，膝关节手法施治，充分发挥中医药的优势综合治疗，是使患者症状改善的有效方法[7]。本研究结果提示揉膝松髌手法治疗膝骨关节炎有良好的疏通筋络，缓解肌肉痉挛及挛缩，松解组织粘连的作用，以達到消除疼痛，改善和恢复膝关节的活动功能，值得临床进一步研究与应用。参考文献
[1]王钱，黄慈波.骨关节炎的诊断和治疗进展[J].临床药物治疗杂志，2010，8（2），36-38
[2]中华医学会骨科学分会.骨关节炎诊治指南（2007年版）[J].中华骨科杂志，2007，10（27）：793-796
[3]王少山，张世华.骨病中西医结合诊疗学[M].中国中医药出版社，2002：347
[4]王国新等.硫酸氨基葡萄糖片治疗膝骨关节炎多中心双盲随机平行对照临床试验[J].中国临床药理学杂志，2004，20（5）：328-331
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