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【摘要】目的：探讨脑出血患者血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）、D-二聚体（D-D）浓度的改变及其对脑出血临床诊治的意义。方法：选取我院自2019年1月-2020年3月收治保守治疗的脑出血患者90例，依据美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分对其病情严重程度进行分组，其中轻度组30例，中度组30例，重度组30例。检测所有受试者的脑出血后第1天、第3天、第7天血清NSE和DD水平。结果：脑出血患者高危组的血清NSE低危组第1天、3天、7天组内相互比较均有统计学意义P<0.05，中危组第1天、3天、7天组组内相互比较均有统计学意义P<0.05，高危组第1天、3天、7天组组内相互比较均无统计学意义P>0.05。DD水平均低危组第1天、3天、7天组内相互比较均有统计学意义P<0.05，中危组第1天、3天、7天组组内相互比较均有统计学意义P<0.05，高危组第1天和7天比较P<0.05;1天和3天、3天和7天组组内比较均无统计学意义P>0.05。结论：脑出血患者存在明显的血清NSE、DD水平异常表现，这些血清标志物可能参与了脑出血的发病及病情进展过程，DD较NSE在评估患者病情变化中更为敏感。
【关键词】脑出血;神经元特异性烯醇化酶;D-二聚体
随着社会的进步，各种原因引起的脑出血的患者也越来越多，脑出血具后损伤脑组织具有病情重、死亡率高的特点。目前国内外相关研究证实，神经元特异性烯醇化酶和D-二聚体及血凝变化与脑出血患者的病情变化具有一定的相关性。本研究通过收集脑出血后术后不同时间的血清NSE和D-二聚体水平变化探讨其与病情严重程度及变化的相关性。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取我院2019年1月-2020年3月收治的90例脑出血患者作为研究对象，依据美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分对其病情的严重程度进行分组，其中轻度组30例，中度组30例，重度组30例。三组患者在性别、年龄、高血压病程比较无统计学意义（P>0.05）。患者及家属同意并自愿参与本研究，签署知情同意书。本研究经山东医学高等专科学校附属医院伦理委员会批准。
1.2 选取标准
纳入标准：符合《神经病学》中高血压脑出血诊断标准。
排除标准：（1）既往有精神病病史或不明原因的认知功能障碍;（2）既往脑卒中病史。
1.3 治疗方法：根据患者基础疾病，对其进行营养神经、控制血压、调整血糖、保护胃黏膜、持续吸氧、控制惊厥、脱水降颅压、维持水电解质平衡等保守治疗措施。两组患者均连续治疗2周。
1.4观察指标：
采集患者血清第1天、第3天、第7天空腹静脉血3ml，离心取血清后，采用化学发光免疫法检测患者血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）水平。
1.5 统计学方法
采用SPSS22.0统计软件处理数 据。NSE和D-二聚体水平以均数±标准差（ ±S），组间比较方法为重复测量数据方差分析， 组内治疗前后比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2、结果
3 讨论
脑出血常在剧烈活动、心情激动或者突然用力等时候，起病急骤，经常在短时间内病情就进展到非常严重的程度。临床上常表现为突然出现的剧烈头痛，伴或不伴有恶心、呕吐，随着病情的进展逐渐出现神经系统损伤的表现如躁动、嗜睡甚至进入昏迷状态。当出血增多血肿扩大，脑水肿随之加重，出现颅内压增高，引起脑疝，可出现呼吸障碍，脉搏减慢，血压升高。随后即转为中枢性衰竭。临床研究显示，血清NSE是一种特异性蛋白质，主要存在于神经细胞中，其水平可有效反映神经细胞受损情况，当神经细胞受损时，其可从神经细胞中大量释放进入血液;目前可以将其作为临床评估脑损伤和脑修复的重要指标。Moritz S研究了55例自发性脑出血行脑室引流的患者，测定其入院至第8天每天的血清和脑脊液中NSE的浓度，发现其与脑出血患者出现脑梗死和颅内高压相关，Hu Y等探讨NSE在预测颅内血栓形成患者的嚴重程度和预后方面的有效性实验中证明，血清NSE的水平与颅内血栓形成的严重程度呈正相关。Zhu Y通过动物实验，研究证实在脑损伤康复过程中，通过针灸等方法可以使NSE浓度降低，脑损伤症状改善。Wei SG在观察三七总皂甙对脑出血患者NSE含量和功能恢复的影响的实验中，证实NSE水平与美国国立卫生研究院卒中量表的评分呈正相关。本研究结果显示，脑出血后患者NSE水平增加，随着病情的逐渐平稳慢慢降低，但是低危和中危患者降低明显有统计学意义（P<0.05），高危组患者NSE降低缓慢第1天、3天、7天组组内相互比较均无统计学意义（P>0.05），可见可以通过跟踪观察患者的NSE的降低的程度及水平来初步评估患者病情的变化情况。
血液中的纤维蛋白活化和水解，产生特异的降解产物称为“纤维蛋白降解产物。D-二聚体是最简单的纤维蛋白降解产物，D-二聚体水平升高说明体内存在高凝状态和继发性的纤维蛋白溶解亢进。脑出血时，血液中会出现大量的交联纤维蛋白，受纤溶酶水解后产生特异的降解产物D-二聚体，纤维酶的活性越高，血浆中的D-二聚体含量约高，因此，D-二聚体质量浓度对脑出血的诊断、疗效评估和预后判断具有重要的意义。Johansson K在调整了心血管危险因素后，认为血浆中高浓度的D-二聚体与罹患脑出血的风险增加相关。本研究结果显示。脑出血患者血浆D-二聚体水平急性期显著升高，第1天升高明显，随着病情的逐渐恢复其缓慢降至正常。Zheng J 等在研究非血管性脑出血中D-二聚体水平的变化时证实D-二聚体升高的患者比正常的患者发生并发症的几率更高，尤其是脑积水和肺炎的风险。此外，D-二聚体水平较高的患者可能会出现更高的致残率和死亡率。血清D-二聚体水平升高还与Fisher IV级动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者迟发性脑缺血有明确相关性。血浆D-二聚体水平还与脑出血后受损区域的大小和严重程度之间存在关联。脑出血后血浆D-二聚体水平高与早期并发症和高死亡率有关。本实验中也发现，D-二聚体浓度变化随病情严重程度下降变慢，病情轻中度的患者下降速度快，低危组第1天、3天、7天组内相互比较均有统计学意义P<0.05，中危组第1天、3天、7天组组内相互比较均有统计学意义P<0.05，但是高危组第1天和7天比较P<0.05;1天和3天、3天和7天组组内比较均无统计学意义P>0.05。证明病情重者D-二聚体变化不明显。 通過临床观察可见在脑出血患者治疗过程中通过实时监测NSE和D-二聚体水平变化可评估病情，但D-二聚体在评估病情方面较NSE更敏感（高危组患者NSE第1天和7天组组内（P>0.05），而D-二聚体在高危组第1天和7天比较P<0.05，证明其敏感性较NSE更高），综上所述虽然二者均可监测脑出血患者的病情变化，但脑出血为多种因子的相互作用，目前的相关研究均具有一定的局限性和片面性，所以需要更进一步深入全面的研究。
参考文献
[1]. Moritz S， Warnat J， Bele S， Graf BM， Woertgen C. The prognostic value of NSE and S100B from serum and cerebrospinal fluid in patients with spontaneous subarachnoid hemorrhage.[J] Neurosurg Anesthesiol. 2010 Jan;22（1）：21-31.
[2] Hu Y， Meng R， Zhang X， Guo L， Li S， Wu Y， Duan J， Ding Y， Ji X. Serum neuron specific enolase may be a marker to predict the severity and outcome of cerebral venous thrombosis[J]Neurol. 2018 Jan;265（1）：46-51.
[3] Zhu Y， Deng L， Tang H， Gao X， Wang Y）， Guo K， Kong J， Yang C.Electroacupuncture improves neurobehavioral function and brain injury in rat model of intracerebral hemorrhage.[J]Brain Res Bull. 2017May;131：123-132.
[4] Wei SG， Meng LQ， Huang RY. Effect of Panax notoginseng saponins on serum neuronal specific enolase and rehabilitation in patients with cerebral hemorrhage [J]Zhongguo Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi. 2007 Feb;27（2）：159-62.
[5]Johansson K， Jansson JH， Johansson L， Wiklund PG， Nilsson TK， Lind M. D-Dimer Is Associated With First-Ever Intracerebral Hemorrhage. [J]Stroke. 2018 Sep;49（9）：2034-2039.
[6]Zheng J， Cheng C， Zhou C， Chen H， Guo Z， Sun X.The Clinical Value of d-Dimer Level in Patients with Nonaneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.[J]World Neurosurg. 2018Jun;114：e1161-e1167.
[7]Hurth H， Birkenhauer U， Steiner J， Schlak D， Hennersdorf F， Ebner FH. Delayed Cerebral Ischemia in Patients with Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage - Serum D-dimer and C-reactive Protein as Early Markers.[J]Stroke Cerebrovasc Dis. 2020 Mar;29（3）：104558.
[8]Shapir L， Gross B.Dynamic Changes Of D-Dimer Following Storke [J] Harefuah. 2017 May;156（5）：302-306.
【关键词】脑出血;神经元特异性烯醇化酶;D-二聚体
随着社会的进步，各种原因引起的脑出血的患者也越来越多，脑出血具后损伤脑组织具有病情重、死亡率高的特点。目前国内外相关研究证实，神经元特异性烯醇化酶和D-二聚体及血凝变化与脑出血患者的病情变化具有一定的相关性。本研究通过收集脑出血后术后不同时间的血清NSE和D-二聚体水平变化探讨其与病情严重程度及变化的相关性。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取我院2019年1月-2020年3月收治的90例脑出血患者作为研究对象，依据美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分对其病情的严重程度进行分组，其中轻度组30例，中度组30例，重度组30例。三组患者在性别、年龄、高血压病程比较无统计学意义（P>0.05）。患者及家属同意并自愿参与本研究，签署知情同意书。本研究经山东医学高等专科学校附属医院伦理委员会批准。
1.2 选取标准
纳入标准：符合《神经病学》中高血压脑出血诊断标准。
排除标准：（1）既往有精神病病史或不明原因的认知功能障碍;（2）既往脑卒中病史。
1.3 治疗方法：根据患者基础疾病，对其进行营养神经、控制血压、调整血糖、保护胃黏膜、持续吸氧、控制惊厥、脱水降颅压、维持水电解质平衡等保守治疗措施。两组患者均连续治疗2周。
1.4观察指标：
采集患者血清第1天、第3天、第7天空腹静脉血3ml，离心取血清后，采用化学发光免疫法检测患者血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）水平。
1.5 统计学方法
采用SPSS22.0统计软件处理数 据。NSE和D-二聚体水平以均数±标准差（ ±S），组间比较方法为重复测量数据方差分析， 组内治疗前后比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2、结果
3 讨论
脑出血常在剧烈活动、心情激动或者突然用力等时候，起病急骤，经常在短时间内病情就进展到非常严重的程度。临床上常表现为突然出现的剧烈头痛，伴或不伴有恶心、呕吐，随着病情的进展逐渐出现神经系统损伤的表现如躁动、嗜睡甚至进入昏迷状态。当出血增多血肿扩大，脑水肿随之加重，出现颅内压增高，引起脑疝，可出现呼吸障碍，脉搏减慢，血压升高。随后即转为中枢性衰竭。临床研究显示，血清NSE是一种特异性蛋白质，主要存在于神经细胞中，其水平可有效反映神经细胞受损情况，当神经细胞受损时，其可从神经细胞中大量释放进入血液;目前可以将其作为临床评估脑损伤和脑修复的重要指标。Moritz S研究了55例自发性脑出血行脑室引流的患者，测定其入院至第8天每天的血清和脑脊液中NSE的浓度，发现其与脑出血患者出现脑梗死和颅内高压相关，Hu Y等探讨NSE在预测颅内血栓形成患者的嚴重程度和预后方面的有效性实验中证明，血清NSE的水平与颅内血栓形成的严重程度呈正相关。Zhu Y通过动物实验，研究证实在脑损伤康复过程中，通过针灸等方法可以使NSE浓度降低，脑损伤症状改善。Wei SG在观察三七总皂甙对脑出血患者NSE含量和功能恢复的影响的实验中，证实NSE水平与美国国立卫生研究院卒中量表的评分呈正相关。本研究结果显示，脑出血后患者NSE水平增加，随着病情的逐渐平稳慢慢降低，但是低危和中危患者降低明显有统计学意义（P<0.05），高危组患者NSE降低缓慢第1天、3天、7天组组内相互比较均无统计学意义（P>0.05），可见可以通过跟踪观察患者的NSE的降低的程度及水平来初步评估患者病情的变化情况。
血液中的纤维蛋白活化和水解，产生特异的降解产物称为“纤维蛋白降解产物。D-二聚体是最简单的纤维蛋白降解产物，D-二聚体水平升高说明体内存在高凝状态和继发性的纤维蛋白溶解亢进。脑出血时，血液中会出现大量的交联纤维蛋白，受纤溶酶水解后产生特异的降解产物D-二聚体，纤维酶的活性越高，血浆中的D-二聚体含量约高，因此，D-二聚体质量浓度对脑出血的诊断、疗效评估和预后判断具有重要的意义。Johansson K在调整了心血管危险因素后，认为血浆中高浓度的D-二聚体与罹患脑出血的风险增加相关。本研究结果显示。脑出血患者血浆D-二聚体水平急性期显著升高，第1天升高明显，随着病情的逐渐恢复其缓慢降至正常。Zheng J 等在研究非血管性脑出血中D-二聚体水平的变化时证实D-二聚体升高的患者比正常的患者发生并发症的几率更高，尤其是脑积水和肺炎的风险。此外，D-二聚体水平较高的患者可能会出现更高的致残率和死亡率。血清D-二聚体水平升高还与Fisher IV级动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者迟发性脑缺血有明确相关性。血浆D-二聚体水平还与脑出血后受损区域的大小和严重程度之间存在关联。脑出血后血浆D-二聚体水平高与早期并发症和高死亡率有关。本实验中也发现，D-二聚体浓度变化随病情严重程度下降变慢，病情轻中度的患者下降速度快，低危组第1天、3天、7天组内相互比较均有统计学意义P<0.05，中危组第1天、3天、7天组组内相互比较均有统计学意义P<0.05，但是高危组第1天和7天比较P<0.05;1天和3天、3天和7天组组内比较均无统计学意义P>0.05。证明病情重者D-二聚体变化不明显。 通過临床观察可见在脑出血患者治疗过程中通过实时监测NSE和D-二聚体水平变化可评估病情，但D-二聚体在评估病情方面较NSE更敏感（高危组患者NSE第1天和7天组组内（P>0.05），而D-二聚体在高危组第1天和7天比较P<0.05，证明其敏感性较NSE更高），综上所述虽然二者均可监测脑出血患者的病情变化，但脑出血为多种因子的相互作用，目前的相关研究均具有一定的局限性和片面性，所以需要更进一步深入全面的研究。
参考文献
[1]. Moritz S， Warnat J， Bele S， Graf BM， Woertgen C. The prognostic value of NSE and S100B from serum and cerebrospinal fluid in patients with spontaneous subarachnoid hemorrhage.[J] Neurosurg Anesthesiol. 2010 Jan;22（1）：21-31.
[2] Hu Y， Meng R， Zhang X， Guo L， Li S， Wu Y， Duan J， Ding Y， Ji X. Serum neuron specific enolase may be a marker to predict the severity and outcome of cerebral venous thrombosis[J]Neurol. 2018 Jan;265（1）：46-51.
[3] Zhu Y， Deng L， Tang H， Gao X， Wang Y）， Guo K， Kong J， Yang C.Electroacupuncture improves neurobehavioral function and brain injury in rat model of intracerebral hemorrhage.[J]Brain Res Bull. 2017May;131：123-132.
[4] Wei SG， Meng LQ， Huang RY. Effect of Panax notoginseng saponins on serum neuronal specific enolase and rehabilitation in patients with cerebral hemorrhage [J]Zhongguo Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi. 2007 Feb;27（2）：159-62.
[5]Johansson K， Jansson JH， Johansson L， Wiklund PG， Nilsson TK， Lind M. D-Dimer Is Associated With First-Ever Intracerebral Hemorrhage. [J]Stroke. 2018 Sep;49（9）：2034-2039.
[6]Zheng J， Cheng C， Zhou C， Chen H， Guo Z， Sun X.The Clinical Value of d-Dimer Level in Patients with Nonaneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.[J]World Neurosurg. 2018Jun;114：e1161-e1167.
[7]Hurth H， Birkenhauer U， Steiner J， Schlak D， Hennersdorf F， Ebner FH. Delayed Cerebral Ischemia in Patients with Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage - Serum D-dimer and C-reactive Protein as Early Markers.[J]Stroke Cerebrovasc Dis. 2020 Mar;29（3）：104558.
[8]Shapir L， Gross B.Dynamic Changes Of D-Dimer Following Storke [J] Harefuah. 2017 May;156（5）：302-306.