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【摘要】目的：观察和分析剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩对母婴结局的影响。方法：选取我院2013年2月到2014年5月剖宫产术后再次妊娠的72例产妇，按照分娩方式的不同分为阴道分娩组36例和再次剖宫产组36例，比较两组的母婴结局。结果：阴道分娩组的出血量、住院时间、产褥期感染率显著少于再次剖宫产组（P<0.05）。两组的新生儿Apger评分、窒息率、颅内出血、肺炎的发生率差异无统计学意义（P>0.05）。结论：剖宫产术后再次妊娠者，剖宫产不再作为绝对指证，应给予阴道试产的机会。
【关键词】剖宫产；阴道分娩；妊娠；母婴结局
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）10-0278-01
剖宫产手术是产科的主要手术之一，解决了许多难产和异常妊娠。随着手术技术的改进、术后抗生素的应用及术后的监护，使剖宫产手术相对比较安全，但剖宫产手术毕竟是开腹手术，有一定的近期、远期并发症，故一定要严格掌握手术适应证。近年来剖宫产率有上升的趋势，随着剖宫产率的升高，剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择成为产科工作者研究的课题之一[1]。选取2013年2月到2014年5月我院收治的因剖宫产术再次妊娠阴道分娩孕产妇36例作为观察组，进行观察和分析，现报告如下。
1临床资料及方法
1.1一般资料 选取我院2013年2月到2014年5月剖宫产术后再次妊娠的72例产妇，年龄26～38岁，平均（28.7±3.2）岁；孕龄37～42周；孕次1～3次。前次剖宫产术式均采用低位横切口术式，再次妊娠距上次剖宫产时间2～5年，按照分娩方式的不同分为阴道分娩组36例和再次剖宫产组36例。
1.2方法 剖宫产组孕妇通过剖宫产分娩。阴道试产组在分娩前适当使用缩宫素，同时作好剖宫产的手术准备。产程不能过长，在分娩过程中注意孕妇是否有先兆子宫破裂的情况。若出现先兆子宫破裂、胎儿窘迫等情况应该马上改行剖宫产分娩，比较两组的母婴结局。
1.3统计学处理 采用数理统计软件SPSS19.0对收集的数据进行整理与统计分析，并进行卡方检验，P<0.05显著差异具有统计意义。
2结果
在36例阴道试产组中，有23例孕妇成功进行阴道分娩，有13例孕妇需要进行剖宫产分娩，阴道试产的成功率为60.5%。将阴道试产组中成功阴道分娩产妇和阴道分娩失败产妇分别与剖宫产组产妇分娩情况相比较，阴道分娩组的出血量、住院时间、产褥期感染率显著少于再次剖宫产组（P<0.05）。两组的新生儿Apger评分、窒息率、顱内出血、肺炎的发生率差异无统计学意义（P>0.05）。
3讨论
剖宫产术后再次妊娠是选择阴道分娩还是再次剖宫产，一直是产科工作者争论的问题，其争论的焦点是疤痕子宫是否能保证再次分娩过程中不发生破裂。一般认为，如果子宫疤痕愈合良好，分娩将能顺利进行；如果疤痕愈合欠佳，则在妊娠晚期或分娩过程中可发生破裂，但目前尚无精确的方法估价妊娠期间子宫疤痕的牢固性[2]。
剖宫产术后再次妊娠阴道分娩孕产妇和围产儿的临床表现[3]：（1）母体并发症。子宫破裂，剖宫产术后子宫疤痕破裂是剖宫产术后再次妊娠及分娩的严重并发症。子宫疤痕破裂可发生于妊娠期也可发生于分娩期，分为完全性子宫破裂和不完全性子宫破裂。完全性子宫破裂指宫腔与腹腔相通，露出或未露出胎儿，可危及母儿生命，多见于古典式剖宫产的疤痕[5]。不完全性子宫破裂，指子宫疤痕仅有浆膜下肌层分离，无母儿并发症，多见于子宫下段横切口疤痕。因为子宫下段横切口位于子宫上、下交界处下方2cm水平，切口上下肌层厚薄一致，利于按层次对合缝合，产后6周即收缩成lcm，3个月即完全愈合，其强力与肌力相似。VBAC的适应证之一即前次剖宫产为子宫下段横切口，故很少发生子宫破裂，且多为不完全性子宫破裂。目前许多学者正致力于VBAC试产中早期发现子宫破裂的征象，以便及时终止妊娠。有学者认为子宫破裂早期唯一共同的征象是突发的长时间的胎心率过缓，故胎心异常是子宫破裂最常见的征象。其他有阴道出血、宫颈扩张停滞、子宫形态不规则及疤痕压痛等[4]。为防子宫破裂，在试产过程中要有专人严密，观察孕妇腹部形态及子宫下段有无压痛，勤听胎心音，一旦发现先兆子宫破裂，应停止试产，立即行剖宫产术结束分娩[6]。（2）对胎儿影响。主要取决于子宫破裂程度及伴随出血量的多少，一般而言，子宫下段横切口疤痕发生子宫破裂多为不完全子宫破裂，出血也较缓慢，常不伴有胎儿窘迫，新生儿感染率与正常阴道分娩儿无明显差异，故VBAC并不增加新生儿发病率。针对部分前置胎盘和边缘前置胎盘也有可能进行正常分娩，但是完全前置胎盘就必须进行剖宫产手术。VBAC产后要常规行宫腔检查，了解子宫下段疤痕有无裂开，如有裂开，要及时剖腹行子宫疤痕修补术，并观察尿液、色泽、阴道分泌物情况，如有异常，及时处理。剖宫产术后妊娠分娩如需行二次剖宫产术，则以子宫下段横切口并避开原子宫疤痕为好，因为原疤痕组织增生，质脆硬，易向两侧撕裂切口，不易愈合。“一次剖宫产，永远剖宫产”将成为历史。大量研究表明，剖宫产术后再次妊娠分娩，试产是一个可选择的措施，试产与再次剖宫产相比利多弊少，对于剖宫产后再次妊娠的产妇，排除阴道分娩的禁忌证后，要给予试产的机会，以提高VBAC的成功率，降低剖宫产率。对剖宫产术后再次妊娠的妇女，经阴道试产时催产素的应用问题，国内多数学者主张禁用宫缩剂，也有人认为可以谨慎使用。Richard等认为，有剖宫产史产妇，再次妊娠分娩时使用催产素引产和催产是有效的，并不增加孕妇及胎儿的危险。
本组资料显示。阴道分娩组的出血量、住院时间、产褥期感染率显著少于再次剖宫产组。两组的新生儿Apger评分、窒息率、颅内出血、肺炎的发生率差异无统计学意义。剖宫产术后再次妊娠者，剖宫产不再作为绝对指证，应给予阴道试产的机会。
参考文献：
[1]薛玲萍. 剖宫产术后再次妊娠阴道分娩87例体会[J]. 中国社区医师，2014，04：58+60.
[2]曾艳. 剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩对母婴结局的影响分析[J]. 中国医药指南，2014，05：138-139.
[3]程艳霞，李卫红，常莉，等. 剖宫产术后再次妊娠阴道试产成功154例临床分析[J]. 中国临床医生，2014，02：62-64.
[4]肖鸿萍. 剖宫产术后再次妊娠分娩方式选择的临床分析[J]. 大家健康（学术版），2014，01：238.
【关键词】剖宫产；阴道分娩；妊娠；母婴结局
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）10-0278-01
剖宫产手术是产科的主要手术之一，解决了许多难产和异常妊娠。随着手术技术的改进、术后抗生素的应用及术后的监护，使剖宫产手术相对比较安全，但剖宫产手术毕竟是开腹手术，有一定的近期、远期并发症，故一定要严格掌握手术适应证。近年来剖宫产率有上升的趋势，随着剖宫产率的升高，剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择成为产科工作者研究的课题之一[1]。选取2013年2月到2014年5月我院收治的因剖宫产术再次妊娠阴道分娩孕产妇36例作为观察组，进行观察和分析，现报告如下。
1临床资料及方法
1.1一般资料 选取我院2013年2月到2014年5月剖宫产术后再次妊娠的72例产妇，年龄26～38岁，平均（28.7±3.2）岁；孕龄37～42周；孕次1～3次。前次剖宫产术式均采用低位横切口术式，再次妊娠距上次剖宫产时间2～5年，按照分娩方式的不同分为阴道分娩组36例和再次剖宫产组36例。
1.2方法 剖宫产组孕妇通过剖宫产分娩。阴道试产组在分娩前适当使用缩宫素，同时作好剖宫产的手术准备。产程不能过长，在分娩过程中注意孕妇是否有先兆子宫破裂的情况。若出现先兆子宫破裂、胎儿窘迫等情况应该马上改行剖宫产分娩，比较两组的母婴结局。
1.3统计学处理 采用数理统计软件SPSS19.0对收集的数据进行整理与统计分析，并进行卡方检验，P<0.05显著差异具有统计意义。
2结果
在36例阴道试产组中，有23例孕妇成功进行阴道分娩，有13例孕妇需要进行剖宫产分娩，阴道试产的成功率为60.5%。将阴道试产组中成功阴道分娩产妇和阴道分娩失败产妇分别与剖宫产组产妇分娩情况相比较，阴道分娩组的出血量、住院时间、产褥期感染率显著少于再次剖宫产组（P<0.05）。两组的新生儿Apger评分、窒息率、顱内出血、肺炎的发生率差异无统计学意义（P>0.05）。
3讨论
剖宫产术后再次妊娠是选择阴道分娩还是再次剖宫产，一直是产科工作者争论的问题，其争论的焦点是疤痕子宫是否能保证再次分娩过程中不发生破裂。一般认为，如果子宫疤痕愈合良好，分娩将能顺利进行；如果疤痕愈合欠佳，则在妊娠晚期或分娩过程中可发生破裂，但目前尚无精确的方法估价妊娠期间子宫疤痕的牢固性[2]。
剖宫产术后再次妊娠阴道分娩孕产妇和围产儿的临床表现[3]：（1）母体并发症。子宫破裂，剖宫产术后子宫疤痕破裂是剖宫产术后再次妊娠及分娩的严重并发症。子宫疤痕破裂可发生于妊娠期也可发生于分娩期，分为完全性子宫破裂和不完全性子宫破裂。完全性子宫破裂指宫腔与腹腔相通，露出或未露出胎儿，可危及母儿生命，多见于古典式剖宫产的疤痕[5]。不完全性子宫破裂，指子宫疤痕仅有浆膜下肌层分离，无母儿并发症，多见于子宫下段横切口疤痕。因为子宫下段横切口位于子宫上、下交界处下方2cm水平，切口上下肌层厚薄一致，利于按层次对合缝合，产后6周即收缩成lcm，3个月即完全愈合，其强力与肌力相似。VBAC的适应证之一即前次剖宫产为子宫下段横切口，故很少发生子宫破裂，且多为不完全性子宫破裂。目前许多学者正致力于VBAC试产中早期发现子宫破裂的征象，以便及时终止妊娠。有学者认为子宫破裂早期唯一共同的征象是突发的长时间的胎心率过缓，故胎心异常是子宫破裂最常见的征象。其他有阴道出血、宫颈扩张停滞、子宫形态不规则及疤痕压痛等[4]。为防子宫破裂，在试产过程中要有专人严密，观察孕妇腹部形态及子宫下段有无压痛，勤听胎心音，一旦发现先兆子宫破裂，应停止试产，立即行剖宫产术结束分娩[6]。（2）对胎儿影响。主要取决于子宫破裂程度及伴随出血量的多少，一般而言，子宫下段横切口疤痕发生子宫破裂多为不完全子宫破裂，出血也较缓慢，常不伴有胎儿窘迫，新生儿感染率与正常阴道分娩儿无明显差异，故VBAC并不增加新生儿发病率。针对部分前置胎盘和边缘前置胎盘也有可能进行正常分娩，但是完全前置胎盘就必须进行剖宫产手术。VBAC产后要常规行宫腔检查，了解子宫下段疤痕有无裂开，如有裂开，要及时剖腹行子宫疤痕修补术，并观察尿液、色泽、阴道分泌物情况，如有异常，及时处理。剖宫产术后妊娠分娩如需行二次剖宫产术，则以子宫下段横切口并避开原子宫疤痕为好，因为原疤痕组织增生，质脆硬，易向两侧撕裂切口，不易愈合。“一次剖宫产，永远剖宫产”将成为历史。大量研究表明，剖宫产术后再次妊娠分娩，试产是一个可选择的措施，试产与再次剖宫产相比利多弊少，对于剖宫产后再次妊娠的产妇，排除阴道分娩的禁忌证后，要给予试产的机会，以提高VBAC的成功率，降低剖宫产率。对剖宫产术后再次妊娠的妇女，经阴道试产时催产素的应用问题，国内多数学者主张禁用宫缩剂，也有人认为可以谨慎使用。Richard等认为，有剖宫产史产妇，再次妊娠分娩时使用催产素引产和催产是有效的，并不增加孕妇及胎儿的危险。
本组资料显示。阴道分娩组的出血量、住院时间、产褥期感染率显著少于再次剖宫产组。两组的新生儿Apger评分、窒息率、颅内出血、肺炎的发生率差异无统计学意义。剖宫产术后再次妊娠者，剖宫产不再作为绝对指证，应给予阴道试产的机会。
参考文献：
[1]薛玲萍. 剖宫产术后再次妊娠阴道分娩87例体会[J]. 中国社区医师，2014，04：58+60.
[2]曾艳. 剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩对母婴结局的影响分析[J]. 中国医药指南，2014，05：138-139.
[3]程艳霞，李卫红，常莉，等. 剖宫产术后再次妊娠阴道试产成功154例临床分析[J]. 中国临床医生，2014，02：62-64.
[4]肖鸿萍. 剖宫产术后再次妊娠分娩方式选择的临床分析[J]. 大家健康（学术版），2014，01：238.