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【摘要】 目的 探讨经翼点入路前循环动脉瘤手术治疗相关问题。方法 经CTA或DSA明确诊断的颅内前循环动脉瘤患者21例,回顾性分析应用翼点入路显微手术治疗21例前循环动脉瘤的临床资料,对手术时机与近期疗效进行评价。结果 术前Hunt Hess分级I级7例,Ⅱ级9例,Ⅲ级4例,Ⅳ级l例。成功夹闭动脉瘤颈21例,术中动脉瘤破裂4例。随访2~12个月,良好16例,轻残3例,重残1例.死亡l例。本组近期疗效良好率为85.8%(20/21),病死率为6.6%(1/21),术中破裂发生率19.05%(4/21)。结论Hunt Hess分级I~Ⅲ级前循环动脉瘤患者应尽早手术,翼点入路是治疗颅内前循环动脉瘤的经典入路;控制性降压可提高手术的安全性;熟练的显微外科技术是手术成功的保证。
【关键词】颅内前循环动脉瘤;显微外科手术;翼点入路
The microsurgical treatment patient with 21 cases of anterior circulation aneurysms by pterional approach
ZHANG Wan hong,ZHANG Wen xue,Wu Heng hao,et al.The department of Neurosurgery,The First People’s Hospital of Kaifeng,Henan Kaifeng 475000,China
【Abstract】 Objective To investigate the related issues on surgical treatment of anterior circulation aneurysms by pterion approach.Methods 21 patients were diagnosed with intracranial anterior circulation aneurysms by CTA or DSA,and were treated by micro surgery of pterion approach,the clinical data on 21 patients was analysed retrospectively,and surgical timing and short term effect was evaluated.Results The results of preoperative Hunt Hess grade respectively is grade I in 7 patients,gradeⅡ 9 cases,grade Ⅲ 4 cases,grade Ⅳ l cases.The 21 patients were taken operations successfully,4 aneurysms ruptured and bleeded during operations.Followed up for 2~12 months,16 cases were in good,3 cases was light residual,1 case was severe disability and 1 case was dead.According to Short term effect on this group,the good rate was 85.8%(20/21),the mortality was 6.6%(1/21),the intraoperative rupture rate was 19.05%(4/21).Conclusion The patient with anterior circulation aneurysm in Hunt Hess grade I~Ⅲ should be taken an operation as soon as possible,the pterional approach is the classical approach in the treatment of anterior circulation intracranial aneurysms,the controlled hypotension can increase the safety of operation,the skillful microsurgical technique involves guarantee of successful surgery.
【Key words】 Intracranial aneurysms; Micro surgery; Pterional approach
颅内动脉瘤是自发性蛛网膜下腔出血最常见的原因之一,死亡率高,致残率高,本院2008年9月至2009年8月为21例前循环动脉瘤患者实行经翼点入路夹闭动脉瘤,临床效果满意,本文就手术时机,术中注意事项,动脉瘤破裂的处理,预防术后脑血管痉挛的处理,总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本院2008年8月至2009年8月手术治疗的前循环动脉瘤21例,其中男9例,女12例;年龄8~72岁,平均49.3岁。术前Hunt Hess分级:I级7例,Ⅱ级9
例,Ⅲ级4例,Ⅳ级l例。第1次出血17例,2次出血2例,≥3次出血2例。
1.2 影像学检查 头部CT检查证实均为蛛网膜下腔出血(SAH),术前均行CTA或DSA检查,显示前交通动脉瘤3例,颈内动脉后交通动脉4例,大脑中动脉6例,大脑前动脉瘤3例,颈内动脉4例,眼动脉部位1例。动脉瘤直径<5 mm 2个,5~15 mm 13个,16~25 mm 5个,>25 mm 1个。
1.3 手术时机 出血72 h内(早期)手术7例,4~14 d(中期)手术12例,14 d后(后期)手术2例。
1.4 判断标准 根据GOS预后评分标准,将近期疗效分为:良好(4~5分),差(2~3分),死亡(1分)。
2 结果
成功夹闭动脉瘤颈21例,术中动脉瘤破裂4例。随访2~12个月,良好16例,轻残3例,重残1例,死亡l例。本组近期疗效良好率为85.8%(20/21),病死率为6.6%(1/21),术中破裂发生率19.05%(4/21)。
3 讨论
3.1 手术操作 均采用翼点入路手术,术中充分解剖外侧裂池、颈动脉池、视交叉池,释放脑脊液,使脑压充分降低。开颅过程中要尽量咬除或磨除蝶骨脊,以便扩大操作空间。分离侧裂池,鞍上池及颈内动脉池是要锐性分离,充分释放脑脊液,降低脑组织张力,如果脑组织压力高,打开脑池放脑脊液困难时,可先行侧脑室穿刺引流,放出脑脊液,脑压下降后再分开侧裂池。
根据动脉瘤的方向、分离瘤颈附近的蛛网膜及各穿支血管,分辨清楚后再放置动脉瘤夹,并检查动脉瘤夹的位置。若瘤体大、则切除瘤体,电凝残端。
术中由于动脉瘤破裂出血,因此一般粘连比较严重,尤其是前交通动脉动脉瘤及大脑中动脉动脉瘤,由于分离困难,术中易出现破裂出血,因此可先临时阻断载瘤动脉近端,分离瘤颈,夹闭动脉瘤,如果遇到动脉瘤破裂时,可阻断近端供血血管,颈内动脉阻断25 min,大脑中动脉和大脑前动脉阻断15 min是较安全的时限。临时夹闭动脉瘤,阻断远端载瘤动脉,控制出血后,用永久性阻断夹调整夹闭动脉瘤颈。夹闭动脉瘤后以罂粟碱棉片浸泡手术区域血管数分钟,术后彻底清理术野,生理盐水反复冲洗蛛网膜下腔积血,缓解脑血管痉挛。
3.2 手术时机的选择 动脉瘤破裂再出血、脑血管痉挛是除首次动脉瘤出血外主要的致死、致残因素[1,2],早期手术可防止动脉瘤再出血,动脉瘤夹闭后可进行更积极的抗脑血管痉挛治疗,因此,许多学者主张早期手术[3]。
开颅手术的目的是夹闭动脉瘤,预防再出血,其次是清除破裂动脉瘤周围的血肿,减轻或清除脑组织损伤的发生,有利于预防迟发性脑血管痉挛、脑梗死、脑积水等并发症的发生。颅内动脉瘤手术时机对预后存在影响的观念已达成共识,但如何选择最佳手术时机一直存在争议。由于缺乏询证医学证据,大多基于神经外科医生的个人经验来选择。笔者认为:①Hunt HessⅠ Ⅱ级患者争取早期手术,但任何时期均可以手术,降低出血及再出血的发生率,抢救患者的生命;②早期入院(aSAH后72 h内)的Hunt HessⅢ级患者也尽量早期手术,aSAH后早期为Hunt HessⅠ Ⅱ级,72 h后来院并处于Ⅲ级的患者则选择晚期手术(aSAH 12 h后);③对Hunt HessⅣ级患者待其病情好转至Ⅰ Ⅱ级后晚期手术,对Hunt HessⅤ级患者不提倡手术,因为无论任何时期手术虽可使患者病死率稍有降低,但明显增加严重残废率
3.3 动脉瘤术中破裂出血的处理 动脉瘤术中可能破裂出血,其发生率为8%~42%。本组发生4例,占19.05%。术中动脉瘤破裂的危害往往不是出血量,而是因出血导致术野不清和盲目操作,从而损伤脑组织及脑血管,能否预防术中破裂及破裂后能否有效处理是手术成功的关键。赵继宗等认为,术中动脉瘤破裂主要与动脉瘤的形态、术前动脉瘤出血次数、手术时机及术者技巧等因素有关。
动脉瘤术中破裂出血是最凶险的并发症,是最棘手最难处理的难题,因为动脉瘤壁很薄,由于吸引器的吸引作用有可能造成瘤壁破裂,因此,术中脑池的解剖与脑脊液的释放是手术成功的关键,要缓慢释放脑脊液,待脑组织完全回缩后再牵拉脑叶、分离、显露,可减少过分牵拉造成的不必要损伤,同时可降低动脉瘤完全暴露前破裂出血的概率。术中在显微镜下,分离动脉瘤时先显露远近两侧载瘤动脉,有利于一旦破裂出血可临时时阻断,避免挤压瘤体部,锐性分离周围蛛网膜及纤维粘连,本组1例分离时致出血,给予临时阻断;夹闭动脉瘤时出现,再次给予临时阻断载瘤供血动脉后,再调整动脉瘤夹夹闭瘤颈。术中如果出现动脉瘤破裂出血,①首先是保持镇静;②其次是临时阻断载瘤供血动脉;③控制住低血压,将血压控制在70~90 mm Hg;④两个吸引器吸除积血,绝对不能盲目吸引动脉瘤,这样可能将破口越吸越大,出血更加凶猛;⑤临时阻断夹阻断供血动脉。分离瘤颈前先显露远近两侧载瘤动脉是预防动脉瘤术中破裂出血的重要手段,锐性分离瘤颈粘连,选用合适动脉瘤夹,缓慢释放脑脊液,避免在夹闭后重复调整瘤夹位置,必要时再增加一个瘤夹予夹闭,是预防动脉瘤术中出血的关键。
3.4 控制性降低血压 目前所持观点有:①术中控制性降压对预防发生动脉瘤破裂(IOR)至关重要,因为IOR会影响预后。由于在麻醉诱导期发生IOR较分离或夹闭动脉瘤时预后更差,所以控制性降压应在气管插管前就开始;②控制性降低血压可降低动脉瘤壁内外的穿壁压,对防止IOR可能有益,但仅靠控制性降压不能完全杜绝动脉瘤破裂,一旦发生IOR在多数情况下仍需暂时阻断载瘤动脉,否则其出血同样使手术操作无法进行,而此时在全省低血压状态下阻断载瘤动脉将会大大减少被阻断血管供应区的侧支供血,造成脑缺血性损害。作者认为术中控制性降压首先保证脑灌注压,本组1例患者术中血压控制在70 mm Hg,术后全脑血管梗死。
参考文献
[1] Ross Y B,Beenen L F,Groen R J,et al.Timing of surgery in patients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage:rebleeding is still the major cause of poor outcome in neurosurgical units that aim at early surgery.J Neurol Neurosurg Psychiatry,1997,63(4):490 493.
[2] Kassell N F,Torner J C,Haley E C JR,et al.The international cooperative study of the timing of aneurysm surgery.part l:Overall management results.J Neurosurg,1990,73(1):18 36.
[3] 刘承基.脑血管外科学.江苏科学技术出版社,2000:140 146.
[4] 赵继宗,王忠诚.刘藏,等.手术中的脑动脉瘤破裂.微侵袭神经外科杂志,1996,1(2):85 87.
[5] 尹连虎,吕新兵,孙超,等.颅内动脉瘤自发性破裂出血的治疗分析.山东医药,2007,47(30):69 70.
【关键词】颅内前循环动脉瘤;显微外科手术;翼点入路
The microsurgical treatment patient with 21 cases of anterior circulation aneurysms by pterional approach
ZHANG Wan hong,ZHANG Wen xue,Wu Heng hao,et al.The department of Neurosurgery,The First People’s Hospital of Kaifeng,Henan Kaifeng 475000,China
【Abstract】 Objective To investigate the related issues on surgical treatment of anterior circulation aneurysms by pterion approach.Methods 21 patients were diagnosed with intracranial anterior circulation aneurysms by CTA or DSA,and were treated by micro surgery of pterion approach,the clinical data on 21 patients was analysed retrospectively,and surgical timing and short term effect was evaluated.Results The results of preoperative Hunt Hess grade respectively is grade I in 7 patients,gradeⅡ 9 cases,grade Ⅲ 4 cases,grade Ⅳ l cases.The 21 patients were taken operations successfully,4 aneurysms ruptured and bleeded during operations.Followed up for 2~12 months,16 cases were in good,3 cases was light residual,1 case was severe disability and 1 case was dead.According to Short term effect on this group,the good rate was 85.8%(20/21),the mortality was 6.6%(1/21),the intraoperative rupture rate was 19.05%(4/21).Conclusion The patient with anterior circulation aneurysm in Hunt Hess grade I~Ⅲ should be taken an operation as soon as possible,the pterional approach is the classical approach in the treatment of anterior circulation intracranial aneurysms,the controlled hypotension can increase the safety of operation,the skillful microsurgical technique involves guarantee of successful surgery.
【Key words】 Intracranial aneurysms; Micro surgery; Pterional approach
颅内动脉瘤是自发性蛛网膜下腔出血最常见的原因之一,死亡率高,致残率高,本院2008年9月至2009年8月为21例前循环动脉瘤患者实行经翼点入路夹闭动脉瘤,临床效果满意,本文就手术时机,术中注意事项,动脉瘤破裂的处理,预防术后脑血管痉挛的处理,总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本院2008年8月至2009年8月手术治疗的前循环动脉瘤21例,其中男9例,女12例;年龄8~72岁,平均49.3岁。术前Hunt Hess分级:I级7例,Ⅱ级9
例,Ⅲ级4例,Ⅳ级l例。第1次出血17例,2次出血2例,≥3次出血2例。
1.2 影像学检查 头部CT检查证实均为蛛网膜下腔出血(SAH),术前均行CTA或DSA检查,显示前交通动脉瘤3例,颈内动脉后交通动脉4例,大脑中动脉6例,大脑前动脉瘤3例,颈内动脉4例,眼动脉部位1例。动脉瘤直径<5 mm 2个,5~15 mm 13个,16~25 mm 5个,>25 mm 1个。
1.3 手术时机 出血72 h内(早期)手术7例,4~14 d(中期)手术12例,14 d后(后期)手术2例。
1.4 判断标准 根据GOS预后评分标准,将近期疗效分为:良好(4~5分),差(2~3分),死亡(1分)。
2 结果
成功夹闭动脉瘤颈21例,术中动脉瘤破裂4例。随访2~12个月,良好16例,轻残3例,重残1例,死亡l例。本组近期疗效良好率为85.8%(20/21),病死率为6.6%(1/21),术中破裂发生率19.05%(4/21)。
3 讨论
3.1 手术操作 均采用翼点入路手术,术中充分解剖外侧裂池、颈动脉池、视交叉池,释放脑脊液,使脑压充分降低。开颅过程中要尽量咬除或磨除蝶骨脊,以便扩大操作空间。分离侧裂池,鞍上池及颈内动脉池是要锐性分离,充分释放脑脊液,降低脑组织张力,如果脑组织压力高,打开脑池放脑脊液困难时,可先行侧脑室穿刺引流,放出脑脊液,脑压下降后再分开侧裂池。
根据动脉瘤的方向、分离瘤颈附近的蛛网膜及各穿支血管,分辨清楚后再放置动脉瘤夹,并检查动脉瘤夹的位置。若瘤体大、则切除瘤体,电凝残端。
术中由于动脉瘤破裂出血,因此一般粘连比较严重,尤其是前交通动脉动脉瘤及大脑中动脉动脉瘤,由于分离困难,术中易出现破裂出血,因此可先临时阻断载瘤动脉近端,分离瘤颈,夹闭动脉瘤,如果遇到动脉瘤破裂时,可阻断近端供血血管,颈内动脉阻断25 min,大脑中动脉和大脑前动脉阻断15 min是较安全的时限。临时夹闭动脉瘤,阻断远端载瘤动脉,控制出血后,用永久性阻断夹调整夹闭动脉瘤颈。夹闭动脉瘤后以罂粟碱棉片浸泡手术区域血管数分钟,术后彻底清理术野,生理盐水反复冲洗蛛网膜下腔积血,缓解脑血管痉挛。
3.2 手术时机的选择 动脉瘤破裂再出血、脑血管痉挛是除首次动脉瘤出血外主要的致死、致残因素[1,2],早期手术可防止动脉瘤再出血,动脉瘤夹闭后可进行更积极的抗脑血管痉挛治疗,因此,许多学者主张早期手术[3]。
开颅手术的目的是夹闭动脉瘤,预防再出血,其次是清除破裂动脉瘤周围的血肿,减轻或清除脑组织损伤的发生,有利于预防迟发性脑血管痉挛、脑梗死、脑积水等并发症的发生。颅内动脉瘤手术时机对预后存在影响的观念已达成共识,但如何选择最佳手术时机一直存在争议。由于缺乏询证医学证据,大多基于神经外科医生的个人经验来选择。笔者认为:①Hunt HessⅠ Ⅱ级患者争取早期手术,但任何时期均可以手术,降低出血及再出血的发生率,抢救患者的生命;②早期入院(aSAH后72 h内)的Hunt HessⅢ级患者也尽量早期手术,aSAH后早期为Hunt HessⅠ Ⅱ级,72 h后来院并处于Ⅲ级的患者则选择晚期手术(aSAH 12 h后);③对Hunt HessⅣ级患者待其病情好转至Ⅰ Ⅱ级后晚期手术,对Hunt HessⅤ级患者不提倡手术,因为无论任何时期手术虽可使患者病死率稍有降低,但明显增加严重残废率
3.3 动脉瘤术中破裂出血的处理 动脉瘤术中可能破裂出血,其发生率为8%~42%。本组发生4例,占19.05%。术中动脉瘤破裂的危害往往不是出血量,而是因出血导致术野不清和盲目操作,从而损伤脑组织及脑血管,能否预防术中破裂及破裂后能否有效处理是手术成功的关键。赵继宗等认为,术中动脉瘤破裂主要与动脉瘤的形态、术前动脉瘤出血次数、手术时机及术者技巧等因素有关。
动脉瘤术中破裂出血是最凶险的并发症,是最棘手最难处理的难题,因为动脉瘤壁很薄,由于吸引器的吸引作用有可能造成瘤壁破裂,因此,术中脑池的解剖与脑脊液的释放是手术成功的关键,要缓慢释放脑脊液,待脑组织完全回缩后再牵拉脑叶、分离、显露,可减少过分牵拉造成的不必要损伤,同时可降低动脉瘤完全暴露前破裂出血的概率。术中在显微镜下,分离动脉瘤时先显露远近两侧载瘤动脉,有利于一旦破裂出血可临时时阻断,避免挤压瘤体部,锐性分离周围蛛网膜及纤维粘连,本组1例分离时致出血,给予临时阻断;夹闭动脉瘤时出现,再次给予临时阻断载瘤供血动脉后,再调整动脉瘤夹夹闭瘤颈。术中如果出现动脉瘤破裂出血,①首先是保持镇静;②其次是临时阻断载瘤供血动脉;③控制住低血压,将血压控制在70~90 mm Hg;④两个吸引器吸除积血,绝对不能盲目吸引动脉瘤,这样可能将破口越吸越大,出血更加凶猛;⑤临时阻断夹阻断供血动脉。分离瘤颈前先显露远近两侧载瘤动脉是预防动脉瘤术中破裂出血的重要手段,锐性分离瘤颈粘连,选用合适动脉瘤夹,缓慢释放脑脊液,避免在夹闭后重复调整瘤夹位置,必要时再增加一个瘤夹予夹闭,是预防动脉瘤术中出血的关键。
3.4 控制性降低血压 目前所持观点有:①术中控制性降压对预防发生动脉瘤破裂(IOR)至关重要,因为IOR会影响预后。由于在麻醉诱导期发生IOR较分离或夹闭动脉瘤时预后更差,所以控制性降压应在气管插管前就开始;②控制性降低血压可降低动脉瘤壁内外的穿壁压,对防止IOR可能有益,但仅靠控制性降压不能完全杜绝动脉瘤破裂,一旦发生IOR在多数情况下仍需暂时阻断载瘤动脉,否则其出血同样使手术操作无法进行,而此时在全省低血压状态下阻断载瘤动脉将会大大减少被阻断血管供应区的侧支供血,造成脑缺血性损害。作者认为术中控制性降压首先保证脑灌注压,本组1例患者术中血压控制在70 mm Hg,术后全脑血管梗死。
参考文献
[1] Ross Y B,Beenen L F,Groen R J,et al.Timing of surgery in patients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage:rebleeding is still the major cause of poor outcome in neurosurgical units that aim at early surgery.J Neurol Neurosurg Psychiatry,1997,63(4):490 493.
[2] Kassell N F,Torner J C,Haley E C JR,et al.The international cooperative study of the timing of aneurysm surgery.part l:Overall management results.J Neurosurg,1990,73(1):18 36.
[3] 刘承基.脑血管外科学.江苏科学技术出版社,2000:140 146.
[4] 赵继宗,王忠诚.刘藏,等.手术中的脑动脉瘤破裂.微侵袭神经外科杂志,1996,1(2):85 87.
[5] 尹连虎,吕新兵,孙超,等.颅内动脉瘤自发性破裂出血的治疗分析.山东医药,2007,47(30):69 70.