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摘要：危重症患者的机体免疫力及自我调节能力都较常人显著下降，其血糖异常的发生率也明显高于常人，血糖的异常会加重患者病情，产生不良临床结果，影响疾病的转归。本综述主要探讨危重症患者血糖异常的原因、危害以及易发人群，重点概述了国内外对危重症患者血糖控制目标的发展、认知以及危重症患者血糖异常的监测和护理。
关键词：危重患者 血糖控制目标 血糖护理
世界卫生组织（WHO）将超过空腹血糖浓度在6.1mmol/L和餐后血糖8.1-11.1mmol/L诊断为糖尿病性高血糖。无糖尿病病史者入院后随机测定2次以上，其空腹血糖≥6.9mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L诊断为应激性高血糖。二者可通过测定糖化血红蛋白（HbA1c ）鉴别。有研究[1]对123例急危重症患者进行快速血糖测定，结果显示随机血糖值低于正常值、高于正常值、高于正常值1-2倍、高于正常值2-3倍以上患者数分别为9例、71例、26例和45例，其中随机血糖异常者占65.04%。由此可见危重患者发生血糖异常的概率明显高于正常人，对危重患者进行血糖的控制和监测有着重要的意义。
1危重患者血糖异常原因及危害
一项研究指出[2]，危重症疾病血糖升高的可能因素包括：糖异生、糖原分解增多；应激激素如儿茶酚胺类、糖皮质激素、生长激素等分泌增多；促炎症介质细胞因子、趋化因子增加；转录因子增加；使用外源性糖皮质激素治疗和使用外源性葡萄糖静脉注射，肠内及胃肠外营养等，这些因素会导致高血糖的发生。高血糖不予以有效控制会导致免疫功能下降；伤口不易愈合；促凝状态升高；氧活性增高；红细胞功能降低；细胞损伤增加；外周神经功能降低；脱水、电解质紊乱以及缺血加重等不良临床结果。而低血糖的发生会损害神经系统。可见，血糖异常对危重患者危害不容低估，高血糖对患者带来的危害尤其严重。
2高血糖易发生人群
2.1 合并糖尿病的危重患者 糖尿病的主要表现为高血糖，2型糖尿病是心血管事件和死亡的主要危险因素，Haffner等[3]研究显示，与非2型糖尿病比较，2型糖尿病患者心肌梗死的发生或死亡率较高。
2.2 应激性高血糖患者 常见于危重患者早期，创伤后高血糖已成为疾病预后不良的独立因素，也是外科危重症患者救治中极为重要的环节[4-5]。在危重患者中，如急性中风或颅脑损伤、急性心肌梗死以及心胸手术的患者均应进行严格的血糖控制。
2.3实施胃肠外营养的患者 实施胃肠外营养时，配方中的碳水化合物的比例较高，或者单位时间内输注的营养液速度过快、浓度过高以及胰岛素抵抗等都会引起血糖的升高。
3血糖控制目标的历史发展
1877年，法国生理学家Claude Bernard 发现出血性休克患者有高血糖现象，并称之为 “stress haperglycaemia”，也就是应激性高血糖。在20世纪90年代之前，医学上对于非糖尿病危重症患者的高血糖现象大多较为放任，认为是应激状态下保证机体供能的正常代谢反应。随着医学科技的进步，人们的认知在不断的改变。
3.1 Leuven研究 2001年比利时Leuven研究1[5]是世界上第一个探讨危重病人血糖控制影响预后的大型研究，这是一项前瞻性随机对照试验，将外科ICU机械通气成人患者1548例随机分为强化胰岛素治疗组和传统治疗组。研究结论是：在外科加强监护病房的危重病人中，降血糖维持在6.1mmol/L或以下的强化胰岛素治疗可降低并发症发生率和死亡率，但是与高血糖比较，目标为血糖<8.3mmol/L也能改善预后。5年后， Leuven研究2[6]对内科ICU1200名病人采取同样的控制标准：对照组血糖10-11.1 mmol/L ，强化血糖控制组4.4-6.1 mmol/L ，结果为阴性， 强化控制组死亡率没有降低。此后根据这二项研究结果，许多国家的ICU病房采用了强化降糖的方案。
3.2 NICE SUGAR研究 2009年，NICE SUGAR研究[7]对6104例的国际大样本随机对照试验，结论为：对ICU患者实施强化胰岛素治疗增加死亡率，与4.5-6mmol/L的目标血糖水平相比，10mmol/L及以下的血糖水平能降低死亡率。该研究推荐目标血糖水平为10mmol/L及以下。
3.2美国糖尿病协会（ADA）诊疗标准 2009年ADA发布的血糖控制目标中指出重症外科患者血糖尽可能接近6.1mmol/L，一般控制在7.8mmol/L以下[8]。从2010年到2014年， 其发布的诊疗标准是：血糖持续高于10mmol/L的患者，应该起始胰岛素治疗。一旦开始胰岛素治疗，建议大多数危重患者将血糖控制在7.8～10.0 mmol/L之间[9-13]。2012年4月，由该协会和欧洲糖尿病研究协会共同发布的关于“以患者为中心的2型糖尿病高血糖管理方案”的共识声明[14]中对血糖控制目标值有了个性化的推荐：对病程短、预期寿命长且无心血管并发症的2型糖尿病患者，在不出低血糖的条件下，更严格的目标值是有益的；但对老年人、已有慢性并发症和多种疾病、预期寿命有限且有严重低血糖病史的患者，目标值可放宽。
3.3 美国医师协会（ACP）2013年ACP修订了对住院患者的血糖控制目标值，推荐应将血糖目标设定为7.8-11.1 mmol/L，不应对重症监护病房患者进行强化胰岛素治疗，目标血糖值低于7.8 mmol/L会产生更多危害应避免[15]。
3.4 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识 该共识是根据中国国情及特点于2013年发布，指出重症患者空腹血糖及餐后2小时血糖目标值8-10 mmol/ L，餐后2小时或不能进食时任意时点血糖水平为8-12 mmol/ L[16] 。
对各指南推荐的危重患者血糖控制目标进行归纳，之前是“七上八下”，之后推荐 “八九不离十”，现在则是“不离十一二”。相对与强化胰岛素治疗，更多的国际组织倾向较为宽松和个体化特色的血糖控制目标。危重病人采取的血糖控制目標大体原则是：控制高血糖、避免低血糖、保持血糖水平相对平稳。 4 危重患者血糖控制护理
4.1血液取样部位 Simon Finfer[17]等16位专家认为对于病情危重需要实施有创血管内监测的患者，包括所有血样应取自动脉导管；如果暂时或持续不能获取动脉血，应留取静脉血样；毛细血管血样不准确，应避免采用。张淑香[18]等认为监测末梢血糖时首选未输液侧的无名指，指端皮肤消毒液首选洗必泰。
4.2血糖监测频率 对于接受营养支持治疗的患者血糖监测的时间应该与碳水化合物出现的时间一致；不接受营养支持治疗的患者和接受持续的肠内或肠外营养的患者血糖监测每4-6h一次；接受胰岛素静脉注射的患者必须接受更频繁的血糖监测，应在30min-2h监测一次[10]。
4.3护理人员严格观察病情，防止低血糖的发生 血糖低于3.9mmol/L时称为低血糖症；低于2.8mmol/L便会出现认知损害。危重患者静脉应用胰岛素泵，这一方案已经证明是有效安全的，可达到理想的血糖范围又不增高严重低血糖的风险[19]。
4.4发生低血糖时的护理措施 患者血糖低于3.9mmol/L，可以自主饮食者，应给予10-15克迅速吸收的碳水化合物，如不能进食或吞咽，静脉滴注50%的右旋糖酐20ml后以5%右旋糖酐100ml/h速度维持。意识改变者静脉滴注50%的右旋糖酐25ml后以5%右旋糖酐100ml/h速度维持，15分钟后复测血糖直至血糖≥4.4 mmol/L[20]。
总结
综上所述，危重患者的血糖控制有着重要意义。指南推荐的血糖目标值更需要在了解背景的基础上辩证地接受和吸收，这样才能体现护理人员的专业价值。血糖的异常会给患者带来一系列生理心理上变化，无论是高血糖还是低血糖都会对身体的机能产生影响，易并发多系统的功能损害，加重病情发展，影响预后。护理人员既是危重患者血糖监测的执行者，也是血糖波动最直接的观察者。在护理危重患者的过程中，护理人员应正确进行血糖监测的操作、合理安排监测频率，对患者的年龄、病程、有无并发症等特征采取个性化的护理，控制高血糖、避免低血糖，让患者血糖波动在相对稳定的范围内，为患者的安全提供保障。
参考文献：
[1]赵玲，陶志敏.急危重症患者快速血糖测定的临床意义探讨，中国实用医学，2008；3（33）：71-72.
[2] Fahy BG， et al. Crit Care Med 2009； 37：1769 –1776.
[3]Haffner SM，Lehto S，Ronnemaa T，et a.Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction [J].N Engl J Med，1998，339（4）：229-234.
[4]Bochicchio GV， Bochicchio KM，Joshi M.et al.Acute glucose elevation is highly predictive of infection and outcome in critically injured trauma patients [J].Ann Surg，2010，252（4）：597-602.
[5] Van den Berghe G Wouters P，Weekers F，et al.Intensive insulin therapy in critically ill patients [J].N Engl J Med，2001，345（19）：1359-1367.
[6] Van den Berghe G，？Wilmer A，？Hermans G， et al. Intensive insulin therapy in the medical ICU.？N Engl J Med？2006；354：449-461.
[7] The NICE-SUGAR Study Investigators. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients.？N Engl J Med？2009；360：1283-1297.
[8] American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes [J]. Diabetes Care， 2009， 32： S13-S61.
[9]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes [J]. Diabetes Care， 2010，33：S11-S61.
[10]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes [J]. Diabetes Care， 2011，34：S11-S61.
[11] American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes [J]. Diabetes Care， 2012，35：S11-S63.
[12] American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes [J]. Diabetes Care， 2013，36：S11-S66.
[13] American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes [J]. Diabetes Care， 2014，37：S14-S80.
[14] American Diabetes Association，European Association for the Study of Diabetes .Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes： A Patient-Centered Approach. Diabetes Care， 2012，35：1364-1379.
[15] American College of Physicians .Inpatient Glycemic Control. American Journal of Medical Quality. 2013，XX（X） 1–4.
[16]中华医学会内分泌学分会.中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识[J].中华内分泌代谢杂志，2013，29（3）：189-195.
[17] Finfer et al. Critical Care 2013， 17：229.
[18] 张淑香，孙楠楠.ICU重症病人血糖控制及其护理.护理研究，2011，25（9）：2385.
[19] American Association of Clinical Endocrinologists，. American College of Endocrinology. Task Force for Insulin Pump Management. Endocrine Practice，2014，20：463-489.
[20] 郭剑津，杨涛. 2012美国内分泌医师协会临床實践指南解读：非急诊住院患者高血糖的管理.《中国医学前沿杂志（电子版）》2012.4（3）：68.
关键词：危重患者 血糖控制目标 血糖护理
世界卫生组织（WHO）将超过空腹血糖浓度在6.1mmol/L和餐后血糖8.1-11.1mmol/L诊断为糖尿病性高血糖。无糖尿病病史者入院后随机测定2次以上，其空腹血糖≥6.9mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L诊断为应激性高血糖。二者可通过测定糖化血红蛋白（HbA1c ）鉴别。有研究[1]对123例急危重症患者进行快速血糖测定，结果显示随机血糖值低于正常值、高于正常值、高于正常值1-2倍、高于正常值2-3倍以上患者数分别为9例、71例、26例和45例，其中随机血糖异常者占65.04%。由此可见危重患者发生血糖异常的概率明显高于正常人，对危重患者进行血糖的控制和监测有着重要的意义。
1危重患者血糖异常原因及危害
一项研究指出[2]，危重症疾病血糖升高的可能因素包括：糖异生、糖原分解增多；应激激素如儿茶酚胺类、糖皮质激素、生长激素等分泌增多；促炎症介质细胞因子、趋化因子增加；转录因子增加；使用外源性糖皮质激素治疗和使用外源性葡萄糖静脉注射，肠内及胃肠外营养等，这些因素会导致高血糖的发生。高血糖不予以有效控制会导致免疫功能下降；伤口不易愈合；促凝状态升高；氧活性增高；红细胞功能降低；细胞损伤增加；外周神经功能降低；脱水、电解质紊乱以及缺血加重等不良临床结果。而低血糖的发生会损害神经系统。可见，血糖异常对危重患者危害不容低估，高血糖对患者带来的危害尤其严重。
2高血糖易发生人群
2.1 合并糖尿病的危重患者 糖尿病的主要表现为高血糖，2型糖尿病是心血管事件和死亡的主要危险因素，Haffner等[3]研究显示，与非2型糖尿病比较，2型糖尿病患者心肌梗死的发生或死亡率较高。
2.2 应激性高血糖患者 常见于危重患者早期，创伤后高血糖已成为疾病预后不良的独立因素，也是外科危重症患者救治中极为重要的环节[4-5]。在危重患者中，如急性中风或颅脑损伤、急性心肌梗死以及心胸手术的患者均应进行严格的血糖控制。
2.3实施胃肠外营养的患者 实施胃肠外营养时，配方中的碳水化合物的比例较高，或者单位时间内输注的营养液速度过快、浓度过高以及胰岛素抵抗等都会引起血糖的升高。
3血糖控制目标的历史发展
1877年，法国生理学家Claude Bernard 发现出血性休克患者有高血糖现象，并称之为 “stress haperglycaemia”，也就是应激性高血糖。在20世纪90年代之前，医学上对于非糖尿病危重症患者的高血糖现象大多较为放任，认为是应激状态下保证机体供能的正常代谢反应。随着医学科技的进步，人们的认知在不断的改变。
3.1 Leuven研究 2001年比利时Leuven研究1[5]是世界上第一个探讨危重病人血糖控制影响预后的大型研究，这是一项前瞻性随机对照试验，将外科ICU机械通气成人患者1548例随机分为强化胰岛素治疗组和传统治疗组。研究结论是：在外科加强监护病房的危重病人中，降血糖维持在6.1mmol/L或以下的强化胰岛素治疗可降低并发症发生率和死亡率，但是与高血糖比较，目标为血糖<8.3mmol/L也能改善预后。5年后， Leuven研究2[6]对内科ICU1200名病人采取同样的控制标准：对照组血糖10-11.1 mmol/L ，强化血糖控制组4.4-6.1 mmol/L ，结果为阴性， 强化控制组死亡率没有降低。此后根据这二项研究结果，许多国家的ICU病房采用了强化降糖的方案。
3.2 NICE SUGAR研究 2009年，NICE SUGAR研究[7]对6104例的国际大样本随机对照试验，结论为：对ICU患者实施强化胰岛素治疗增加死亡率，与4.5-6mmol/L的目标血糖水平相比，10mmol/L及以下的血糖水平能降低死亡率。该研究推荐目标血糖水平为10mmol/L及以下。
3.2美国糖尿病协会（ADA）诊疗标准 2009年ADA发布的血糖控制目标中指出重症外科患者血糖尽可能接近6.1mmol/L，一般控制在7.8mmol/L以下[8]。从2010年到2014年， 其发布的诊疗标准是：血糖持续高于10mmol/L的患者，应该起始胰岛素治疗。一旦开始胰岛素治疗，建议大多数危重患者将血糖控制在7.8～10.0 mmol/L之间[9-13]。2012年4月，由该协会和欧洲糖尿病研究协会共同发布的关于“以患者为中心的2型糖尿病高血糖管理方案”的共识声明[14]中对血糖控制目标值有了个性化的推荐：对病程短、预期寿命长且无心血管并发症的2型糖尿病患者，在不出低血糖的条件下，更严格的目标值是有益的；但对老年人、已有慢性并发症和多种疾病、预期寿命有限且有严重低血糖病史的患者，目标值可放宽。
3.3 美国医师协会（ACP）2013年ACP修订了对住院患者的血糖控制目标值，推荐应将血糖目标设定为7.8-11.1 mmol/L，不应对重症监护病房患者进行强化胰岛素治疗，目标血糖值低于7.8 mmol/L会产生更多危害应避免[15]。
3.4 中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识 该共识是根据中国国情及特点于2013年发布，指出重症患者空腹血糖及餐后2小时血糖目标值8-10 mmol/ L，餐后2小时或不能进食时任意时点血糖水平为8-12 mmol/ L[16] 。
对各指南推荐的危重患者血糖控制目标进行归纳，之前是“七上八下”，之后推荐 “八九不离十”，现在则是“不离十一二”。相对与强化胰岛素治疗，更多的国际组织倾向较为宽松和个体化特色的血糖控制目标。危重病人采取的血糖控制目標大体原则是：控制高血糖、避免低血糖、保持血糖水平相对平稳。 4 危重患者血糖控制护理
4.1血液取样部位 Simon Finfer[17]等16位专家认为对于病情危重需要实施有创血管内监测的患者，包括所有血样应取自动脉导管；如果暂时或持续不能获取动脉血，应留取静脉血样；毛细血管血样不准确，应避免采用。张淑香[18]等认为监测末梢血糖时首选未输液侧的无名指，指端皮肤消毒液首选洗必泰。
4.2血糖监测频率 对于接受营养支持治疗的患者血糖监测的时间应该与碳水化合物出现的时间一致；不接受营养支持治疗的患者和接受持续的肠内或肠外营养的患者血糖监测每4-6h一次；接受胰岛素静脉注射的患者必须接受更频繁的血糖监测，应在30min-2h监测一次[10]。
4.3护理人员严格观察病情，防止低血糖的发生 血糖低于3.9mmol/L时称为低血糖症；低于2.8mmol/L便会出现认知损害。危重患者静脉应用胰岛素泵，这一方案已经证明是有效安全的，可达到理想的血糖范围又不增高严重低血糖的风险[19]。
4.4发生低血糖时的护理措施 患者血糖低于3.9mmol/L，可以自主饮食者，应给予10-15克迅速吸收的碳水化合物，如不能进食或吞咽，静脉滴注50%的右旋糖酐20ml后以5%右旋糖酐100ml/h速度维持。意识改变者静脉滴注50%的右旋糖酐25ml后以5%右旋糖酐100ml/h速度维持，15分钟后复测血糖直至血糖≥4.4 mmol/L[20]。
总结
综上所述，危重患者的血糖控制有着重要意义。指南推荐的血糖目标值更需要在了解背景的基础上辩证地接受和吸收，这样才能体现护理人员的专业价值。血糖的异常会给患者带来一系列生理心理上变化，无论是高血糖还是低血糖都会对身体的机能产生影响，易并发多系统的功能损害，加重病情发展，影响预后。护理人员既是危重患者血糖监测的执行者，也是血糖波动最直接的观察者。在护理危重患者的过程中，护理人员应正确进行血糖监测的操作、合理安排监测频率，对患者的年龄、病程、有无并发症等特征采取个性化的护理，控制高血糖、避免低血糖，让患者血糖波动在相对稳定的范围内，为患者的安全提供保障。
参考文献：
[1]赵玲，陶志敏.急危重症患者快速血糖测定的临床意义探讨，中国实用医学，2008；3（33）：71-72.
[2] Fahy BG， et al. Crit Care Med 2009； 37：1769 –1776.
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[6] Van den Berghe G，？Wilmer A，？Hermans G， et al. Intensive insulin therapy in the medical ICU.？N Engl J Med？2006；354：449-461.
[7] The NICE-SUGAR Study Investigators. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients.？N Engl J Med？2009；360：1283-1297.
[8] American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes [J]. Diabetes Care， 2009， 32： S13-S61.
[9]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes [J]. Diabetes Care， 2010，33：S11-S61.
[10]American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes [J]. Diabetes Care， 2011，34：S11-S61.
[11] American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes [J]. Diabetes Care， 2012，35：S11-S63.
[12] American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes [J]. Diabetes Care， 2013，36：S11-S66.
[13] American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes [J]. Diabetes Care， 2014，37：S14-S80.
[14] American Diabetes Association，European Association for the Study of Diabetes .Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes： A Patient-Centered Approach. Diabetes Care， 2012，35：1364-1379.
[15] American College of Physicians .Inpatient Glycemic Control. American Journal of Medical Quality. 2013，XX（X） 1–4.
[16]中华医学会内分泌学分会.中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识[J].中华内分泌代谢杂志，2013，29（3）：189-195.
[17] Finfer et al. Critical Care 2013， 17：229.
[18] 张淑香，孙楠楠.ICU重症病人血糖控制及其护理.护理研究，2011，25（9）：2385.
[19] American Association of Clinical Endocrinologists，. American College of Endocrinology. Task Force for Insulin Pump Management. Endocrine Practice，2014，20：463-489.
[20] 郭剑津，杨涛. 2012美国内分泌医师协会临床實践指南解读：非急诊住院患者高血糖的管理.《中国医学前沿杂志（电子版）》2012.4（3）：68.