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作者单位：453002 河南省新乡市第二人民医院
通讯作者：张学军
【摘要】 目的 评价GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班在ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中的效果。方法 46例急诊入院STEMI行PCI患者，分为实验组（替罗非班+PCI）24例和对照组（直接PCI）22例。观察2组住院期间主要心血管事件（MACE）包括死亡、新近心肌梗死和顽固缺血状态、术后左心室射血分数（LVEF）及不良反应（出血、血小板减少）。结果 实验组住院期间主要心血管事件（MACE）发生率低于对照组，术后LVEF高于对照组；2组均未发生严重出血并发症（包括大量出血和颅内出血）；出血事件发生率实验组较对照组有增高的趋势。结论 血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班联合PCI可成为STEMI患者急诊PCI安全和有效的再灌注手段。
【关键词】 替罗非班； ST段抬高急性心肌梗死； 经皮冠状动脉介入治疗
急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention,PCI）已成为急性ST段抬高心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI）的重要再灌注治疗方法。但是对富含血栓的冠状动脉行介入操作必然会增加血栓脱落和远端微循环栓塞的可能性。血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可以提供最有效的抗血小板作用，将会减少血栓負荷和继发的远端微循环栓塞，有助于真正恢复冠状动脉血流和心肌组织水平灌注，降低PCI术后心血管事件的发生率，改善患者的近期和远期预后。本研究通过随机对比分析，探讨急性STEMI患者急诊PCI时应用替罗非班（商品名欣维宁）的安全性及能否进一步改善急诊PCI疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究入选2006年6月～2010年12月急诊入院的STEMI患者46例，分为实验组（替罗非班+PCI）24例，对照组（直接PCI）22例，收集所有病例的临床和冠状动脉造影资料，进行回顾性分析。2组一般临床资料比较差异无统计学意义。
1.2 入选标准 持续胸痛＞30 min，含硝酸甘油片不缓解，心电图2个或2个以上相邻导联ST段抬高，肢体导联≥0.1 mV,胸前导联V1～V6≥0.2 mV新发生或怀疑发生的左束支传导阻滞，心肌酶谱CK-MB 2倍以上，肌钙蛋白T阳性，发病＜12 h。
1.3 排除标准 已知出血倾向者，有出血性脑血管病意外或6个月内有缺血性脑血管意外史者，有主动脉夹层者，有药物过敏及有抗凝禁忌证者。
1.4 治疗方法 2组术前均嚼服阿司匹林300 mg,氯吡格雷600 mg,实验组术前给予负荷量（10 μg/kg）盐酸替罗非班（商品名欣维宁），3 min内静脉推注，年龄>70岁或肾功能不全者首次负荷量减半，继而以0.15 μg/（kg·min），微量泵持续泵入24～36 h。患者经心电图、酶学确诊，常规术前用药后，急送导管室经桡动脉径路行冠状动脉造影，伴有Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞，严重心动过缓者，术前安置临时起搏器。对于梗死相关动脉闭塞或狭窄病变行急诊PCI术。术后均转入CCU病房监护治疗，肠溶阿司匹林300 mg,氯吡格雷75 mg,1次/d口服，低分子肝素皮下注射，1次/12 h或其他抗心肌缺血治疗。
1.5 住院期间主要心血管事件（MACE） （1）任何原因的死亡；（2）新近心肌梗死，再发胸痛≥30 min，伴有新的ST-T改变，持续时间≥24 h，或新的Q波（≥2个导联，＞0.03 s）、血清肌酸激酶（CK）≥正常上限2倍；（3）顽固缺血状态伴ST-T缺血改变（ST段升高或下移0.1 mV，T波倒置）。
1.6 不良反应（出血、血小板减少） 根据出血程度分级标准：（1）大量出血：包括大出血和颅内出血，明显出血使血红蛋白降低≥50 g/L或红细胞压积降低≥15%；（2）少量出血：自发血尿、呕血，可察觉出血，血红蛋白降低≥30 g/L或红细胞压积降低≥10%，未察觉出血，血红蛋白降低在40～50 g/L，或红细胞压积降低12%～15%；（3）不明显出血：血液丢失未达以上标准。血小板减少定义为血小板计数≤60×109/L。
1.7 术后心功能恢复情况评定 术后5～7 d做超声心动图评价左心室功能，包括左心室舒张末压、LVEF、左心室室壁运动得分指数。
1.8 统计学处理 应用SPSS 11.5统计软件包进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较应用t检验，计数资料应用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2组患者在平均年龄、血压、心率及危险因素构成比例、梗死相关血管部分及病变支数等方面差异无统计学意义。2组患者再灌注治疗的效果和安全性见表1。
表1 2组患者再灌注治疗的效果和安全性
2组患者干预时间接近，实验组住院期间MACE发生率低于对照组（分别为4.17%和13.64%）。两组术后LVEF分别为（58.82±7.26）%和（51.68±6.82）%，TIMI Ⅲ级血流所占比例分别为95.8%和86.4%，实验组LVEF和TIMI Ⅲ级血流TIMI Ⅲ级血流所占比例均高于对照组。
2组均未发生大量出血和脑出血现象，未引起血红蛋白的下降。2组未发生血小板减少症，虽然2组用药后血小板较前有所减少，但仍在正常范围内，无临床意义。见表2。
表2 患者临床检测指标
实验组出血事件3例，其中口腔黏膜出血2例，牙龈出血1例，未作特殊处理；对照组出血事件1例，系穿刺点出血，经延长压迫时间加压包扎后好转。2组出血事件发生率分别为12.5%和4.54%，实验组出血不良反应较对照组高。
3 讨论
目前急诊PCI是STEMI治疗的主要方法，可尽早、迅速、持久的恢复IRA的前向血流，挽救濒死心肌，保护和恢复受损的左心室功能，维持心脏电生理的稳定，减少左心室重构，显著改善患者的近期和远期预后。国外ADMIRAL、CADILLAC等实验证明，早期应用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，改善STEMI患者IRA的TIMI血流，有效降低冠状动脉介入治疗主要终点事件的发生率［1，2］。盐酸替罗非班是一种特异性高的非肽类血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，起作用环节在血小板聚集的最后共同通路：通过RGD（精氨酸-甘氨酸-门冬氨酸）序列占据血小板GPⅡb/Ⅲa受体的交连位点，竞争性抑制纤维蛋白原或血管假血友病相关因子介导的血小板聚集，更彻底地抑制血小板聚集，防止血栓形成，提高PCI前TIMI血流分级，改善微血管灌注，使急诊PCI更安全［3］。本组研究表明，与对照组相比，实验组住院期间MACE发生率低，术后LVEF值增加，可能因样本量少使差异无统计学意义。此结果提示，盐酸替罗非班可降低STEMI急诊PCI术后不良心血管事件的发生率，PCI后IRA最终获得更好的TIMI Ⅲ级血流，残余狭窄较轻，心肌灌注更好，心功能恢复满意。
国外研究盐酸替罗非班的主要副作用是出血和血小板减少，其血小板减少发生率低，大多是可逆的［4］。本研究组46例中，实验组出血事件发生率较对照组高，虽差异无统计学意义，但提示盐酸替罗非班与肝素、阿司匹林、氯呲格雷等药合用，可使出血危险性增加，此结果与文献报道［4］基本一致。2组未发生大量出血、脑出血和血小板减少现象，未进行输血治疗。
本实验表明，血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂盐酸替罗非班是一种有效的抗血小板药物，其联合PCI可成为STEMI患者急诊PCI安全和有效的再灌注手段。
参考文献
［1］ Montalescot G,barragan P,Wittenbery O,et al.For the ADMIRAL investigators platelet glycopretion Ⅱb/Ⅲa inhibition with coronary stenting for acute myocardial infarction. N Eng J Med ,2001,21:1895-1903.
［2］ Stone Gw,Grines cl,Cox DA,et al.A prospective,randomized trail comparing primary balloon angioplasty with or without abciximab in acute myocardial infarction-primary endpoint analysis from the CADILLAC trial.Circulation,2000,102（supp120）:664.
［3］ 唐强，霍勇，陈明，等.盐酸替罗非班对急性心肌梗死急诊经皮冠脉介入治疗中TIMI血流影响的临床研究.中国介入心脏病学杂志，2006，14（2）：97-99.
［4］ The PRISM-PLUS study investigators. Inhibition of the platelet glycoprotein Ⅱb/Ⅲa receptor with tirofiban in unstable angina andnon-Q-wave myocardial infarction. N Engl J Med,1998,338:1488-1497.
（收稿日期：2011-05-09）
（本文编辑：郎威）
通讯作者：张学军
【摘要】 目的 评价GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班在ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中的效果。方法 46例急诊入院STEMI行PCI患者，分为实验组（替罗非班+PCI）24例和对照组（直接PCI）22例。观察2组住院期间主要心血管事件（MACE）包括死亡、新近心肌梗死和顽固缺血状态、术后左心室射血分数（LVEF）及不良反应（出血、血小板减少）。结果 实验组住院期间主要心血管事件（MACE）发生率低于对照组，术后LVEF高于对照组；2组均未发生严重出血并发症（包括大量出血和颅内出血）；出血事件发生率实验组较对照组有增高的趋势。结论 血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班联合PCI可成为STEMI患者急诊PCI安全和有效的再灌注手段。
【关键词】 替罗非班； ST段抬高急性心肌梗死； 经皮冠状动脉介入治疗
急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention,PCI）已成为急性ST段抬高心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI）的重要再灌注治疗方法。但是对富含血栓的冠状动脉行介入操作必然会增加血栓脱落和远端微循环栓塞的可能性。血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可以提供最有效的抗血小板作用，将会减少血栓負荷和继发的远端微循环栓塞，有助于真正恢复冠状动脉血流和心肌组织水平灌注，降低PCI术后心血管事件的发生率，改善患者的近期和远期预后。本研究通过随机对比分析，探讨急性STEMI患者急诊PCI时应用替罗非班（商品名欣维宁）的安全性及能否进一步改善急诊PCI疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究入选2006年6月～2010年12月急诊入院的STEMI患者46例，分为实验组（替罗非班+PCI）24例，对照组（直接PCI）22例，收集所有病例的临床和冠状动脉造影资料，进行回顾性分析。2组一般临床资料比较差异无统计学意义。
1.2 入选标准 持续胸痛＞30 min，含硝酸甘油片不缓解，心电图2个或2个以上相邻导联ST段抬高，肢体导联≥0.1 mV,胸前导联V1～V6≥0.2 mV新发生或怀疑发生的左束支传导阻滞，心肌酶谱CK-MB 2倍以上，肌钙蛋白T阳性，发病＜12 h。
1.3 排除标准 已知出血倾向者，有出血性脑血管病意外或6个月内有缺血性脑血管意外史者，有主动脉夹层者，有药物过敏及有抗凝禁忌证者。
1.4 治疗方法 2组术前均嚼服阿司匹林300 mg,氯吡格雷600 mg,实验组术前给予负荷量（10 μg/kg）盐酸替罗非班（商品名欣维宁），3 min内静脉推注，年龄>70岁或肾功能不全者首次负荷量减半，继而以0.15 μg/（kg·min），微量泵持续泵入24～36 h。患者经心电图、酶学确诊，常规术前用药后，急送导管室经桡动脉径路行冠状动脉造影，伴有Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞，严重心动过缓者，术前安置临时起搏器。对于梗死相关动脉闭塞或狭窄病变行急诊PCI术。术后均转入CCU病房监护治疗，肠溶阿司匹林300 mg,氯吡格雷75 mg,1次/d口服，低分子肝素皮下注射，1次/12 h或其他抗心肌缺血治疗。
1.5 住院期间主要心血管事件（MACE） （1）任何原因的死亡；（2）新近心肌梗死，再发胸痛≥30 min，伴有新的ST-T改变，持续时间≥24 h，或新的Q波（≥2个导联，＞0.03 s）、血清肌酸激酶（CK）≥正常上限2倍；（3）顽固缺血状态伴ST-T缺血改变（ST段升高或下移0.1 mV，T波倒置）。
1.6 不良反应（出血、血小板减少） 根据出血程度分级标准：（1）大量出血：包括大出血和颅内出血，明显出血使血红蛋白降低≥50 g/L或红细胞压积降低≥15%；（2）少量出血：自发血尿、呕血，可察觉出血，血红蛋白降低≥30 g/L或红细胞压积降低≥10%，未察觉出血，血红蛋白降低在40～50 g/L，或红细胞压积降低12%～15%；（3）不明显出血：血液丢失未达以上标准。血小板减少定义为血小板计数≤60×109/L。
1.7 术后心功能恢复情况评定 术后5～7 d做超声心动图评价左心室功能，包括左心室舒张末压、LVEF、左心室室壁运动得分指数。
1.8 统计学处理 应用SPSS 11.5统计软件包进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较应用t检验，计数资料应用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2组患者在平均年龄、血压、心率及危险因素构成比例、梗死相关血管部分及病变支数等方面差异无统计学意义。2组患者再灌注治疗的效果和安全性见表1。
表1 2组患者再灌注治疗的效果和安全性
2组患者干预时间接近，实验组住院期间MACE发生率低于对照组（分别为4.17%和13.64%）。两组术后LVEF分别为（58.82±7.26）%和（51.68±6.82）%，TIMI Ⅲ级血流所占比例分别为95.8%和86.4%，实验组LVEF和TIMI Ⅲ级血流TIMI Ⅲ级血流所占比例均高于对照组。
2组均未发生大量出血和脑出血现象，未引起血红蛋白的下降。2组未发生血小板减少症，虽然2组用药后血小板较前有所减少，但仍在正常范围内，无临床意义。见表2。
表2 患者临床检测指标
实验组出血事件3例，其中口腔黏膜出血2例，牙龈出血1例，未作特殊处理；对照组出血事件1例，系穿刺点出血，经延长压迫时间加压包扎后好转。2组出血事件发生率分别为12.5%和4.54%，实验组出血不良反应较对照组高。
3 讨论
目前急诊PCI是STEMI治疗的主要方法，可尽早、迅速、持久的恢复IRA的前向血流，挽救濒死心肌，保护和恢复受损的左心室功能，维持心脏电生理的稳定，减少左心室重构，显著改善患者的近期和远期预后。国外ADMIRAL、CADILLAC等实验证明，早期应用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，改善STEMI患者IRA的TIMI血流，有效降低冠状动脉介入治疗主要终点事件的发生率［1，2］。盐酸替罗非班是一种特异性高的非肽类血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，起作用环节在血小板聚集的最后共同通路：通过RGD（精氨酸-甘氨酸-门冬氨酸）序列占据血小板GPⅡb/Ⅲa受体的交连位点，竞争性抑制纤维蛋白原或血管假血友病相关因子介导的血小板聚集，更彻底地抑制血小板聚集，防止血栓形成，提高PCI前TIMI血流分级，改善微血管灌注，使急诊PCI更安全［3］。本组研究表明，与对照组相比，实验组住院期间MACE发生率低，术后LVEF值增加，可能因样本量少使差异无统计学意义。此结果提示，盐酸替罗非班可降低STEMI急诊PCI术后不良心血管事件的发生率，PCI后IRA最终获得更好的TIMI Ⅲ级血流，残余狭窄较轻，心肌灌注更好，心功能恢复满意。
国外研究盐酸替罗非班的主要副作用是出血和血小板减少，其血小板减少发生率低，大多是可逆的［4］。本研究组46例中，实验组出血事件发生率较对照组高，虽差异无统计学意义，但提示盐酸替罗非班与肝素、阿司匹林、氯呲格雷等药合用，可使出血危险性增加，此结果与文献报道［4］基本一致。2组未发生大量出血、脑出血和血小板减少现象，未进行输血治疗。
本实验表明，血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂盐酸替罗非班是一种有效的抗血小板药物，其联合PCI可成为STEMI患者急诊PCI安全和有效的再灌注手段。
参考文献
［1］ Montalescot G,barragan P,Wittenbery O,et al.For the ADMIRAL investigators platelet glycopretion Ⅱb/Ⅲa inhibition with coronary stenting for acute myocardial infarction. N Eng J Med ,2001,21:1895-1903.
［2］ Stone Gw,Grines cl,Cox DA,et al.A prospective,randomized trail comparing primary balloon angioplasty with or without abciximab in acute myocardial infarction-primary endpoint analysis from the CADILLAC trial.Circulation,2000,102（supp120）:664.
［3］ 唐强，霍勇，陈明，等.盐酸替罗非班对急性心肌梗死急诊经皮冠脉介入治疗中TIMI血流影响的临床研究.中国介入心脏病学杂志，2006，14（2）：97-99.
［4］ The PRISM-PLUS study investigators. Inhibition of the platelet glycoprotein Ⅱb/Ⅲa receptor with tirofiban in unstable angina andnon-Q-wave myocardial infarction. N Engl J Med,1998,338:1488-1497.
（收稿日期：2011-05-09）
（本文编辑：郎威）