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【摘要】 目的 探讨急性外伤性硬膜外血肿并发脑疝患者的救治。 方法 对43例急性外伤性硬膜外血肿并发脑疝患者的临床资料进行回顾性分析。结果 所有患者均手术治疗。随访半年并按GOS评估：16例良好，9例中残，5例重残，2例植物生存，11例死亡。结论 尽早手术、去大骨瓣彻底减压及脑疝复位、早期综合治疗是治疗该病的三个关键措施。
【关键词】 硬膜外血肿；脑疝；去大骨瓣减压；治疗
Treatment of the acute traumatic epidural hematoma complicated cerebral hernia
ZHENG Zhi，TAN Chun-xiang. Department of Neurosurgery ,Zhuzhou Second Hospital,Hunan 412005,China
【Abstract】 Objective To explore the acute traumatic epidural hematoma complicated cerebral hernia patients treated. Methods 43 cases of acute traumatic epidural hematoma complicated cerebral hernia patients with clinical data were retrospectively analyzed. Results All patients were surgery. Follow-up evaluation and half GOS 16 cases of 9 cases of residual, 5 cases of severe disabilities, 2 cases died, 11 cases of survival. Conclusion Early operation,
Large trauma craniotomy and early treatment is the three key measures.
【Key words】 Epidural hematoma; Cerebral hernia; Large trauma craniotomy; Treatment
急性外伤性硬膜外血肿十分常见，约占颅内血肿的30%［1］。如及时处理，一般预后较佳。而一旦发生脑疝，致残率及死亡率均升高，预后变差［2］。现将我院近10年来救治的 43例急性外伤性硬膜外血肿并发脑疝患者的临床资料总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组43例，男 35例，女8例；年龄16~69岁，平均36岁。受伤原因：车祸伤33例，坠落伤或摔伤7例，击打伤3例。
1.2 临床表现 GCS 6~8分24例，GCS 3~5分19例；按小脑幕切迹疝分期：中期29例，晚期14例；入院时患者均为昏迷状态。
1.3 CT表现 按多田公式计算血总量：30～60 ml 24例，60~100 ml 15例，>100 ml 4例；中线均有不同程度偏移，中线移位≥2 cm 8例，1~2 cm 28例，≤1 cm 7例;其中单纯硬膜外血肿27例，伴有脑挫裂伤或硬膜下小血肿16例；合并颅骨骨折31例。额颞顶部血肿39例，枕顶部血肿4例。
1.4 出血来源 术中证实为脑膜中动脉及分支出血23例，脑膜中静脉及分支出血10例，颅骨板障出血7例，静脉窦出血2例。不明原因出血1例。
1.5 手术治疗 ①所有患者均行急诊手术治疗，入院后30 min内均完善术前检查及准备，快速静脉滴注20%甘露醇250 ml和静脉推注速尿20~40 mg 降颅内压。血压低者纠正血压后同样快速静脉滴注甘露醇降颅内压;②气管插管全麻后，先行钻孔排出部分液态血肿，暂时缓解颅内高压。再行大骨瓣开颅血肿清除加去大骨瓣减压，对伴有脑挫裂伤或双瞳孔散大的患者尽可能开大骨瓣：对额颞顶部血肿应尽量咬低蝶骨嵴和颞骨，显露颅前窝、颅中窝底；枕顶部血肿要显露枕顶叶及颅中窝;③清除血肿及止血后，对于单纯性硬膜外血肿，剪开硬脑膜3 cm，大量生理盐水冲洗使脑疝复位，同时探查硬膜下有无血性脑脊液、脑损伤，若见脑组织膨起，则复位成功，直接缝合硬膜。若复位不成功及伴脑挫裂伤的脑疝患者，则剪开硬脑膜，作脑压板辅助水流复位术或小脑幕裂孔切开复位术。43例患者中32例经脑压板辅助水流冲洗复位成功，6例经小脑幕裂孔切开复位成功，5例术中出现恶性脑膨出，无法显露小脑幕缘而放弃复位;④已剪开的硬膜尽量行硬脑膜扩大修补术，形成梯度减压，减少并发症。对脑膨起明显或条件不允许的，则敞开硬脑膜，明胶海绵保护脑组织；⑤紧密悬吊硬脑膜，负压引流管引流。
2 结果
43例患者术后随访半年并按GOS评估：16例良好，9例中残，5例重残，2例植物生存，11例死亡。脑疝中期29例，生存15例，死亡1例（3.45%），脑疝晚期14例，死亡10例（71.42%）。
3 讨论
急性硬膜外血肿以额颞部和顶颞部多见，这与颞部含有脑膜中动、静脉，骨折所撕破有关。急性硬膜外血肿在枕部较少，因该处硬膜于枕骨贴附较紧，且常属静脉性出血。
急性硬膜外血肿常引起小脑幕切迹疝。脑疝初期，患侧动眼神经、大脑后动脉、后交通动脉和大脑脚受到牵拉和挤压，随着病情发展，脑干压向对侧，对侧神经、血管亦受牵拉，最后全部中脑均受挤压，引致脑干功能衰竭［1］。有研究表明，从出现脑疝到手术时间越短，效果越好［3］。故早期预防和治疗恶性颅内压增高，减轻脑疝，使脑干损害成为可逆性，才能取得良好的预后。我们高度重视窗口期的救治，快速静脉滴注甘露醇，缓解增高的颅内压；同时，尽可能缩短手术准备时间，为下一步手术赢得抢救时间。
去大骨瓣减压术能有效降低颅内压及相邻脑区间的压力差，脑组织向减压侧骨窗膨出，代偿了颅腔内容积，使部分疝入组织复位，一定程度上阻断了小脑幕切迹疝的病理过程，改善了患者的临床预后［4］。但是对于术前已经存在严重而持久嵌顿的脑组织，并不能使其得到完全有效地复位。我们在常规去大骨瓣减压手术同时行脑压板辅助水流复位术或天幕裂孔切开复位术，彻底解除了脑干受压状态，阻止了神经、血管进一步损伤，防止脑干功能衰竭。同时可解除脑脊液循环通路受阻状态，恢复脑脊液通畅，阻止了脑积水的形成和发展，彻底解除了颅内压增高状态。我们在实践中发现：单侧脑疝及大部分双侧脑疝经生理盐水的冲洗、漂浮作用，使疝入的脑组织松动，再借助脑压板的轻柔上抬沟回、海马回，均能使脑疝复位。对嵌顿太紧或脑肿胀严重者，良好暴露天幕裂孔缘，在直视下将天幕裂孔缘中后1/3处切开1.5~2.5 cm， 见大量脑脊液涌出提示脑疝复位。由于天幕裂孔切开术有并发脑干周围血肿和颞叶内血肿的可能［5］，而且手术操作有一定难度。我们认为，在术中出现恶性脑膨出，脑肿胀明显，不能显露小脑幕缘的患者，不应强求行小脑幕裂孔的切开，以免造成更大的伤害，得不偿失。
术后强调早期综合治疗：①早期促醒治疗：早期常规使用纳洛酮，能有效地阻断急性颅脑损伤后内源性阿片肽含量异常升高所造成的继发性脑损伤，能有效维持颅脑损伤后血压和脑灌注压，控制颅内压，减轻脑水肿，有快速逆转意识障碍，解除呼吸抑制的作用［6］。病情一旦稳定，应尽早行高压氧治疗，有利于改善脑供养和促进患者苏醒;②早期营养支持：早期肠内营养治疗可有利于降低血糖，保护、维持肠黏膜的结构和功能，降低消化道的出血率。同时可增强机体抵抗力，促进伤口愈合，减少脑脊液漏的发生;③早期防治脑血管痉挛，改善脑微循环血供：常规使用改善微循环和防治脑血管痉挛的药物包括尼莫地平、复方丹参。尼莫地平能有效阻断Ca2+内流，显著减轻神经细胞的Ca2+超载，防治蛛网膜下腔出血后血管痉挛；复方丹参能改善脑循环 血液流变学性质，增加脑组织血流，纠正缺血、缺氧所致的神经元代谢紊乱，从而减轻脑水肿和继发性脑损害［7］;④早期康复治疗：早期行瘫痪肢体的针灸、按摩及理疗，促进脑损伤的恢复，防治肌肉萎缩、关节僵硬;⑤保持呼吸道通畅、防治并发症、亚低温等综合治疗。
急性外伤性硬膜外血肿并发脑疝的患者病情急、变化快，但比硬膜下血肿、脑内血肿并发脑疝的患者死亡率低、预后要好［8］。这就要求抢救此类患者要及时，只要有一线希望，不放弃抢救，部分患者仍可获满意疗效。总之，尽早手术、去大骨瓣彻底减压及脑疝复位、术后早期综合治疗是治疗急性外伤性硬膜外血肿合并脑疝患者的三个关键措施。
参考文献
［1］ 王忠诚.王忠诚神经外科学.湖北科学技术出版社，2004 ：443-444.
［2］ 郜宪礼，王保华，裴永恩，等.急性外伤性硬膜外血肿484例临床疗效分析.中华神经外科杂志，2007,23（6）:458-459.
［3］ 刘伟国，崔志强， 王尚武，等.外伤性小脑幕切迹下疝手术时间、伤型与疗效的临床分析.中国临床神经外科杂志，2008，13（6）：358-360.
［4］ Reddy AK,Arardhi V,Panigrahi M,et al.Decompressive craniectomy for stroke:indications and results.Neurol india,2002,50(Suppl):S66-69.
［5］ 江基尧，朱诚，罗其中.现代颅脑损伤学.上海第二军医大学出版社，2004:115.
［6］ 金尔伦全国多中心双盲临床研究课题组，金尔伦（盐酸纳洛酮）治疗急性颅脑损伤患者随机双盲多中心前瞻性临床研究.中华神经外科杂志，2001,17（3）:135-139.
［7］ 张剑宁，易声禹，章翔，等.脑损伤后血液流变学改变及丹参治疗作用.中华神经外科杂志，1995,11（1）：26-28.
［8］ Sakas DE,Bullock MR,Teasdale GM,et al.One-year outcome following craniotomy for traumatic hematoma in patients with dilated Pupils.J Trauma,1995,41:120-122.
【关键词】 硬膜外血肿；脑疝；去大骨瓣减压；治疗
Treatment of the acute traumatic epidural hematoma complicated cerebral hernia
ZHENG Zhi，TAN Chun-xiang. Department of Neurosurgery ,Zhuzhou Second Hospital,Hunan 412005,China
【Abstract】 Objective To explore the acute traumatic epidural hematoma complicated cerebral hernia patients treated. Methods 43 cases of acute traumatic epidural hematoma complicated cerebral hernia patients with clinical data were retrospectively analyzed. Results All patients were surgery. Follow-up evaluation and half GOS 16 cases of 9 cases of residual, 5 cases of severe disabilities, 2 cases died, 11 cases of survival. Conclusion Early operation,
Large trauma craniotomy and early treatment is the three key measures.
【Key words】 Epidural hematoma; Cerebral hernia; Large trauma craniotomy; Treatment
急性外伤性硬膜外血肿十分常见，约占颅内血肿的30%［1］。如及时处理，一般预后较佳。而一旦发生脑疝，致残率及死亡率均升高，预后变差［2］。现将我院近10年来救治的 43例急性外伤性硬膜外血肿并发脑疝患者的临床资料总结分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组43例，男 35例，女8例；年龄16~69岁，平均36岁。受伤原因：车祸伤33例，坠落伤或摔伤7例，击打伤3例。
1.2 临床表现 GCS 6~8分24例，GCS 3~5分19例；按小脑幕切迹疝分期：中期29例，晚期14例；入院时患者均为昏迷状态。
1.3 CT表现 按多田公式计算血总量：30～60 ml 24例，60~100 ml 15例，>100 ml 4例；中线均有不同程度偏移，中线移位≥2 cm 8例，1~2 cm 28例，≤1 cm 7例;其中单纯硬膜外血肿27例，伴有脑挫裂伤或硬膜下小血肿16例；合并颅骨骨折31例。额颞顶部血肿39例，枕顶部血肿4例。
1.4 出血来源 术中证实为脑膜中动脉及分支出血23例，脑膜中静脉及分支出血10例，颅骨板障出血7例，静脉窦出血2例。不明原因出血1例。
1.5 手术治疗 ①所有患者均行急诊手术治疗，入院后30 min内均完善术前检查及准备，快速静脉滴注20%甘露醇250 ml和静脉推注速尿20~40 mg 降颅内压。血压低者纠正血压后同样快速静脉滴注甘露醇降颅内压;②气管插管全麻后，先行钻孔排出部分液态血肿，暂时缓解颅内高压。再行大骨瓣开颅血肿清除加去大骨瓣减压，对伴有脑挫裂伤或双瞳孔散大的患者尽可能开大骨瓣：对额颞顶部血肿应尽量咬低蝶骨嵴和颞骨，显露颅前窝、颅中窝底；枕顶部血肿要显露枕顶叶及颅中窝;③清除血肿及止血后，对于单纯性硬膜外血肿，剪开硬脑膜3 cm，大量生理盐水冲洗使脑疝复位，同时探查硬膜下有无血性脑脊液、脑损伤，若见脑组织膨起，则复位成功，直接缝合硬膜。若复位不成功及伴脑挫裂伤的脑疝患者，则剪开硬脑膜，作脑压板辅助水流复位术或小脑幕裂孔切开复位术。43例患者中32例经脑压板辅助水流冲洗复位成功，6例经小脑幕裂孔切开复位成功，5例术中出现恶性脑膨出，无法显露小脑幕缘而放弃复位;④已剪开的硬膜尽量行硬脑膜扩大修补术，形成梯度减压，减少并发症。对脑膨起明显或条件不允许的，则敞开硬脑膜，明胶海绵保护脑组织；⑤紧密悬吊硬脑膜，负压引流管引流。
2 结果
43例患者术后随访半年并按GOS评估：16例良好，9例中残，5例重残，2例植物生存，11例死亡。脑疝中期29例，生存15例，死亡1例（3.45%），脑疝晚期14例，死亡10例（71.42%）。
3 讨论
急性硬膜外血肿以额颞部和顶颞部多见，这与颞部含有脑膜中动、静脉，骨折所撕破有关。急性硬膜外血肿在枕部较少，因该处硬膜于枕骨贴附较紧，且常属静脉性出血。
急性硬膜外血肿常引起小脑幕切迹疝。脑疝初期，患侧动眼神经、大脑后动脉、后交通动脉和大脑脚受到牵拉和挤压，随着病情发展，脑干压向对侧，对侧神经、血管亦受牵拉，最后全部中脑均受挤压，引致脑干功能衰竭［1］。有研究表明，从出现脑疝到手术时间越短，效果越好［3］。故早期预防和治疗恶性颅内压增高，减轻脑疝，使脑干损害成为可逆性，才能取得良好的预后。我们高度重视窗口期的救治，快速静脉滴注甘露醇，缓解增高的颅内压；同时，尽可能缩短手术准备时间，为下一步手术赢得抢救时间。
去大骨瓣减压术能有效降低颅内压及相邻脑区间的压力差，脑组织向减压侧骨窗膨出，代偿了颅腔内容积，使部分疝入组织复位，一定程度上阻断了小脑幕切迹疝的病理过程，改善了患者的临床预后［4］。但是对于术前已经存在严重而持久嵌顿的脑组织，并不能使其得到完全有效地复位。我们在常规去大骨瓣减压手术同时行脑压板辅助水流复位术或天幕裂孔切开复位术，彻底解除了脑干受压状态，阻止了神经、血管进一步损伤，防止脑干功能衰竭。同时可解除脑脊液循环通路受阻状态，恢复脑脊液通畅，阻止了脑积水的形成和发展，彻底解除了颅内压增高状态。我们在实践中发现：单侧脑疝及大部分双侧脑疝经生理盐水的冲洗、漂浮作用，使疝入的脑组织松动，再借助脑压板的轻柔上抬沟回、海马回，均能使脑疝复位。对嵌顿太紧或脑肿胀严重者，良好暴露天幕裂孔缘，在直视下将天幕裂孔缘中后1/3处切开1.5~2.5 cm， 见大量脑脊液涌出提示脑疝复位。由于天幕裂孔切开术有并发脑干周围血肿和颞叶内血肿的可能［5］，而且手术操作有一定难度。我们认为，在术中出现恶性脑膨出，脑肿胀明显，不能显露小脑幕缘的患者，不应强求行小脑幕裂孔的切开，以免造成更大的伤害，得不偿失。
术后强调早期综合治疗：①早期促醒治疗：早期常规使用纳洛酮，能有效地阻断急性颅脑损伤后内源性阿片肽含量异常升高所造成的继发性脑损伤，能有效维持颅脑损伤后血压和脑灌注压，控制颅内压，减轻脑水肿，有快速逆转意识障碍，解除呼吸抑制的作用［6］。病情一旦稳定，应尽早行高压氧治疗，有利于改善脑供养和促进患者苏醒;②早期营养支持：早期肠内营养治疗可有利于降低血糖，保护、维持肠黏膜的结构和功能，降低消化道的出血率。同时可增强机体抵抗力，促进伤口愈合，减少脑脊液漏的发生;③早期防治脑血管痉挛，改善脑微循环血供：常规使用改善微循环和防治脑血管痉挛的药物包括尼莫地平、复方丹参。尼莫地平能有效阻断Ca2+内流，显著减轻神经细胞的Ca2+超载，防治蛛网膜下腔出血后血管痉挛；复方丹参能改善脑循环 血液流变学性质，增加脑组织血流，纠正缺血、缺氧所致的神经元代谢紊乱，从而减轻脑水肿和继发性脑损害［7］;④早期康复治疗：早期行瘫痪肢体的针灸、按摩及理疗，促进脑损伤的恢复，防治肌肉萎缩、关节僵硬;⑤保持呼吸道通畅、防治并发症、亚低温等综合治疗。
急性外伤性硬膜外血肿并发脑疝的患者病情急、变化快，但比硬膜下血肿、脑内血肿并发脑疝的患者死亡率低、预后要好［8］。这就要求抢救此类患者要及时，只要有一线希望，不放弃抢救，部分患者仍可获满意疗效。总之，尽早手术、去大骨瓣彻底减压及脑疝复位、术后早期综合治疗是治疗急性外伤性硬膜外血肿合并脑疝患者的三个关键措施。
参考文献
［1］ 王忠诚.王忠诚神经外科学.湖北科学技术出版社，2004 ：443-444.
［2］ 郜宪礼，王保华，裴永恩，等.急性外伤性硬膜外血肿484例临床疗效分析.中华神经外科杂志，2007,23（6）:458-459.
［3］ 刘伟国，崔志强， 王尚武，等.外伤性小脑幕切迹下疝手术时间、伤型与疗效的临床分析.中国临床神经外科杂志，2008，13（6）：358-360.
［4］ Reddy AK,Arardhi V,Panigrahi M,et al.Decompressive craniectomy for stroke:indications and results.Neurol india,2002,50(Suppl):S66-69.
［5］ 江基尧，朱诚，罗其中.现代颅脑损伤学.上海第二军医大学出版社，2004:115.
［6］ 金尔伦全国多中心双盲临床研究课题组，金尔伦（盐酸纳洛酮）治疗急性颅脑损伤患者随机双盲多中心前瞻性临床研究.中华神经外科杂志，2001,17（3）:135-139.
［7］ 张剑宁，易声禹，章翔，等.脑损伤后血液流变学改变及丹参治疗作用.中华神经外科杂志，1995,11（1）：26-28.
［8］ Sakas DE,Bullock MR,Teasdale GM,et al.One-year outcome following craniotomy for traumatic hematoma in patients with dilated Pupils.J Trauma,1995,41:120-122.