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摘 要 目的：探讨中心静脉导管在结核性胸膜炎中的应用。方法：收治结核性胸腔积液患者60例，随机分为两组，每组30例。两组患者均采用2HRZ/4HR方案治疗，对照组在抗痨基础上使用强地松，同时用传统方法进行胸腔穿刺抽胸腔积液；治疗组采用18G单枪中心静脉导管置入胸腔，进行持续胸腔抽液，进行抗痨，抽液，引流等治疗。观察两组患者临床疗效。结果：治疗组在住院天数、胸膜肥厚、胸膜反应、包裹性积液比对照组明显减低。结论：中心静脉导管胸腔闭式引流术治疗结核性胸腔积液优于常规胸穿抽液术加激素治疗。
关键词 中心静脉导管 引流术 胸腔积液
结核性胸膜炎是结核菌由近胸膜的原发病灶直接侵入胸膜，或经淋巴管血行播散至胸膜而引起的渗出性炎症。临床主要表现为发热、咳嗽伴病侧胸痛、气急等。常见于3岁以上的儿童，主要发生在原发感染6个月内，原发灶多在同侧肺内，往往不能被发现。发病与患儿对结核菌高度敏感有关。临床上常分为干性胸膜炎、渗出性胸膜炎、结核性脓胸(少见)三种类型。大多数结核性胸膜炎是急性病。其症状主要表现为结核的全身中毒症状和胸腔积液所致的局部症状。结核中毒症状主要表现为发热、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盗汗。局部症状有胸痛、干咳和呼吸困难。胸痛多位于胸廓呼吸运动幅度最大的腋前线或腋后线下方，呈锐痛，随深呼吸或咳嗽而加重。由于胸腔内积液逐渐增多，几天后胸痛逐渐减轻或消失。积液对胸膜的刺激可引起反射性干咳，体位转动时更为明显。积液产生和聚集越快、越多，呼吸困难越明显，甚至可有端坐呼吸和发绀。目前国内对结核性胸腔积液的治疗，多在抗结核化疗基础上进行间断胸腔穿刺［1］，但术后易发生胸膜肥厚粘连，导致肺功能下降，影响远期生活质量，严重甚至以后需开胸行胸膜剥脱乎术，给患者造成了很大的痛苦和经济负担，严重影响生活质量。2007年1月～2009年1月收台结核性胸膜炎患者60例，应用不同的方法治疗。现总结报告如下。
资料与方法
一般资料：2007年1月～2009年1月收治结核性胸膜炎患者60例，随机分为两组，每组30例。治疗组男18例，女12例，年龄17～51岁，平均35.3±5.3岁。对照组为同期在我院住院的患者，男14例，女16例，年龄16～53岁，平均37.5±6.8岁。
诊断标准：所有诊断均根据患者典型临床症状和阳性体征，并经胸部CR片、B超、结核抗体、胸腔积液常规生化、胸腔积液涂片等辅助检查确定诊断为结核性胸膜炎。胸腔积液吸收和胸膜粘连情况做胸部B超和X线检查进行确定。
治疗方法：两组患者均采用2HRZ/4HR方案(H异烟肼，R利福平，Z吡嗪酰胺)，对照组在抗痨基础上使用强地松30mg，1次/日，疗程6～8周，同时用传统方法进行胸腔穿刺抽胸腔抽液［2］，2～3次/周。治疗组采用18G单枪中心静脉导置入胸腔［3］，进行持续胸腔抽液。采用18G号的穿刺针进行穿刺，穿刺成功后置入导丝，然后用扩张器扩张穿刺通路，沿导丝导入中心静脉管，使其在胸膜腔保留5～8cm，拔出导丝，穿刺点用一次性无菌贴膜固定，末端接引流袋，间隔2～3小时放胸腔积液1次，每次700ml左右，每天放2～3次，2～4天胸腔积液流尽为止，保留2～3天，未见有胸腔抽液后拔管。
统计学处理：应用SPSSV17.0软件对数据进行统计学分析，计量资料用t检验，计数资料用X2检验。
结 果
治疗组平均住院时间10.5天，对照组为21天；对照组每位胸穿次数2～6次，平均3.8次。所有病例在胸腔积液消失时复查B超，胸膜肥厚，治疗组2例(6.6%)，对照组11例(36.6%)；胸膜反应，治疗组1例，无肺水肿及气胸；对照组6例，3例气胸、无肺水肿；包裹性积液，治疗组1例，对照组9例。见表1。
讨 论
结核性胸膜炎在临床上较为常见，传统的方法是在抗结核基础上，抽胸腔积液、应用激素、胸膜腔注入药物治疗，抽胸腔积液多采用胸腔穿刺术，由于反复多次胸腔穿刺或残余胸腔积液的存在，造成术后胸膜粘连,增厚以及包裹性积液，甚至多房性包裹性积液(MPE)，致患者肺功能下降，长期引起肺心病，愈后不良。
结核性胸膜炎的胸腔积液一般为渗出液，积液中纤维蛋白含量高，积液黏稠，加之在胸膜腔内停留时间过长，易产生蛋白凝块，沉积于胸膜，刺激并加重胸膜炎症，影响胸膜通透性，促进成纤维细胞黏附、增殖，产生胶原蛋白黏多糖，在胸膜纤维化及胸膜肥厚等病理过程中起重要作用，故短期内彻底引流胸腔积液是治疗的关键，也是防止胸膜粘连、增厚以及包裹性积液发生的关键。
本研究通过中心静脉导管进行胸腔积液的治疗，与常规的胸腔穿刺治疗相比，胸膜肥厚、包裹性积液的发生率都有明显降低(P＜0.05),而住院天数也明显降低(P＜0.01)，從而降低住院费用；同时避免使用糖皮质激素，从而减少激素的不良反应和对利福平的药效［9］的影响。
综上所述，中心静脉导管胸腔闭式引流术治疗结核性胸腔积液具有愈后好，疗率高，病程短；安全，简便，费用低［4］等优点。
参考文献
1 刑祖林.胸膜疾病治疗方案探讨［Ｊ］.中华结核和呼吸杂志,2001,24(1):19.
2 肖天津,古中东,赖景雄.结核性胸膜炎疗效探讨［Ｊ］.临床肺科杂志,2009,14(6):819-820.
3 张章,王明华.中心静脉导管留置并胸腔内注射尿激酶治疗结核性胸膜炎30例分析［Ｊ］.中国实用内科杂志,2006,26:189-190.
4 赵亚丽,孙圣华.中心静脉导管负压引流治疗结核性胸腔积液疗效观察［Ｊ］.中国医师杂志,2006,8(10):1378-1379.
关键词 中心静脉导管 引流术 胸腔积液
结核性胸膜炎是结核菌由近胸膜的原发病灶直接侵入胸膜，或经淋巴管血行播散至胸膜而引起的渗出性炎症。临床主要表现为发热、咳嗽伴病侧胸痛、气急等。常见于3岁以上的儿童，主要发生在原发感染6个月内，原发灶多在同侧肺内，往往不能被发现。发病与患儿对结核菌高度敏感有关。临床上常分为干性胸膜炎、渗出性胸膜炎、结核性脓胸(少见)三种类型。大多数结核性胸膜炎是急性病。其症状主要表现为结核的全身中毒症状和胸腔积液所致的局部症状。结核中毒症状主要表现为发热、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盗汗。局部症状有胸痛、干咳和呼吸困难。胸痛多位于胸廓呼吸运动幅度最大的腋前线或腋后线下方，呈锐痛，随深呼吸或咳嗽而加重。由于胸腔内积液逐渐增多，几天后胸痛逐渐减轻或消失。积液对胸膜的刺激可引起反射性干咳，体位转动时更为明显。积液产生和聚集越快、越多，呼吸困难越明显，甚至可有端坐呼吸和发绀。目前国内对结核性胸腔积液的治疗，多在抗结核化疗基础上进行间断胸腔穿刺［1］，但术后易发生胸膜肥厚粘连，导致肺功能下降，影响远期生活质量，严重甚至以后需开胸行胸膜剥脱乎术，给患者造成了很大的痛苦和经济负担，严重影响生活质量。2007年1月～2009年1月收台结核性胸膜炎患者60例，应用不同的方法治疗。现总结报告如下。
资料与方法
一般资料：2007年1月～2009年1月收治结核性胸膜炎患者60例，随机分为两组，每组30例。治疗组男18例，女12例，年龄17～51岁，平均35.3±5.3岁。对照组为同期在我院住院的患者，男14例，女16例，年龄16～53岁，平均37.5±6.8岁。
诊断标准：所有诊断均根据患者典型临床症状和阳性体征，并经胸部CR片、B超、结核抗体、胸腔积液常规生化、胸腔积液涂片等辅助检查确定诊断为结核性胸膜炎。胸腔积液吸收和胸膜粘连情况做胸部B超和X线检查进行确定。
治疗方法：两组患者均采用2HRZ/4HR方案(H异烟肼，R利福平，Z吡嗪酰胺)，对照组在抗痨基础上使用强地松30mg，1次/日，疗程6～8周，同时用传统方法进行胸腔穿刺抽胸腔抽液［2］，2～3次/周。治疗组采用18G单枪中心静脉导置入胸腔［3］，进行持续胸腔抽液。采用18G号的穿刺针进行穿刺，穿刺成功后置入导丝，然后用扩张器扩张穿刺通路，沿导丝导入中心静脉管，使其在胸膜腔保留5～8cm，拔出导丝，穿刺点用一次性无菌贴膜固定，末端接引流袋，间隔2～3小时放胸腔积液1次，每次700ml左右，每天放2～3次，2～4天胸腔积液流尽为止，保留2～3天，未见有胸腔抽液后拔管。
统计学处理：应用SPSSV17.0软件对数据进行统计学分析，计量资料用t检验，计数资料用X2检验。
结 果
治疗组平均住院时间10.5天，对照组为21天；对照组每位胸穿次数2～6次，平均3.8次。所有病例在胸腔积液消失时复查B超，胸膜肥厚，治疗组2例(6.6%)，对照组11例(36.6%)；胸膜反应，治疗组1例，无肺水肿及气胸；对照组6例，3例气胸、无肺水肿；包裹性积液，治疗组1例，对照组9例。见表1。
讨 论
结核性胸膜炎在临床上较为常见，传统的方法是在抗结核基础上，抽胸腔积液、应用激素、胸膜腔注入药物治疗，抽胸腔积液多采用胸腔穿刺术，由于反复多次胸腔穿刺或残余胸腔积液的存在，造成术后胸膜粘连,增厚以及包裹性积液，甚至多房性包裹性积液(MPE)，致患者肺功能下降，长期引起肺心病，愈后不良。
结核性胸膜炎的胸腔积液一般为渗出液，积液中纤维蛋白含量高，积液黏稠，加之在胸膜腔内停留时间过长，易产生蛋白凝块，沉积于胸膜，刺激并加重胸膜炎症，影响胸膜通透性，促进成纤维细胞黏附、增殖，产生胶原蛋白黏多糖，在胸膜纤维化及胸膜肥厚等病理过程中起重要作用，故短期内彻底引流胸腔积液是治疗的关键，也是防止胸膜粘连、增厚以及包裹性积液发生的关键。
本研究通过中心静脉导管进行胸腔积液的治疗，与常规的胸腔穿刺治疗相比，胸膜肥厚、包裹性积液的发生率都有明显降低(P＜0.05),而住院天数也明显降低(P＜0.01)，從而降低住院费用；同时避免使用糖皮质激素，从而减少激素的不良反应和对利福平的药效［9］的影响。
综上所述，中心静脉导管胸腔闭式引流术治疗结核性胸腔积液具有愈后好，疗率高，病程短；安全，简便，费用低［4］等优点。
参考文献
1 刑祖林.胸膜疾病治疗方案探讨［Ｊ］.中华结核和呼吸杂志,2001,24(1):19.
2 肖天津,古中东,赖景雄.结核性胸膜炎疗效探讨［Ｊ］.临床肺科杂志,2009,14(6):819-820.
3 张章,王明华.中心静脉导管留置并胸腔内注射尿激酶治疗结核性胸膜炎30例分析［Ｊ］.中国实用内科杂志,2006,26:189-190.
4 赵亚丽,孙圣华.中心静脉导管负压引流治疗结核性胸腔积液疗效观察［Ｊ］.中国医师杂志,2006,8(10):1378-1379.