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【摘要】为掌握全市医疗保障扶贫工作的情况，查找存在的问题和不足，研究制定推进措施，全面完成医保扶贫工作任务，对泰安是医保扶贫工作情况进行了调查研究，基本摸清了基层医保扶贫工作现状，发现存在的问题，为2020年打赢脱贫攻坚战奠定了基础。
一、泰安市医保扶贫工作的主要做法及成效
（一）加强组织领导，推进精准扶贫。市医疗保障局组建后，高度重视医疗保障精准扶贫工作，成立精准扶贫工作领导小组，各县市区（高新区、景区）同步成立相应工作机构，共同做好医疗保障精准扶贫工作。召开专题会议，对医疗保障精准扶贫工作进行专题部署安排。
（二）制定工作方案，明确目标任务。会同有关部门分别制定了《泰安市打赢医疗保障扶贫攻坚战三年行动实施方案》和《关于进一步做好医疗保险精准扶贫工作的通知》，对医疗保障扶贫攻坚的目标任务进行进一步明确，对贫困人口从参保缴费、待遇享受以及为贫困人口提供医疗保障服务等方面做出具体规划，明确具体措施，确保扶贫对象应保尽保、能够享受医保扶贫的各项政策。
（三）实施精准识别，确保应保尽保。以政府文件形式，明确将建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员参加居民医保的个人缴费部分按一档标准给予全额补贴。与扶贫、财政、公安、民政、残联等部门紧密协作，采取部门联动、信息共享等形式，充分掌握建档立卡贫困人员动态管理情况，收集整理各相关部门精准认定的建档立卡贫困人员、低保对象、特困人员等人员名单，精准掌握贫困人员基本信息，确保符合补助条件的人员应保尽保。对因特殊原因不能参保的贫困人员，认真核实未参保原因，建立“未参保原因数据库”，持续跟踪掌握情况变化，确保不漏一人。经扶贫部门认定，2019年市扶贫办提供全市建档立卡贫困人员107801人，符合参保条件的106563人全部参保，实现了应保尽保。
（四）实施倾斜政策，落实医疗待遇。落实大病保险各项倾斜政策，在业务信息系统中，为贫困人员做好标识，确保其发生住院费用达到大病保险标准时，系统自动提高大病补偿标准，出院时即可享受医保扶贫各项待遇。对城乡低保人员、特困人员住院费用，在经过基本医疗保险报销、大病补助、医疗机构减免后，统筹内个人自付费用分别按照70%、100%的比例进行救助，年封顶线3万元，超出部分再按比例进行救助。对其他贫困人员住院费用，在经过基本医疗保险报销、大病补助、醫疗机构减免后，统筹内个人自付费用超过3万元的部分按照50%的比例进行救助，年封顶线6000元。
（五）优化服务流程，实现一站结算。深入推进“一站式”结算服务，与定点医疗机构签定“一站式结算服务协议”，实现基本医保、居民大病、医疗机构减免、医疗救助、商业补充保险等医疗待遇的“一站式”结算，切实减轻贫困患者跑腿垫资压力。对信息数据尚未录入“一站式”结算系统的贫困人口，按照“一次办好”工作要求，大力推进医疗救助程序精简。将原来的8项申请证明材料简化为3项，极大地方便了困难群众，切实做到了减证便民。
二、存在的问题和不足
（一）应保尽保方面。根据市扶贫办提供数据，2019年建档立卡贫困人口应参加居民医疗保险人数为107801人，实际参保人数为106563人，两者相差1238人。经过核实，其中死亡190人，参军1人，大学生异地随校参保118人，在外地参加职工医保382人，本市参加职工医保483人，在外地参加居民医保58人，有3人未落户，3人户口迁出。按照相关政策规定，在泰安市参加居民医保的建档立卡贫困人口的个人缴费都由县市区财政按照一档标准给予了补贴。参加职工医保和异地参加居民医保的，没有政策规定给予补贴。
（二）待遇落实方面。建档立卡贫困人口参保后，都在信息系统做了标识，可按照规定享受大病保险的各项倾斜政策以及医疗救助的相关待遇，医保待遇都得到落实，但通过调研，发现贫困人口的医疗负担仍然较重。如建档立卡贫困户同时也是低保户的于某某，患心脏病，在县人民医院住院1天后，转到某省属医院，做心脏支架术，共发生医疗费52153.42元，纳入统筹报销仅为40005.3元，“五重保障”“一站式结算”共报销39307.12元（其中：基本医疗报销25283.15元，大病保险报销4797.22元，医疗机构减免2000.27元，医疗救助5547.31元，特惠保报销1679.17元），政策内个人自负698.18元，占1.7%，而个人目录外自负12148.12元，占总费用的23.3%。
（三）医疗救助方面。医疗救助市级配套资金不足，例如2018年，全省医疗救助资金年度财政预算约为3.9亿，按常住人口计算人均约为4元，而全市预算287万元，按照常住人口计算人均约0.5元。
（四）经办服务方面。统筹区域内贫困人口居民基本医保、大病保险、医疗救助、健康扶贫和特惠保险等五项保障实现了“一站式”结算，但居民医保征缴移交税务部门后，部门之间数据传输滞后，大概需要3-7天时间完成，有时会影响参保群众及时享受待遇。市医疗保障局组建以后，医保信息系统一直由市人社局代管，没有独立的医保信息系统，专业技术人员队伍建设和建设维护资金投入方面，都需要进一步加强。
（五）政策宣传方面。由于医保政策的专业性强、政策涉及内容多，不同的参保人群、不同的缴费档次、不同级别的医疗机构报销比例都不一样，所以对医保政策的了解掌握相对困难，加之政策的宣传力度不够，贫困人口对医保政策的知晓率低。
三、下一步对策
（一）精准识别，确保贫困人口应保尽保。贯彻落实好《关于进一步做好医疗保险精准扶贫工作的通知》，明确建档立卡贫困人口由同级扶贫部门认定提供，特困人员、低保对象由同级民政部门认定提供，医疗保障部门在医保信息系统中进行标识;规范扶贫对象个人缴费财政补助工作的流程，明确什么时间确定名单、怎么确定名单，什么时间申请财政资金，资金什么时间到位的具体要求和责任分工，确保医疗保障精准扶贫的整个工作链条能够有效衔接，确保扶贫对象应保尽保，一人都不能少。 （二）齐抓共管，降低贫困人口医疗负担。在确保贫困人口基本医保、大病保险以及各項倾斜政策和医疗救助得到全面保障的基础上，会同卫健等部门，就次均费用增长过快、个人自负过高、部分医院超定额严重等问题，逐项逐条进行自查自纠，分析原因，制订整改措施，群策群力，切实遏制医疗费用不合理增长，把医保基金真正用在刀刃上，减轻患者经济负担，共同维护医保基金安全平稳运行。
（三）加大投入，提高医疗救助帮扶力度。重新修订完善《泰安市医疗救助办法》，健全完善医疗救助相关政策。积极协调财政部门，加大财政支持力度，适度增加医疗救助资金投入。健全县、乡镇（街道）、村居（社区）三级工作网络，县市区要明确工作机构（科室），乡镇（街道）要明确分管领导、责任站所、专职人员，村居（社区）要明确医疗救助协管人员，共同做好医疗救助工作。
（四）便捷高效，提升医保经办服务水平。为方便患有慢性病的贫困人口，将门诊慢性大病定点向基层延伸，将符合条件的乡镇卫生院、社区卫生服务中心纳入贫困人口门诊慢性病定点范围，并简化申报手续和审核鉴定程序。同时，积极争取市委市政府支持，加强医保信息系统建设，选调信息技术人员，加大系统建设维护资金投入，提升医保服务能力。切实做好异地安置、异地转诊的贫困人口异地就医登记备案和就医结算等服务。加大跨省异地就医联网进度，加快实现具备条件的乡镇医院纳入全国跨省异地就医直接结算系统。结合分级诊疗制度建设，引导参保人员优先到基层首诊。对于按规定转诊的贫困患者，住院费用可连续计算起付线。探索将互联网诊疗服务纳入医保支付范围。加快推进医疗支付方式改革，探索建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的调控机制。完善定点医药机构服务协议管理，健全服务考核评价体系，全面开展医保智能监控，严厉打击欺诈骗保行为，不断完善医保信息系统，降低医疗服务成本，提高医保基金使用效率，控制医疗费用不合理增长，切实降低贫困人口医疗费用总体负担。
（五）多措并举，加大医保政策宣传力度。广泛利用医院、村卫生室、广播电视、报纸、经办大厅和干部入户等多种渠道，采取悬挂条幅标语，设置展板和宣传展台，印发医保政策明白纸和海报折页、播放动漫短片等形式，向广大群众详细解读医疗保障法律、法规、政策，解释医保就医报销规定，提高宣传的针对性和实效性，让医保政策走进千家万户，达到家喻户晓，人人明白。
一、泰安市医保扶贫工作的主要做法及成效
（一）加强组织领导，推进精准扶贫。市医疗保障局组建后，高度重视医疗保障精准扶贫工作，成立精准扶贫工作领导小组，各县市区（高新区、景区）同步成立相应工作机构，共同做好医疗保障精准扶贫工作。召开专题会议，对医疗保障精准扶贫工作进行专题部署安排。
（二）制定工作方案，明确目标任务。会同有关部门分别制定了《泰安市打赢医疗保障扶贫攻坚战三年行动实施方案》和《关于进一步做好医疗保险精准扶贫工作的通知》，对医疗保障扶贫攻坚的目标任务进行进一步明确，对贫困人口从参保缴费、待遇享受以及为贫困人口提供医疗保障服务等方面做出具体规划，明确具体措施，确保扶贫对象应保尽保、能够享受医保扶贫的各项政策。
（三）实施精准识别，确保应保尽保。以政府文件形式，明确将建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员参加居民医保的个人缴费部分按一档标准给予全额补贴。与扶贫、财政、公安、民政、残联等部门紧密协作，采取部门联动、信息共享等形式，充分掌握建档立卡贫困人员动态管理情况，收集整理各相关部门精准认定的建档立卡贫困人员、低保对象、特困人员等人员名单，精准掌握贫困人员基本信息，确保符合补助条件的人员应保尽保。对因特殊原因不能参保的贫困人员，认真核实未参保原因，建立“未参保原因数据库”，持续跟踪掌握情况变化，确保不漏一人。经扶贫部门认定，2019年市扶贫办提供全市建档立卡贫困人员107801人，符合参保条件的106563人全部参保，实现了应保尽保。
（四）实施倾斜政策，落实医疗待遇。落实大病保险各项倾斜政策，在业务信息系统中，为贫困人员做好标识，确保其发生住院费用达到大病保险标准时，系统自动提高大病补偿标准，出院时即可享受医保扶贫各项待遇。对城乡低保人员、特困人员住院费用，在经过基本医疗保险报销、大病补助、医疗机构减免后，统筹内个人自付费用分别按照70%、100%的比例进行救助，年封顶线3万元，超出部分再按比例进行救助。对其他贫困人员住院费用，在经过基本医疗保险报销、大病补助、醫疗机构减免后，统筹内个人自付费用超过3万元的部分按照50%的比例进行救助，年封顶线6000元。
（五）优化服务流程，实现一站结算。深入推进“一站式”结算服务，与定点医疗机构签定“一站式结算服务协议”，实现基本医保、居民大病、医疗机构减免、医疗救助、商业补充保险等医疗待遇的“一站式”结算，切实减轻贫困患者跑腿垫资压力。对信息数据尚未录入“一站式”结算系统的贫困人口，按照“一次办好”工作要求，大力推进医疗救助程序精简。将原来的8项申请证明材料简化为3项，极大地方便了困难群众，切实做到了减证便民。
二、存在的问题和不足
（一）应保尽保方面。根据市扶贫办提供数据，2019年建档立卡贫困人口应参加居民医疗保险人数为107801人，实际参保人数为106563人，两者相差1238人。经过核实，其中死亡190人，参军1人，大学生异地随校参保118人，在外地参加职工医保382人，本市参加职工医保483人，在外地参加居民医保58人，有3人未落户，3人户口迁出。按照相关政策规定，在泰安市参加居民医保的建档立卡贫困人口的个人缴费都由县市区财政按照一档标准给予了补贴。参加职工医保和异地参加居民医保的，没有政策规定给予补贴。
（二）待遇落实方面。建档立卡贫困人口参保后，都在信息系统做了标识，可按照规定享受大病保险的各项倾斜政策以及医疗救助的相关待遇，医保待遇都得到落实，但通过调研，发现贫困人口的医疗负担仍然较重。如建档立卡贫困户同时也是低保户的于某某，患心脏病，在县人民医院住院1天后，转到某省属医院，做心脏支架术，共发生医疗费52153.42元，纳入统筹报销仅为40005.3元，“五重保障”“一站式结算”共报销39307.12元（其中：基本医疗报销25283.15元，大病保险报销4797.22元，医疗机构减免2000.27元，医疗救助5547.31元，特惠保报销1679.17元），政策内个人自负698.18元，占1.7%，而个人目录外自负12148.12元，占总费用的23.3%。
（三）医疗救助方面。医疗救助市级配套资金不足，例如2018年，全省医疗救助资金年度财政预算约为3.9亿，按常住人口计算人均约为4元，而全市预算287万元，按照常住人口计算人均约0.5元。
（四）经办服务方面。统筹区域内贫困人口居民基本医保、大病保险、医疗救助、健康扶贫和特惠保险等五项保障实现了“一站式”结算，但居民医保征缴移交税务部门后，部门之间数据传输滞后，大概需要3-7天时间完成，有时会影响参保群众及时享受待遇。市医疗保障局组建以后，医保信息系统一直由市人社局代管，没有独立的医保信息系统，专业技术人员队伍建设和建设维护资金投入方面，都需要进一步加强。
（五）政策宣传方面。由于医保政策的专业性强、政策涉及内容多，不同的参保人群、不同的缴费档次、不同级别的医疗机构报销比例都不一样，所以对医保政策的了解掌握相对困难，加之政策的宣传力度不够，贫困人口对医保政策的知晓率低。
三、下一步对策
（一）精准识别，确保贫困人口应保尽保。贯彻落实好《关于进一步做好医疗保险精准扶贫工作的通知》，明确建档立卡贫困人口由同级扶贫部门认定提供，特困人员、低保对象由同级民政部门认定提供，医疗保障部门在医保信息系统中进行标识;规范扶贫对象个人缴费财政补助工作的流程，明确什么时间确定名单、怎么确定名单，什么时间申请财政资金，资金什么时间到位的具体要求和责任分工，确保医疗保障精准扶贫的整个工作链条能够有效衔接，确保扶贫对象应保尽保，一人都不能少。 （二）齐抓共管，降低贫困人口医疗负担。在确保贫困人口基本医保、大病保险以及各項倾斜政策和医疗救助得到全面保障的基础上，会同卫健等部门，就次均费用增长过快、个人自负过高、部分医院超定额严重等问题，逐项逐条进行自查自纠，分析原因，制订整改措施，群策群力，切实遏制医疗费用不合理增长，把医保基金真正用在刀刃上，减轻患者经济负担，共同维护医保基金安全平稳运行。
（三）加大投入，提高医疗救助帮扶力度。重新修订完善《泰安市医疗救助办法》，健全完善医疗救助相关政策。积极协调财政部门，加大财政支持力度，适度增加医疗救助资金投入。健全县、乡镇（街道）、村居（社区）三级工作网络，县市区要明确工作机构（科室），乡镇（街道）要明确分管领导、责任站所、专职人员，村居（社区）要明确医疗救助协管人员，共同做好医疗救助工作。
（四）便捷高效，提升医保经办服务水平。为方便患有慢性病的贫困人口，将门诊慢性大病定点向基层延伸，将符合条件的乡镇卫生院、社区卫生服务中心纳入贫困人口门诊慢性病定点范围，并简化申报手续和审核鉴定程序。同时，积极争取市委市政府支持，加强医保信息系统建设，选调信息技术人员，加大系统建设维护资金投入，提升医保服务能力。切实做好异地安置、异地转诊的贫困人口异地就医登记备案和就医结算等服务。加大跨省异地就医联网进度，加快实现具备条件的乡镇医院纳入全国跨省异地就医直接结算系统。结合分级诊疗制度建设，引导参保人员优先到基层首诊。对于按规定转诊的贫困患者，住院费用可连续计算起付线。探索将互联网诊疗服务纳入医保支付范围。加快推进医疗支付方式改革，探索建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的调控机制。完善定点医药机构服务协议管理，健全服务考核评价体系，全面开展医保智能监控，严厉打击欺诈骗保行为，不断完善医保信息系统，降低医疗服务成本，提高医保基金使用效率，控制医疗费用不合理增长，切实降低贫困人口医疗费用总体负担。
（五）多措并举，加大医保政策宣传力度。广泛利用医院、村卫生室、广播电视、报纸、经办大厅和干部入户等多种渠道，采取悬挂条幅标语，设置展板和宣传展台，印发医保政策明白纸和海报折页、播放动漫短片等形式，向广大群众详细解读医疗保障法律、法规、政策，解释医保就医报销规定，提高宣传的针对性和实效性，让医保政策走进千家万户，达到家喻户晓，人人明白。