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【摘 要】目的：探讨和研究无张力修补术治疗腹股沟疝的临床疗效。方法：病例选取为2011.5～2013.5月之间我院收治的40例腹股沟疝患者，本组患者均采用无张力修补术进行治疗，观察患者的手术时间、并发症发生率以及伤口疼痛情况。结果：本组40例患者均能顺利完成手术，平均手术时间58.1±11.2min，6例患者术后存在轻度伤口疼痛，2例患者阴囊积液，无一例发生伤口感染，住院时间7.2±1.4d，随访1～6个月，无一例出现复发。结论：无张力修补术治疗腹股沟疝的效果理想，具有简单安全、创伤小、术后恢复快、并发症发生率低等优势，值得在临床上加以推广和应用。
【关键词】腹股沟疝；无张力修补术；治疗体会
【中图分类号】R656 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0741—01
腹股沟疝指的是患者腹股沟区域腹膜缺损，导致腔内脏器向外突出在体表形成疝，也就是俗称的疝气。导致腹股溝疝的原因较多，腹腔内压力增高、腹部强度降低是主要原因，通常而言腹部肌肉萎缩、腹壁薄弱等老年患者更容易出现此类疾病。在治疗方面主要以手术治疗为主，近年来随着无张力修补术的推行，已经逐渐取代了传统术式成为治疗疝的一种有效方案[1]，笔者就此进行了分析，现报道如下。
1 临床资料与方法
1.1 临床资料 病例选取为2011.5～2013.5月之间我院收治的40例腹股沟疝患者，包括男性37例，女性3例，年龄27～78岁，平均59.4±4.9岁，病程在2个月～12年，平均4.7±1.2年，包括直疝11例，斜疝29例，单侧31例，双侧9例。合并症包括12例冠心病，9例糖尿病，4例慢阻肺及7例前列腺增生。
1.2 手术方法 本组40例患者均采用补片无张力修补术进行治疗。在腹股沟做4～5cm长斜切口，要求将腹外斜肌腱膜完全分离，确保能够将平片完整、平坦的放入，将精索游离之后把疝囊剥离直至腹膜外脂肪平面高位结扎切断，如果患者斜疝内环存在较大程度的缺损则可以将其进行适度缝扎，将内环直径缩小至能容纳一指的程度。在进行修补时应当将补片外侧剪开，长度与内环像契合，确保精索能够由此穿出，在精索后腹横筋膜前方将平片置入并铺平，用不可吸收线将平片的内侧缘牢固缝合在腱膜组织上距离耻骨2cm的位置，外缘则在弓状下缘的上外方，要求平片在放置之后具有一定张力并能够与组织良好贴合，在精索前方将腹外斜肌腱膜缝合，生理盐水冲洗确保无活动出血，无需放置引流。手术结束后用沙袋压迫切口12h，常规应用抗生素进行抗感染治疗，合并有糖尿病的患者在术后连续应用抗生素3d。
1.3 观察指标 对患者的手术时间、术后疼痛情况以及术后并发症等进行统计，随访1～6个月观察是否出现复发病例。
2 结果
本组40例患者均能顺利完成手术，平均手术时间58.1±11.2min，6例患者术后存在轻度伤口疼痛，2例患者阴囊积液，无一例发生伤口感染，住院时间7.2±1.4d，随访1～6个月，无一例出现复发。术后疼痛患者并未应用镇痛药物，2～3d疼痛消退；阴囊积液患者在术后用注射器穿刺抽液，1～2次后症状好转。
3 讨论
在传统的疝修补术治疗中，主要是通过将缺损部位两侧的组织进行强行拉伸并缝合，造成组织张力过大，很容易在术后发生撕裂重新形成缺损导致疝复发，同时组织拉伸过度会导致血液循环障碍而影响术后恢复，从以往的文献来看[2]，传统疝修补术的复发率高达20%。无张力修补术在临床上的应用改变了这一缺陷，平片修补的方式能够有效的避免腹部组织被过度拉伸，同时能够对缺损部位进行修补防止疝的再次形成，从目前临床资料来看[3]，无张力疝修补术的复发率在1～2%之间，本组患者从随访期间来看无一例患者出现复发，考虑原因可能是由于随访时间过短或病例数较少。
在采用无张力修补术治疗腹股沟疝时应当注意以下几点：1.术中应当充分解剖，包括疝囊、精索以及缺损部位，解剖上缘应当超过弓状下缘3～4cm，下缘超过耻骨梳韧带或腹股沟韧带，两侧则应当超过腹直肌外缘，确保手术中能够顺利置入平片并完整铺开，在术中应当将精索有效游离确保能够仔细观察是否存在隐匿性疝，不要因为寻找到一个疝囊而忽略了隐匿性疝的存在，导致术后存在复发隐患。另外在进行精索游离时应当注意不要超出外环口，防止造成旁侧血管的损伤，诱发缺血性睾丸炎及睾丸萎缩等并发症，在游离精索时应当仔细观察是否存在脂肪瘤样组织，如果存在则一并切除防止术后出现类疝样包块；2.有学者认为[4]修补术后患者出现疼痛的原因主要是由于缺血和机械压力，因此在术中对于疝囊不大的患者可以考虑将精索游离出疝囊之后将疝囊翻转还原而不行结扎，从目前的临床文献来看，即使不结扎疝囊也不会增加复发的概率，而疝囊还原之后则会有效的控制患者术后发生疼痛的概率，需要注意的是如果疝囊过大则建议回纳后用可吸收线缝合确保手术效果；3. 由于耻骨结节旁侧及内环附近这两个点位十分容易复发，补片覆盖时应当将其完全覆盖，并用不可吸收线缝合并固定，补片内侧端应当剪成能与腹股沟管内侧角良好契合的圆弧形，在缝合时不要将补片缝合在耻骨结节的骨膜上，而是要固定于腹直肌前鞘，这样是考虑到如果缝合在骨膜上很可能导致患者术后出现骨膜炎、疼痛加剧等症状。由于腹股沟是机体上部与下部的移行区，活动频繁且幅度较大，补片在放置时应当注意铺平，与周围组织及腹股沟管底部有着充分的接触，位置恰当，覆盖良好，防止发生移位、卷曲造成手术失败或复发[5]；4.无张力修补术同样能够适用于嵌顿疝和复发疝，但是如果合并有肠坏死或大面积组织污染则不建议采用此类术式[6]；5.对于合并有糖尿病、慢阻肺等疾病的患者应当积极治疗原发病，对于长期咳嗽、便秘以及前列腺增生的患者应当防止患者腹压增高。
综上所述，无张力修补术治疗腹股沟疝的效果理想，具有简单安全、创伤小、术后恢复快、并发症发生率低等优势，值得在临床上加以推广和应用。
参考文献：
[1] 黄志强，金锡御.外科手术学[M].第3 版，北京：人民卫生出版社，2011：639-668.
[2] 钱礼.腹部外科学[M].第5版，北京：人民卫生出版社，2010：21-73.
[3] 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].第6 版，北京：人民卫生出版社，2011：906-923.
[4] Lichtenstein IL，Shulman AG，Amid PK，et al.The Tension-Free Hernioplasty[J].Amer J Surg，2011，157（7）：188-193.
[5] 苏文智，吴克夫.腹股沟斜疝疝囊高位结扎的改进[J].中国实用外科杂志，2012，1（12）：733-734.
[6] E. Chelala，Y. Debardemaeker，B. Elias，F. Charara，M. Dessily，J.-L. Allé. Eighty-five redo surgeries after 733 laparoscopic treatments for ventral and incisional hernia： adhesion and recurrence analysis[J] ，2010，21（4）：7～14.
【关键词】腹股沟疝；无张力修补术；治疗体会
【中图分类号】R656 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0741—01
腹股沟疝指的是患者腹股沟区域腹膜缺损，导致腔内脏器向外突出在体表形成疝，也就是俗称的疝气。导致腹股溝疝的原因较多，腹腔内压力增高、腹部强度降低是主要原因，通常而言腹部肌肉萎缩、腹壁薄弱等老年患者更容易出现此类疾病。在治疗方面主要以手术治疗为主，近年来随着无张力修补术的推行，已经逐渐取代了传统术式成为治疗疝的一种有效方案[1]，笔者就此进行了分析，现报道如下。
1 临床资料与方法
1.1 临床资料 病例选取为2011.5～2013.5月之间我院收治的40例腹股沟疝患者，包括男性37例，女性3例，年龄27～78岁，平均59.4±4.9岁，病程在2个月～12年，平均4.7±1.2年，包括直疝11例，斜疝29例，单侧31例，双侧9例。合并症包括12例冠心病，9例糖尿病，4例慢阻肺及7例前列腺增生。
1.2 手术方法 本组40例患者均采用补片无张力修补术进行治疗。在腹股沟做4～5cm长斜切口，要求将腹外斜肌腱膜完全分离，确保能够将平片完整、平坦的放入，将精索游离之后把疝囊剥离直至腹膜外脂肪平面高位结扎切断，如果患者斜疝内环存在较大程度的缺损则可以将其进行适度缝扎，将内环直径缩小至能容纳一指的程度。在进行修补时应当将补片外侧剪开，长度与内环像契合，确保精索能够由此穿出，在精索后腹横筋膜前方将平片置入并铺平，用不可吸收线将平片的内侧缘牢固缝合在腱膜组织上距离耻骨2cm的位置，外缘则在弓状下缘的上外方，要求平片在放置之后具有一定张力并能够与组织良好贴合，在精索前方将腹外斜肌腱膜缝合，生理盐水冲洗确保无活动出血，无需放置引流。手术结束后用沙袋压迫切口12h，常规应用抗生素进行抗感染治疗，合并有糖尿病的患者在术后连续应用抗生素3d。
1.3 观察指标 对患者的手术时间、术后疼痛情况以及术后并发症等进行统计，随访1～6个月观察是否出现复发病例。
2 结果
本组40例患者均能顺利完成手术，平均手术时间58.1±11.2min，6例患者术后存在轻度伤口疼痛，2例患者阴囊积液，无一例发生伤口感染，住院时间7.2±1.4d，随访1～6个月，无一例出现复发。术后疼痛患者并未应用镇痛药物，2～3d疼痛消退；阴囊积液患者在术后用注射器穿刺抽液，1～2次后症状好转。
3 讨论
在传统的疝修补术治疗中，主要是通过将缺损部位两侧的组织进行强行拉伸并缝合，造成组织张力过大，很容易在术后发生撕裂重新形成缺损导致疝复发，同时组织拉伸过度会导致血液循环障碍而影响术后恢复，从以往的文献来看[2]，传统疝修补术的复发率高达20%。无张力修补术在临床上的应用改变了这一缺陷，平片修补的方式能够有效的避免腹部组织被过度拉伸，同时能够对缺损部位进行修补防止疝的再次形成，从目前临床资料来看[3]，无张力疝修补术的复发率在1～2%之间，本组患者从随访期间来看无一例患者出现复发，考虑原因可能是由于随访时间过短或病例数较少。
在采用无张力修补术治疗腹股沟疝时应当注意以下几点：1.术中应当充分解剖，包括疝囊、精索以及缺损部位，解剖上缘应当超过弓状下缘3～4cm，下缘超过耻骨梳韧带或腹股沟韧带，两侧则应当超过腹直肌外缘，确保手术中能够顺利置入平片并完整铺开，在术中应当将精索有效游离确保能够仔细观察是否存在隐匿性疝，不要因为寻找到一个疝囊而忽略了隐匿性疝的存在，导致术后存在复发隐患。另外在进行精索游离时应当注意不要超出外环口，防止造成旁侧血管的损伤，诱发缺血性睾丸炎及睾丸萎缩等并发症，在游离精索时应当仔细观察是否存在脂肪瘤样组织，如果存在则一并切除防止术后出现类疝样包块；2.有学者认为[4]修补术后患者出现疼痛的原因主要是由于缺血和机械压力，因此在术中对于疝囊不大的患者可以考虑将精索游离出疝囊之后将疝囊翻转还原而不行结扎，从目前的临床文献来看，即使不结扎疝囊也不会增加复发的概率，而疝囊还原之后则会有效的控制患者术后发生疼痛的概率，需要注意的是如果疝囊过大则建议回纳后用可吸收线缝合确保手术效果；3. 由于耻骨结节旁侧及内环附近这两个点位十分容易复发，补片覆盖时应当将其完全覆盖，并用不可吸收线缝合并固定，补片内侧端应当剪成能与腹股沟管内侧角良好契合的圆弧形，在缝合时不要将补片缝合在耻骨结节的骨膜上，而是要固定于腹直肌前鞘，这样是考虑到如果缝合在骨膜上很可能导致患者术后出现骨膜炎、疼痛加剧等症状。由于腹股沟是机体上部与下部的移行区，活动频繁且幅度较大，补片在放置时应当注意铺平，与周围组织及腹股沟管底部有着充分的接触，位置恰当，覆盖良好，防止发生移位、卷曲造成手术失败或复发[5]；4.无张力修补术同样能够适用于嵌顿疝和复发疝，但是如果合并有肠坏死或大面积组织污染则不建议采用此类术式[6]；5.对于合并有糖尿病、慢阻肺等疾病的患者应当积极治疗原发病，对于长期咳嗽、便秘以及前列腺增生的患者应当防止患者腹压增高。
综上所述，无张力修补术治疗腹股沟疝的效果理想，具有简单安全、创伤小、术后恢复快、并发症发生率低等优势，值得在临床上加以推广和应用。
参考文献：
[1] 黄志强，金锡御.外科手术学[M].第3 版，北京：人民卫生出版社，2011：639-668.
[2] 钱礼.腹部外科学[M].第5版，北京：人民卫生出版社，2010：21-73.
[3] 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].第6 版，北京：人民卫生出版社，2011：906-923.
[4] Lichtenstein IL，Shulman AG，Amid PK，et al.The Tension-Free Hernioplasty[J].Amer J Surg，2011，157（7）：188-193.
[5] 苏文智，吴克夫.腹股沟斜疝疝囊高位结扎的改进[J].中国实用外科杂志，2012，1（12）：733-734.
[6] E. Chelala，Y. Debardemaeker，B. Elias，F. Charara，M. Dessily，J.-L. Allé. Eighty-five redo surgeries after 733 laparoscopic treatments for ventral and incisional hernia： adhesion and recurrence analysis[J] ，2010，21（4）：7～14.