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[摘要] 目的 分析11例外伤性肩关节后脱位的诊治情况，探讨其诊断方法及治疗效果。方法 通过笔者所在医院2001年1月～2011年10月肩关节后脱位患者11例，分析其诊断难点及疗效，总结肩关节后脱位的诊治方法与经验。 结果 11例患者，初诊时误诊、漏诊5例。3例行切开复位内固定，8例闭合复位。采用加州大学肩关节评分系统，优（34～35分）6例，良（29～33分）2例，差（＜29分）1例，1例失访，1例未及随访。优良率88.89%。 结论 详细的临床查体和正确的影象学检查对诊断具有重要意义，早期闭合复位可获得良好的功能恢复。
[关键词] 肩关节后脱位；诊治；疗效
[中图分类号] R683.1???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）10-51-02
肩关节后脱位在临床上较为少见，资料统计约占肩关节脱位的1.5%～3.8%[1]。肩关节后脱位的临床症状、体征不如前脱位明显，X线所见影像变化不典型，给诊断带来一定的困难，极易出现漏诊、误诊。笔者所在医院在2001年1月～2011年10月间共收治肩关节后脱位患者11例，现将其诊治情况报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
本组共11例，男6例，女5例，年龄23～62岁。均为单侧。致伤原因：跌伤4例，交通事故伤6例，癫痫发作致伤1例。11例中，初诊时5例漏诊，后因难以解释的疼痛和活动受限，接受仔细的体格检查和影像学检查而确诊。受伤到确诊时间为3 h～3周，平均确诊时间6 d。
1.2?体格检查
伤后常见上肢强迫固定于内收内旋位或中立内旋位，肩部活动受限，外旋受限为主。肩前部平坦，喙突异常前突；肩峰后下方饱满，Dugas征9例阴性，2例因合并他处损伤不配合。5例漏诊患者中，1例伴肱骨中段骨折，1例伴尺骨鹰嘴骨折，3例合并大结节骨折。
1.3?影像学检查
肩部正位X线摄片常可见肱骨颈不同程度变短或消失；肱骨头大、小结节影像重叠，肱骨头与关节盂的重叠使正常盂肱关节间隙消失，肱骨头关节面与肩胛盂重叠的“泪滴”样影像均减少或消失。肱骨头内缘与肩胛盂前缘的间隙＞6 mm （正常4～6 mm）。穿胸位X线摄片：4例肱骨头完全脱出肩胛盂后缘，3例肱骨头部分脱出肩胛盂后缘，4例显示不清。肩部CT扫描：4例肱骨头完全脱出肩胛盂，3例部分脱出关节盂，且与盂后缘形成卡压（嵌顿征），2例合并肱骨头凹陷性骨折（槽线征），3例合并肩胛盂后缘骨折，3例合并肱骨大结节骨折。
1.4?治疗方法
本组8例行手法复位石膏托外固定。具体方法如下：患者取坐位，助手屈肘90°内旋位顺势牵引患肢，术者立于患者肩后，双手环抱肩关节，双拇指从肩后向前外推挤肱骨头，同时助手顺势将患肢上臂后伸外展外旋，即可复位。助手动作应轻柔，避免暴力操作，术者指下可明显感应到肱骨头落空还纳感。
3例行切开复位内固定术，其中1例肩关节后脱位误诊为肱骨大结节骨折（图1）。经CT确认为肩关节后脱位并肱骨大结节骨折，骨折块位于前方（图2）。采用前外侧三角肌胸大肌入路，简单方便，效果良好（图3～4）。2例按常规行后路手术。
2??结果
除1例失访，1例为新近发生病例外，均经过6～12个月随访，采用加州大学肩关节评分系统，总分35分，疼痛10分，功能10分，主动前屈活动度5分，前屈曲力量测试5分，患者满意度5分。结果如下：优（34～35分）6例，良（29～33分）2例，差（＜29分）1例。优良率为88.89%。
3?讨论
3.1?漏诊分析
肩关节后脱位是一种较为少见的关节损伤，由直接暴力，如作用于肩部的打击，或间接暴力在前臂屈曲、内收、内旋时施加于上肢引起。由直接外力引起的后脱位最常继发于意外电击或惊厥性抽搐。文献中只有少数病例报告[1-3]。
肩关节后脱位的症状不如前脱位明显，X线所见正位片显示肱骨轻度外展，关节间隙仍然存在，侧位片上胸廓内结构明显重叠，给诊断带来一定的困难，极易漏诊，漏诊率可高达60%，有“诊断陷阱”之称[4]。原因为：本病少见，占肩关节脱位的1.5%～3.8%，且方肩畸形、关节弹性固定及活动受限范围没有前脱位明显，搭肩试验常阴性，临床上查体不仔细则典型体征易被忽视，导致“肩关节半脱位”、“肩部软组织挫伤”等错误的诊断，部分临床医师只满足于平片上发现的一些次要损伤，如肱骨外科颈骨折、肱骨头骨折、肱骨大结节骨折等，并错误地认为肩部的疼痛系骨折引起，忽视了进一步的检查。X线检查可因投照角度原因，肩关节正位片显示肩关节间隙无异常或关节间隙稍宽，依据不足被放射科医师忽略；常规未照穿胸位，或即使照穿胸位也因结构复杂不易看清而致误诊。减少和避免漏诊、误诊的重要环节在于接诊医师能够想到后脱位的可能性，且行细致的体格检查并选择合适的影像学检查方法。本组病例有5例漏诊，故在临床检查时应注意以下几个方面：有肩前方撞击的外伤史；上臂疼痛，外旋时更甚，呈前屈、内旋、内收位畸形，外展、外旋明显受限；喙突明显突出，肩前方塌陷空虚，后方隆起，肩胛冈下饱满；影像学检查，X线正位片显示肱骨大结节向前旋转消失，肱骨头呈功能位或内旋位畸形，腋窝位片显示肱骨头位于肩关节盂后方；X线检查表现为肱骨头向后侧旋转脱出于关节盂后缘，肩胛骨关节盂由前向内倾斜，喙突突向后方，关节盂唇前缘可有骨质缺损，肱骨头后方软骨消失。合并肱骨头或大结节骨折可见小碎骨片以及喙肱韧带、盂唇韧带损伤和周围骨质增生。对可疑患者行CT扫描以明确诊断是十分必要的。
3.2?影像学分析
在肩关节后脱位的X线及CT片上应注意一些有特殊诊断意义的征象：（1）半月消失征：正常肩关节正位片肱骨头内缘与关节盂可见半月状重叠，在肩关节后脱位时表现关节盂空虚，本文3例有此征象。（2）轮缘征：肱骨头内缘与关节盂之间的距离超过6 mm为轮缘征，本组3例见到此征（图1）。（3）槽线征：主要表现为肱骨头内缘显示两条平行线，此征象形成原因为肱骨头前内面受压骨折，常发生于后脱位时肱骨头撞击后关节盂缘后。本组有此征1例。此征在CT片上称为嵌顿征。（4）关节间隙狭窄征：向检查侧旋转40°的前后位投照可显示正常盂肱关节间隙，有后脱位者间隙减小。 3.3?治疗方法的选择
肩关节后脱位早期治疗效果良好，新鲜的单纯后脱位可行手法复位，方法简单，效果确实，但应该注意固定及功能锻炼方法，本组8例患者在复位后用披肩石膏或外展架将上臂固定于轻度后伸、外展30°、外旋位。＜30岁的患者，肩关节固定3周；30～40岁的固定1～2周；40岁以上固定1周，以防止关节僵硬。指导患者避免将肩关节置于容易引起脱位的特殊姿势，如前方不稳定的患者肩关节外旋幅度应＜30°，外展＜60°；后方不稳定的肩关节屈曲幅度应＜60°，内旋＜30°，叮嘱患者不能过度内收肩关节，6～9周后逐渐减少对活动的限制，3个月后自由活动。6个月内禁止体育活动和其他高强度活动。
对陈旧性或合并骨折的肩关节后脱位多主张开放性手术，对2个月以内的陈旧性脱位以闭合复位为宜，如闭合复位不成功，开放手术复位仍为重要方法[5]。单纯肩关节后方不稳定或有多向不稳定的患者，其主要症状在后方，多采用后路手术。皮肤切口在肩峰内后侧，延伸至腋皱，进入肩关节。传统的方法是剥离肩峰处的三角肌，笔者所在医院对其进行改进，避免剥离三角肌起点，将三角肌从肩峰后侧向小圆肌处牵拉可以取得良好暴露，保存了后三角肌的力量和功能，然后切断冈下肌肌腱，并向内侧牵开，避免牵拉过度以免造成肩胛神经的损害，将小圆肌肌纤维向下方短缩以加强后关节囊，如发现后关节囊松弛，可行关节囊紧缩。本组1例经CT确认骨折块位于前方，采用前外侧入路，简单方便，效果良好。
[参考文献]
[1] Aparicio G，Calvo E，Bonilla L，et al.Neglected traumatic posterior dislocations of the shoulder: controversies on indications for treatment and new CT scan findings[J].J Orthop sci，2000，5（1）：37-42.
[2] 凌華威.肩关节不稳定因素的影像学评估[J].国际骨科学杂志，2008，21（4）：322-325.
[3] 孙惠清，杨惠光，张云庆.肩关节后脱位漏诊的治疗探讨[J].临床误诊误治，2005；12（4）：256-257.
[4] 王亦璁.骨与关节损伤[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2007：789-790.
[5] 霍力为，李杰华，叶永亮.肩关节后脱位诊治疗探析[J].按摩与导引，2009；25（7）：19-20.
（收稿日期：2012-02-28）
[关键词] 肩关节后脱位；诊治；疗效
[中图分类号] R683.1???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）10-51-02
肩关节后脱位在临床上较为少见，资料统计约占肩关节脱位的1.5%～3.8%[1]。肩关节后脱位的临床症状、体征不如前脱位明显，X线所见影像变化不典型，给诊断带来一定的困难，极易出现漏诊、误诊。笔者所在医院在2001年1月～2011年10月间共收治肩关节后脱位患者11例，现将其诊治情况报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
本组共11例，男6例，女5例，年龄23～62岁。均为单侧。致伤原因：跌伤4例，交通事故伤6例，癫痫发作致伤1例。11例中，初诊时5例漏诊，后因难以解释的疼痛和活动受限，接受仔细的体格检查和影像学检查而确诊。受伤到确诊时间为3 h～3周，平均确诊时间6 d。
1.2?体格检查
伤后常见上肢强迫固定于内收内旋位或中立内旋位，肩部活动受限，外旋受限为主。肩前部平坦，喙突异常前突；肩峰后下方饱满，Dugas征9例阴性，2例因合并他处损伤不配合。5例漏诊患者中，1例伴肱骨中段骨折，1例伴尺骨鹰嘴骨折，3例合并大结节骨折。
1.3?影像学检查
肩部正位X线摄片常可见肱骨颈不同程度变短或消失；肱骨头大、小结节影像重叠，肱骨头与关节盂的重叠使正常盂肱关节间隙消失，肱骨头关节面与肩胛盂重叠的“泪滴”样影像均减少或消失。肱骨头内缘与肩胛盂前缘的间隙＞6 mm （正常4～6 mm）。穿胸位X线摄片：4例肱骨头完全脱出肩胛盂后缘，3例肱骨头部分脱出肩胛盂后缘，4例显示不清。肩部CT扫描：4例肱骨头完全脱出肩胛盂，3例部分脱出关节盂，且与盂后缘形成卡压（嵌顿征），2例合并肱骨头凹陷性骨折（槽线征），3例合并肩胛盂后缘骨折，3例合并肱骨大结节骨折。
1.4?治疗方法
本组8例行手法复位石膏托外固定。具体方法如下：患者取坐位，助手屈肘90°内旋位顺势牵引患肢，术者立于患者肩后，双手环抱肩关节，双拇指从肩后向前外推挤肱骨头，同时助手顺势将患肢上臂后伸外展外旋，即可复位。助手动作应轻柔，避免暴力操作，术者指下可明显感应到肱骨头落空还纳感。
3例行切开复位内固定术，其中1例肩关节后脱位误诊为肱骨大结节骨折（图1）。经CT确认为肩关节后脱位并肱骨大结节骨折，骨折块位于前方（图2）。采用前外侧三角肌胸大肌入路，简单方便，效果良好（图3～4）。2例按常规行后路手术。
2??结果
除1例失访，1例为新近发生病例外，均经过6～12个月随访，采用加州大学肩关节评分系统，总分35分，疼痛10分，功能10分，主动前屈活动度5分，前屈曲力量测试5分，患者满意度5分。结果如下：优（34～35分）6例，良（29～33分）2例，差（＜29分）1例。优良率为88.89%。
3?讨论
3.1?漏诊分析
肩关节后脱位是一种较为少见的关节损伤，由直接暴力，如作用于肩部的打击，或间接暴力在前臂屈曲、内收、内旋时施加于上肢引起。由直接外力引起的后脱位最常继发于意外电击或惊厥性抽搐。文献中只有少数病例报告[1-3]。
肩关节后脱位的症状不如前脱位明显，X线所见正位片显示肱骨轻度外展，关节间隙仍然存在，侧位片上胸廓内结构明显重叠，给诊断带来一定的困难，极易漏诊，漏诊率可高达60%，有“诊断陷阱”之称[4]。原因为：本病少见，占肩关节脱位的1.5%～3.8%，且方肩畸形、关节弹性固定及活动受限范围没有前脱位明显，搭肩试验常阴性，临床上查体不仔细则典型体征易被忽视，导致“肩关节半脱位”、“肩部软组织挫伤”等错误的诊断，部分临床医师只满足于平片上发现的一些次要损伤，如肱骨外科颈骨折、肱骨头骨折、肱骨大结节骨折等，并错误地认为肩部的疼痛系骨折引起，忽视了进一步的检查。X线检查可因投照角度原因，肩关节正位片显示肩关节间隙无异常或关节间隙稍宽，依据不足被放射科医师忽略；常规未照穿胸位，或即使照穿胸位也因结构复杂不易看清而致误诊。减少和避免漏诊、误诊的重要环节在于接诊医师能够想到后脱位的可能性，且行细致的体格检查并选择合适的影像学检查方法。本组病例有5例漏诊，故在临床检查时应注意以下几个方面：有肩前方撞击的外伤史；上臂疼痛，外旋时更甚，呈前屈、内旋、内收位畸形，外展、外旋明显受限；喙突明显突出，肩前方塌陷空虚，后方隆起，肩胛冈下饱满；影像学检查，X线正位片显示肱骨大结节向前旋转消失，肱骨头呈功能位或内旋位畸形，腋窝位片显示肱骨头位于肩关节盂后方；X线检查表现为肱骨头向后侧旋转脱出于关节盂后缘，肩胛骨关节盂由前向内倾斜，喙突突向后方，关节盂唇前缘可有骨质缺损，肱骨头后方软骨消失。合并肱骨头或大结节骨折可见小碎骨片以及喙肱韧带、盂唇韧带损伤和周围骨质增生。对可疑患者行CT扫描以明确诊断是十分必要的。
3.2?影像学分析
在肩关节后脱位的X线及CT片上应注意一些有特殊诊断意义的征象：（1）半月消失征：正常肩关节正位片肱骨头内缘与关节盂可见半月状重叠，在肩关节后脱位时表现关节盂空虚，本文3例有此征象。（2）轮缘征：肱骨头内缘与关节盂之间的距离超过6 mm为轮缘征，本组3例见到此征（图1）。（3）槽线征：主要表现为肱骨头内缘显示两条平行线，此征象形成原因为肱骨头前内面受压骨折，常发生于后脱位时肱骨头撞击后关节盂缘后。本组有此征1例。此征在CT片上称为嵌顿征。（4）关节间隙狭窄征：向检查侧旋转40°的前后位投照可显示正常盂肱关节间隙，有后脱位者间隙减小。 3.3?治疗方法的选择
肩关节后脱位早期治疗效果良好，新鲜的单纯后脱位可行手法复位，方法简单，效果确实，但应该注意固定及功能锻炼方法，本组8例患者在复位后用披肩石膏或外展架将上臂固定于轻度后伸、外展30°、外旋位。＜30岁的患者，肩关节固定3周；30～40岁的固定1～2周；40岁以上固定1周，以防止关节僵硬。指导患者避免将肩关节置于容易引起脱位的特殊姿势，如前方不稳定的患者肩关节外旋幅度应＜30°，外展＜60°；后方不稳定的肩关节屈曲幅度应＜60°，内旋＜30°，叮嘱患者不能过度内收肩关节，6～9周后逐渐减少对活动的限制，3个月后自由活动。6个月内禁止体育活动和其他高强度活动。
对陈旧性或合并骨折的肩关节后脱位多主张开放性手术，对2个月以内的陈旧性脱位以闭合复位为宜，如闭合复位不成功，开放手术复位仍为重要方法[5]。单纯肩关节后方不稳定或有多向不稳定的患者，其主要症状在后方，多采用后路手术。皮肤切口在肩峰内后侧，延伸至腋皱，进入肩关节。传统的方法是剥离肩峰处的三角肌，笔者所在医院对其进行改进，避免剥离三角肌起点，将三角肌从肩峰后侧向小圆肌处牵拉可以取得良好暴露，保存了后三角肌的力量和功能，然后切断冈下肌肌腱，并向内侧牵开，避免牵拉过度以免造成肩胛神经的损害，将小圆肌肌纤维向下方短缩以加强后关节囊，如发现后关节囊松弛，可行关节囊紧缩。本组1例经CT确认骨折块位于前方，采用前外侧入路，简单方便，效果良好。
[参考文献]
[1] Aparicio G，Calvo E，Bonilla L，et al.Neglected traumatic posterior dislocations of the shoulder: controversies on indications for treatment and new CT scan findings[J].J Orthop sci，2000，5（1）：37-42.
[2] 凌華威.肩关节不稳定因素的影像学评估[J].国际骨科学杂志，2008，21（4）：322-325.
[3] 孙惠清，杨惠光，张云庆.肩关节后脱位漏诊的治疗探讨[J].临床误诊误治，2005；12（4）：256-257.
[4] 王亦璁.骨与关节损伤[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2007：789-790.
[5] 霍力为，李杰华，叶永亮.肩关节后脱位诊治疗探析[J].按摩与导引，2009；25（7）：19-20.
（收稿日期：2012-02-28）