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【摘要】目的:观察中医分期辨证治疗配合常规西医疗法治疗增生性糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy，PDR）玻璃体积血的临床疗效。 方法:自2008.03/2010.09在我院住院治疗的PDR玻璃体积血患者53例55只眼，随机分为治疗组28例28只眼，对照组25例27只眼。治疗组采用中医分期辨证为主，配合常规西医疗法，14d一个疗程，共治疗3个疗程。对照组予6-氨基己酸、尿激酶、碘剂等西医常规治疗。对比观察两组治疗前后视力变化及玻璃体积血吸收情况。 结果:治疗组病例中治愈3例，显效9例，有效13例，无效3例，总有效率89.28%，对所有患者进行最终观察3~6个月，均未发生继发性出血。对照组病例中治愈1例，显效5例，有效12例，无效9例，总有效率66.67%，其中两例双眼患者1例双眼有效，1例一眼有效，一眼无效。两组治疗前后视力比较有统计学意义（p<0.05），治疗效果比较差异有统计学意义（p<0.05）。 结论:中医辨证分期治疗配合常规西医疗法治疗糖尿病视网膜病变性玻璃体积血，疗效显著，患者易接受，适用于基层医院。
【关键词】 糖尿病视网膜病变；玻璃体积血；中西医结合；分期辨证
Integrative Medicine Proliferative Diabetic Retinopathy complicated by vitreous hemorrhage in clinical observation
Wang Xiting
【Abstract】Objective TCM Differential Treatment of stages observed with convention-al Western medicine therapy PDR by vitreous hemorrhage's clinical efficacy. Methods Since 2008.03/ 2010.09 treated in Our hospital in patients with vitreous hemorrhage in PDR ,53 patients 55 eyes were randomly divided into treatment group, 28 cases with 28 eyes of 25 patients were 27 eyes.TCM syndrome differentiation treatment group main stage, with conventional western medicine, 14d a course of treatment, were treated with 3 courses. The control group to the 6-aminocaproic acid, urokinase, iodine and other routine western medicine. Contrast visual acuity before and after treatment were observed and the absorption of vitreous hemorrhage. Results Treatment group, 3 cases were cured, 9 cases were markedly effective in 13 cases and 3 cases, the total effective rate 89.28%, the final observed in all patients 3 to 6 months, no secondary bleeding occurred. Control group of patients cured in 1 case, 5 cases markedly effective in 12 cases, 9 cases, total effective rate was 66.67%, including two cases with bilateral eyes were effective in 1 case, 1 case of an effective and an invalid. Before and after treatment visual acuity between the two groups was statistically significant (p <0.05), treatment effect was statistically significant difference (p <0.05). Conclusion TCM treatment with conventional western medicine stage treatment of PDR by vitreous hemorrhage, a significant effect, easy to accept patients for primary hospital.
【Key words】 Proliferative diabetic retinopathy;vitreous hemorrhage
【中图分类号】R398【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)01-0216-02
增生性糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy, PDR）所致玻璃体积血在临床上较为常见。玻璃体积血是一种严重影响视力的眼部并发症，由于玻璃体本身呈胶质状态，又没有血管，所以玻璃体积血极难吸收。自2008.03/2010.09期间，在我院住院治疗的PDR玻璃体积血患者采用中医分期辨证为主，配合常规西医疗法治疗PDR玻璃体积血，取得了较好的疗效，现报告如下。
1 一般资料
1.1 研究对象:全部病例均为2008年3月至2010年9月在我院眼科住院的增生性糖尿病视网膜病变并发玻璃体积血患者53例55只眼。随机分为治疗组28例28只眼，男性12例12只眼，女性16例16只眼，年龄45~79岁，平均年龄（60.73±7.19）岁，糖尿病病程7d~13年，平均（7.32±3.98），合并高血压9例；对照组25例27只眼，男性11例11只眼，女性14例16只眼，年龄41~73岁，平均年龄（58.25±9.12）岁，糖尿病病程4d~18年，平均（9.67±4.27），合并高血压7例。两组患者性别、年龄、病程及视力经统计学处理，差异无显著性意义（p>0.05）。
1.2 纳入标准:①有明确2型糖尿病史。②符合PDR诊断标准，且行眼部B超示玻璃体新鲜出血。③分期标准：综合有关文献制定[1]，根据病程分为早、中、晚三期。早期：出血在14d以内，积血呈鲜红色；中期：出血在14~40d之间，积血呈暗红色、棕红色、棕黄色；晚期：出血在40d以上，积血呈灰褐色、灰白色，或有部分机化。④年龄在40周岁至80周岁，男女均可。⑤平时空腹血糖波动在9mmol/L之内。
1.3 排除标准:①肝功能异常者，糖尿病肾病发生肾衰(氮质血症期，尿毒症期)。②合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病。③有其他眼病合并者(如青光眼、明显影响眼底检查的白内障、非糖尿病性视网膜病变、葡萄膜炎等)。
1.4 疗效判定标准:治愈：玻璃体积血全部吸收，眼底清晰可见，视力恢复至患病前或正常；显效：玻璃体积血大部分或基本吸收，眼底基本可见，视力提高3行以上(含3行,0.1以下视力每提高0.02等于1行)；有效：玻璃体积血有所吸收，眼底隐约可见，视力提高1行以上(含1行，0.1以下视力每提高0.02等于1行)；无效：玻璃体积血不吸收，眼底不能窥见，视力无明显提高。
1.5 统计方法:所有数据均用SPSS 12.0统计分析，数据用均数±标准差（x±s）表示，两组均数比较用t检验判断组间差异。当P<0.05判定差异有统计学意义。
2 治疗方法
对照组：病程早期，予以卧床休息，包扎双眼，全身应用止血剂，6-氨基己酸6g静脉滴注，3~5d；出血停止后，予尿激酶500~1 000 u溶于0.5 ml 0.9%生理盐水，每日1次球结膜下注射，同时给予0.4 g安妥碘肌肉注射。治疗组：在对照组治疗基础上根据患者病变与体质分期辨证，加用中药汤剂对症治疗。两组均以14d为一疗程，治疗3个疗程后总结疗效。远视力检查采用标准对数视力表（4.0~5.0，视力低于4.0时，采用视力=0.1×被检眼与视力表的距离(米)/5记录），近视力采用标准近视力表(Jaeger1~7记录)，明亮室内或40W并排日光灯2组下。玻璃体积血吸收情况以裂隙灯，检眼镜检查为标准，结合B超检查结果。
3 结果
根据1.4疗效判定标准，治疗组病例中治愈3例，显效9例，有效13例，无效3例，总有效率89.28%，对所有患者进行最终观察3~6个月，均未发生继发性出血。治疗组病例中治愈1例，显效5例，有效12例，无效9例，总有效率66.67%，其中两例双眼患者1例双眼有效，1例一眼有效，一眼无效。两组治疗前后视力比较有统计学意义（p<0.05）（表1），治疗效果比较差异有统计学意义（p<0.05）（表2）。
4 讨论
糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病的严重并发症之一[2]，是糖尿病（diabetes mellitus，DM）微血管病变的一种，其中增生性糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy，PDR）占70%，其导致的玻璃体出血和牵拉性视网膜脱离，是DM患者视力丧失的主要原因[3]。由于玻璃体新陈代谢缓慢，中等量的玻璃体积血自然吸收往往需要3~6月[4]。一旦进入DR阶段,根据病情程度建议患者应及时进行激光或玻璃体切割手术治疗。目前基层医院往往受条件所限没有激光治疗仪，很多医院也达不到做玻切手术的条件。因此，在缺乏激光治疗仪器及不能行玻切手术的基层医院，尽快促使玻璃体吸收，缩短病程，减轻患者经济负担是目前临床治疗的主要目标。
我们在常规西医治疗基础上根据患者病变与体质分期辨证，加用中药汤剂对症治疗，14d一疗程，共治疗3个疗程，观察患者视力及玻璃体吸收情况，研究结果表明此种治疗方案是有显著疗效的。糖尿病性玻璃体积血的患者大多病程较长，临床辨证多属气阴两虚型，故治疗以益气养阴、活血化瘀为主[5]。祖国历代医家认为瘀血需要疏导，“血实者决之”、“留者攻之”,应采用活血化瘀之法[6]，但在不同的时期，对药物的选择仍有侧重。在治疗组中，我们根据患者发病年龄、起病缓急、病程长短、伴随症状结合专科病情变化进行分期辨证。依据早期新鲜出血以养阴止血为主，方选止血地黄汤：熟地黄20g,干山药12g,山萸肉12g,茯苓（去皮）9g,泽泻9g,丹皮9g,旱莲草30g,白茅根30g,在此主方上辨证酌情加减；中期出血稳定后以行气活血、祛瘀明目为主，方选破血汤：刘寄奴9g,红花15g,生地12g,赤芍9g,菊花20g,苏木6g,丹皮9g,桔梗9g,生甘草6g，如瘀滞较重者可酌加三棱、莪术、五灵脂等；肝阳上亢者可加石决明、龙骨、牡蛎、天麻、钩藤等药；后期瘀血持久不消形成机化，则采用破血逐瘀、软坚散结之法，方选通塞逐瘀汤：水蛭6g,虻虫0.9g,桃仁6g,大黄6g,赤芍6g,老葱6g,川芎9g,红花9g,生姜3g,大枣3枚,麝香0.03g,黄酒（调服），并根据玻璃体积血淤滞的程度不同适当增减药物及用量。辨证施治，因人而治，中西合璧，取得了较好疗效。其治疗效果与对照组相比，明显缩短病程，视力及治疗效果有统计学意义，p<0.05。因此，中医辨证分期治疗配合常规西医疗法治疗糖尿病视网膜病变性玻璃体积血，可明显缩短病程，取得良好疗效，并大为减轻患者的经济负担，适用于基层医院。
参考文献
[1]Chawda MN, H ildebrand F, Pape HC,et al. Predicting outcome after muiriple traum a which scoring system.Care injured 2004;35:347~358
[2] 刘家琦,李凤鸣.实用眼科学[M].北京:人民卫生出版社,2000:481
[3] Thylefors B, NegrelAD, Pararajasegaram R,et al. Global data on blindness.Bull World Health Organ 1995;73(1):115~121
[4] PatzA,Smith RE.The ETDRS and Diabetes 2000[J].Ophthalmology,1991,98(5 Suppl): 739~740
[5] 姚芳蔚.眼底病的中医治疗[M].上海:上海中医药大学出版社,1995:14~29
[6] 赵红.辨证治疗糖尿病视网膜病变[J].河南中医,2001,2(3):4 0
作者单位：730020 甘肃中医学院
【关键词】 糖尿病视网膜病变；玻璃体积血；中西医结合；分期辨证
Integrative Medicine Proliferative Diabetic Retinopathy complicated by vitreous hemorrhage in clinical observation
Wang Xiting
【Abstract】Objective TCM Differential Treatment of stages observed with convention-al Western medicine therapy PDR by vitreous hemorrhage's clinical efficacy. Methods Since 2008.03/ 2010.09 treated in Our hospital in patients with vitreous hemorrhage in PDR ,53 patients 55 eyes were randomly divided into treatment group, 28 cases with 28 eyes of 25 patients were 27 eyes.TCM syndrome differentiation treatment group main stage, with conventional western medicine, 14d a course of treatment, were treated with 3 courses. The control group to the 6-aminocaproic acid, urokinase, iodine and other routine western medicine. Contrast visual acuity before and after treatment were observed and the absorption of vitreous hemorrhage. Results Treatment group, 3 cases were cured, 9 cases were markedly effective in 13 cases and 3 cases, the total effective rate 89.28%, the final observed in all patients 3 to 6 months, no secondary bleeding occurred. Control group of patients cured in 1 case, 5 cases markedly effective in 12 cases, 9 cases, total effective rate was 66.67%, including two cases with bilateral eyes were effective in 1 case, 1 case of an effective and an invalid. Before and after treatment visual acuity between the two groups was statistically significant (p <0.05), treatment effect was statistically significant difference (p <0.05). Conclusion TCM treatment with conventional western medicine stage treatment of PDR by vitreous hemorrhage, a significant effect, easy to accept patients for primary hospital.
【Key words】 Proliferative diabetic retinopathy;vitreous hemorrhage
【中图分类号】R398【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)01-0216-02
增生性糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy, PDR）所致玻璃体积血在临床上较为常见。玻璃体积血是一种严重影响视力的眼部并发症，由于玻璃体本身呈胶质状态，又没有血管，所以玻璃体积血极难吸收。自2008.03/2010.09期间，在我院住院治疗的PDR玻璃体积血患者采用中医分期辨证为主，配合常规西医疗法治疗PDR玻璃体积血，取得了较好的疗效，现报告如下。
1 一般资料
1.1 研究对象:全部病例均为2008年3月至2010年9月在我院眼科住院的增生性糖尿病视网膜病变并发玻璃体积血患者53例55只眼。随机分为治疗组28例28只眼，男性12例12只眼，女性16例16只眼，年龄45~79岁，平均年龄（60.73±7.19）岁，糖尿病病程7d~13年，平均（7.32±3.98），合并高血压9例；对照组25例27只眼，男性11例11只眼，女性14例16只眼，年龄41~73岁，平均年龄（58.25±9.12）岁，糖尿病病程4d~18年，平均（9.67±4.27），合并高血压7例。两组患者性别、年龄、病程及视力经统计学处理，差异无显著性意义（p>0.05）。
1.2 纳入标准:①有明确2型糖尿病史。②符合PDR诊断标准，且行眼部B超示玻璃体新鲜出血。③分期标准：综合有关文献制定[1]，根据病程分为早、中、晚三期。早期：出血在14d以内，积血呈鲜红色；中期：出血在14~40d之间，积血呈暗红色、棕红色、棕黄色；晚期：出血在40d以上，积血呈灰褐色、灰白色，或有部分机化。④年龄在40周岁至80周岁，男女均可。⑤平时空腹血糖波动在9mmol/L之内。
1.3 排除标准:①肝功能异常者，糖尿病肾病发生肾衰(氮质血症期，尿毒症期)。②合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病。③有其他眼病合并者(如青光眼、明显影响眼底检查的白内障、非糖尿病性视网膜病变、葡萄膜炎等)。
1.4 疗效判定标准:治愈：玻璃体积血全部吸收，眼底清晰可见，视力恢复至患病前或正常；显效：玻璃体积血大部分或基本吸收，眼底基本可见，视力提高3行以上(含3行,0.1以下视力每提高0.02等于1行)；有效：玻璃体积血有所吸收，眼底隐约可见，视力提高1行以上(含1行，0.1以下视力每提高0.02等于1行)；无效：玻璃体积血不吸收，眼底不能窥见，视力无明显提高。
1.5 统计方法:所有数据均用SPSS 12.0统计分析，数据用均数±标准差（x±s）表示，两组均数比较用t检验判断组间差异。当P<0.05判定差异有统计学意义。
2 治疗方法
对照组：病程早期，予以卧床休息，包扎双眼，全身应用止血剂，6-氨基己酸6g静脉滴注，3~5d；出血停止后，予尿激酶500~1 000 u溶于0.5 ml 0.9%生理盐水，每日1次球结膜下注射，同时给予0.4 g安妥碘肌肉注射。治疗组：在对照组治疗基础上根据患者病变与体质分期辨证，加用中药汤剂对症治疗。两组均以14d为一疗程，治疗3个疗程后总结疗效。远视力检查采用标准对数视力表（4.0~5.0，视力低于4.0时，采用视力=0.1×被检眼与视力表的距离(米)/5记录），近视力采用标准近视力表(Jaeger1~7记录)，明亮室内或40W并排日光灯2组下。玻璃体积血吸收情况以裂隙灯，检眼镜检查为标准，结合B超检查结果。
3 结果
根据1.4疗效判定标准，治疗组病例中治愈3例，显效9例，有效13例，无效3例，总有效率89.28%，对所有患者进行最终观察3~6个月，均未发生继发性出血。治疗组病例中治愈1例，显效5例，有效12例，无效9例，总有效率66.67%，其中两例双眼患者1例双眼有效，1例一眼有效，一眼无效。两组治疗前后视力比较有统计学意义（p<0.05）（表1），治疗效果比较差异有统计学意义（p<0.05）（表2）。
4 讨论
糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病的严重并发症之一[2]，是糖尿病（diabetes mellitus，DM）微血管病变的一种，其中增生性糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy，PDR）占70%，其导致的玻璃体出血和牵拉性视网膜脱离，是DM患者视力丧失的主要原因[3]。由于玻璃体新陈代谢缓慢，中等量的玻璃体积血自然吸收往往需要3~6月[4]。一旦进入DR阶段,根据病情程度建议患者应及时进行激光或玻璃体切割手术治疗。目前基层医院往往受条件所限没有激光治疗仪，很多医院也达不到做玻切手术的条件。因此，在缺乏激光治疗仪器及不能行玻切手术的基层医院，尽快促使玻璃体吸收，缩短病程，减轻患者经济负担是目前临床治疗的主要目标。
我们在常规西医治疗基础上根据患者病变与体质分期辨证，加用中药汤剂对症治疗，14d一疗程，共治疗3个疗程，观察患者视力及玻璃体吸收情况，研究结果表明此种治疗方案是有显著疗效的。糖尿病性玻璃体积血的患者大多病程较长，临床辨证多属气阴两虚型，故治疗以益气养阴、活血化瘀为主[5]。祖国历代医家认为瘀血需要疏导，“血实者决之”、“留者攻之”,应采用活血化瘀之法[6]，但在不同的时期，对药物的选择仍有侧重。在治疗组中，我们根据患者发病年龄、起病缓急、病程长短、伴随症状结合专科病情变化进行分期辨证。依据早期新鲜出血以养阴止血为主，方选止血地黄汤：熟地黄20g,干山药12g,山萸肉12g,茯苓（去皮）9g,泽泻9g,丹皮9g,旱莲草30g,白茅根30g,在此主方上辨证酌情加减；中期出血稳定后以行气活血、祛瘀明目为主，方选破血汤：刘寄奴9g,红花15g,生地12g,赤芍9g,菊花20g,苏木6g,丹皮9g,桔梗9g,生甘草6g，如瘀滞较重者可酌加三棱、莪术、五灵脂等；肝阳上亢者可加石决明、龙骨、牡蛎、天麻、钩藤等药；后期瘀血持久不消形成机化，则采用破血逐瘀、软坚散结之法，方选通塞逐瘀汤：水蛭6g,虻虫0.9g,桃仁6g,大黄6g,赤芍6g,老葱6g,川芎9g,红花9g,生姜3g,大枣3枚,麝香0.03g,黄酒（调服），并根据玻璃体积血淤滞的程度不同适当增减药物及用量。辨证施治，因人而治，中西合璧，取得了较好疗效。其治疗效果与对照组相比，明显缩短病程，视力及治疗效果有统计学意义，p<0.05。因此，中医辨证分期治疗配合常规西医疗法治疗糖尿病视网膜病变性玻璃体积血，可明显缩短病程，取得良好疗效，并大为减轻患者的经济负担，适用于基层医院。
参考文献
[1]Chawda MN, H ildebrand F, Pape HC,et al. Predicting outcome after muiriple traum a which scoring system.Care injured 2004;35:347~358
[2] 刘家琦,李凤鸣.实用眼科学[M].北京:人民卫生出版社,2000:481
[3] Thylefors B, NegrelAD, Pararajasegaram R,et al. Global data on blindness.Bull World Health Organ 1995;73(1):115~121
[4] PatzA,Smith RE.The ETDRS and Diabetes 2000[J].Ophthalmology,1991,98(5 Suppl): 739~740
[5] 姚芳蔚.眼底病的中医治疗[M].上海:上海中医药大学出版社,1995:14~29
[6] 赵红.辨证治疗糖尿病视网膜病变[J].河南中医,2001,2(3):4 0
作者单位：730020 甘肃中医学院