关键词 糖尿病酮症酸中毒 小剂量胰岛素 体会
　　
　　资料与方法
　　
　　1997～2007年收治糖尿病酮症酸中毒（DKA）患者8例，其中6例有糖尿病史，患儿病程中病情加重；2例无明显糖尿病史，有数日多尿、多饮史。3～10岁6例，＞10岁以上2例。4例伴有急性感染，2例突然停用胰岛素。所诊治的病例中，均有不同程度的烦渴、多尿、食欲减退、精神障碍、脱水及酸中毒。实验室检查：8例血糖均＞16.7mmol/L，1例血糖＞28.0mmol/L，血酮体均升高，尿糖（+++～++++），尿酮体阳性。pH＜7.3，血常规6例白细胞＞10×109/L，3例BUN增高。
　　治疗方法：8例均给予恢复血容量，纠正水、电解质失衡；应用小剂量胰岛素纠正代谢紊乱；祛除和治疗诱因。
　　
　　结 果
　　
　　8例中7例临床治愈，1例转院。
　　例：患者，男，5.5岁，因多饮、多尿1个月，伴呼吸困难1天入院。缘于入院前1个月，患儿无明显诱因出现多饮，同时排尿次数增多，日30余次，无明显多食及消瘦。曾诊为糖尿病，给予肌注胰岛素3次（剂量不详），用药6天后回家治疗，自行停用胰岛素，服用中药半个月。入院前1天患儿出现呼吸急促，伴面色发红，在当地诊所给予抗感染（磷霉素钠、地塞米松静滴）后无好转而来我院。患儿无明显多食、消瘦，无恶心、呕吐，无发热、咳嗽。近日厌食，大便正常。伯父有糖尿病。入院查体：体温36.7℃，脉搏160次/分，呼吸37次/分，血壓85/50mmHg，急性病容，呼吸急促，面色潮红，精神不振，有三凹征，双肺呼吸音粗，心率160次/分，节律规整，腹软无压痛及反跳痛。急检：尿糖（++++），尿酮体（++++），血糖20.2mmol/L，血钾4.3mmol/L，二氧化碳结合力15.7mmol/L，立即给予小剂量胰岛素0.1U/（kg·小时），以4小时量加入盐水240ml中以1ml/分速度静滴，另开一通路补入液体量［按80ml/（kg·日）］，每小时测1次血糖，静滴3小时后，血糖降至13.6mmol/L，在输液瓶中加入5%糖60ml，改为正规胰岛素皮下注射，0.5U/（kg·次），治疗1周后，胰岛素用量调整稳定，痊愈出院。
　　
　　讨 论
　　
　　不过分看重糖尿病史：儿童DKA一般有糖尿病史，但也有少数患儿无糖尿病史，一般于多饮多尿数日后出现食欲减退、腹痛、乏力、神萎，甚至昏迷，查体有脱水、酸中毒症状，易误诊而使病情延误致死。故应常规提检血糖、血酮体、尿糖等，以免漏诊。
　　应与低血糖昏迷相鉴别：如果患糖尿病的患儿在应用降糖药或胰岛素后突然出现神志障碍，甚至昏迷时应急检血糖后再用药。因为有些患者未经医生系统治疗，对降糖药物的量掌握不好，很容易出现酮症酸中毒或低血糖昏迷，后者发作一般较急，患儿面色苍白、出汗、心悸，有饥饿感，进展至昏迷前常有惊厥，但无明显脱水征，实验室检查：血糖<2.8mmol/L，尿糖阴性。
　　治疗：①小剂量胰岛素治疗法效果较满意，但应在治疗中注意糖的补充，以免出现低血糖与酮血症并存的现象。具体做法：当血糖降到13.9mmol/L时，将输液瓶中剩余的液体配成2.5%～3.0%的葡萄糖液，由于加入外源性糖，故需再按每给3.0g糖加胰岛素1U的比例增加。 由于小儿对胰岛素较敏感，胰岛素使用不当可出现低血糖昏迷，故应每小时测血糖1次。②治疗酮症酸中毒要慎用碱性药物，掌握应用碱性药物的指征：pH<7.2，碳酸氢根离子<12mmol/L。③注意控制脑水肿。④DKA迄今仍然是儿童糖尿病急症死亡的主要原因。治疗中密切观察病情变化、血气分析和血、尿中糖和酮体的变化，随时采取相应措施，避免医源性损害。